(Ver também Visão geral dos distúrbios de imunodeficiência Visão geral das imunodeficiências Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais .)
A imunodeficiência pode ser
Primária Imunodeficiências primárias Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais : determinada geneticamente, que normalmente se manifesta durante a infância ou adolescência
Há muitas causas da imunodeficiência secundária, Causas das imunodeficiências secundárias 
mas a maioria das imunodeficiências resulta de um ou mais dos seguintes:
Doenças sistêmicas (p. ex., diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais , desnutrição Visão geral da desnutrição Desnutrição é uma forma de má nutrição. (Desnutrição também engloba a nutrição excessiva.) A desnutrição pode resultar de ingestão inadequada de nutrientes, má absorção, metabolismo prejudicado... leia mais , infecção pelo HIV Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais
)Tratamentos imunossupressores (p. ex., quimioterapia citotóxica, ablação da medula óssea antes de transplante, radioterapia)
Doenças graves prolongadas (particularmente em pacientes criticamente enfermos, idosos e/ou hospitalizados)
As imunodeficiências primárias são classificadas pelo componente principal do sistema imunitário que está deficiente, ausente ou defeituoso:
Manifestações das imunodeficiências
Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Todavia, as causas mais comuns das infecções recorrentes em crianças são as exposições repetidas às infecções em berçários ou escolas (neonatos e crianças normalmente podem ter mais de 10 infecções respiratórias por ano) e as causas mais comuns em crianças e adultos são o tempo insuficiente da antibioticoterapia, microrganismos resistentes e outras doenças que predisponham à infecção (p. ex., anomalias congênitas do coração Visão geral das anomalias cardiovasculares congênitas Cardiopatia congênita é a anomalia congênita mais comum e ocorre em quase 1% dos nascidos vivos ( 1). Entre as alterações congênitas, a cardiopatia congênita é a principal causa de mortalidade... leia mais 
, rinite alérgica Rinite alérgica A rinite alérgica consiste na presença de prurido sazonal ou perene, espirros, rinorreia, congestão nasal e, às vezes, conjuntivite, causados pela exposição a pólen ou outros alérgenos. O diagnóstico... leia mais , estenose uretral Estenose ureteral Frequentemente acontecem com anomalias renais, porém podem suceder de modo independente. As complicações são Obstrução, refluxo vesicoureteral, infecções do trato urinário e formação de cálculos... leia mais ou estenose ureteral Anomalias uretrais As anomalias congênitas da uretra, no menino, quase sempre envolvem anormalidades anatômicas do pênis e vice-versa. Nas meninas, elas podem existir sem outras anormalidades dos genitais externos... leia mais 
, síndrome dos cílios imóveis, asma Asma A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente... leia mais , fibrose cística Fibrose cística A fibrose cística é uma doença hereditária das glândulas exócrinas que afeta, primariamente, os sistemas gastrintestinal e respiratório. Ela leva a doença pulmonar crônica, insuficiência pancreática... leia mais 
e dermatite Definição de dermatite O significado da palavra "dermatite" é inflamação da pele. Mas na dermatologia clínica, utiliza-se dermatite para descrever uma variedade de diferentes doenças cutâneas que compartilham o mesmo... leia mais grave).
Deve-se suspeitar de imunodeficiência quando as infecções recorrentes forem:
Grave
Complicadas
Em múltiplas localizações
Refratários ao tratamento convencional, i.e., requerem múltiplos cursos de antibióticos orais ou algum tratamento com antibióticos IV para se resolver
Causadas por microrganismos não usuais
Presente em familiares
Inicialmente, as infecções decorrentes de imunodeficiências são basicamente infecções dos tratos respiratórios superior e inferior (p. ex., sinusite Sinusite É a inflamação dos seios paranasais decorrente de infecções virais, bacterianas ou fúngicas ou reações alérgicas. Os sintomas incluem obstrução e congestão nasal, rinorreia purulenta, dor ou... leia mais 
, bronquite Bronquite aguda A bronquite aguda é a inflamação da árvore traqueobrônquica, geralmente depois de uma Infecção das vias respiratórias superiores que ocorre em pacientes sem doenças pulmonares crônicas. A causa... leia mais , pneumonia Visão geral da pneumonia A pneumonia é a inflamação aguda dos pulmões causada por infecção. Em geral, o diagnóstico inicial baseia-se em radiografia de tórax e achados clínicos. Causas, sintomas, tratamento, medidas... leia mais ) e gastroenterite Visão geral de gastroenterite Gastroenterite é a inflamação do revestimento do estômago e dos intestinos grosso e delgado. Muitos casos são infecciosos, embora a gastroenterite possa ser secundária à ingestão de fármacos... leia mais , mas também podem ser infecções bacterianas graves (p. ex., meningite Meningite bacteriana aguda A meningite bacteriana aguda é infecção bacteriana rapidamente progressiva das meninges e do espaço subaracnoide. Os resultados normalmente incluem cefaleia, febre e rigidez na nuca. O diagnóstico... leia mais e sepse Sepse e choque séptico A sepse é uma síndrome clínica de disfunção de órgãos com risco de vida, causada por uma resposta desregulada a infecções. No choque séptico há uma redução crítica da perfusão tecidual; pode... leia mais ).
Também se deve suspeitar de imunodeficiência em lactentes ou crianças pequenas com diarreia crônica e má evolução ponderal Incapacidade de ganhar peso (IGP) em crianças A má evolução ponderal se refere a um peso consistentemente abaixo do 3º e 5º percentis para a idade e sexo, diminuição progressiva do peso para abaixo dos 3º ou 5º percentis ou diminuição de... leia mais , em especial quando a diarreia é provocada por vírus menos comuns (p. ex., adenovírus) ou fungos (p. ex., Cryptosporidium). Existem outros sinais, como lesões de pele (p. ex., eczema, verrugas, abscessos, piodermites e alopecia), candidíase oral e esofágica, úlceras na cavidade oral e periodontite.
As manifestações menos comuns incluem infecções graves por HSV Infecções por herpes-vírus simples (HSV) O herpes-vírus simples (herpes-vírus humanos tipos 1 e 2) geralmente provoca infecção recorrente que afeta a pele, a cavidade oral, os lábios, os olhos e os órgãos genitais. Infecções graves... leia mais 
e VZV Herpes-zóster Herpes-zóster é uma infecção que resulta da reativação do vírus da varicela zóster de seu estado latente em um gânglio da raiz dorsal posterior. Os sintomas geralmente começam com dor ao longo... leia mais 
, bem como problemas do sistema nervoso central (p. ex., encefalite Encefalite Encefalite é a inflamação do parênquima do cérebro, resultante de invasão viral direta ou ocorrendo como complicação imunológica pós-infecciosa causada por reação de hipersensibilidade a um... leia mais crônica, atraso no desenvolvimento e distúrbios convulsivos). O uso frequente de antibióticos pode mascarar muitos sinais e sintomas característicos. A imunodeficiência deve ser considerada particularmente em pacientes com infecções e doenças autoimunes (p. ex., anemia hemolítica Anemia hemolítica autoimune É causada por anticorpos que reagem com os eritrócitos em temperaturas ≥ 37° C (anemia hemolítica de anticorpos quentes) ou < 37° C (doença da aglutinina fria). A hemólise é extravascular... leia mais 
, plaquetopenia Visão geral das disfunções plaquetárias As plaquetas são fragmentos de células circulantes que funcionam no sistema de coagulação. A trombopoietina ajuda a controlar o número de plaquetas circulantes estimulando a medula óssea a produzir... leia mais 
).
Avaliação da imunodeficiência suspeita
A história clínica e o exame físico do paciente são úteis, mas devem ser complementados com testes de função imunitária. Testes pré-natais estão disponíveis para muitas doenças e são indicados quando houver história familiar de imunodeficiência e seja identificada mutação em membros da família.
História
Os médicos devem determinar se os pacientes têm fatores de risco de uma infecção ou história de sintomas e/ou fatores de risco de imunodeficiências secundárias. A história familiar é muito importante.
A idade de início das infecções recorrentes é importante:
O início antes dos 6 meses de idade sugere defeito nos linfócitos T, porque os anticorpos maternos geralmente permanecem protegendo o lactente nos primeiros 6 a 9 meses.
O início entre os 6 e 12 meses de idade sugere imunodeficiência combinada de células T e B ou apenas de células B, que fica evidente quando os anticorpos herdados da mãe estão desaparecendo (até aproximadamente os 6 meses de idade).
Início muito além dos 12 meses de vida normalmente sugere um defeito nos linfócitos B ou imunodeficiência secundária.
Em geral, quanto mais cedo é a ocorrência da doença em crianças, mais grave ela é. Algumas outras imunodeficiências primárias (p. ex., imunodeficiência variável comum Imunodeficiência comum variável (IDCV) A imunodeficiência comum variável (adquirida ou hipogamaglobulinemia iniciada na idade adulta) caracteriza-se por baixos níveis de Ig com células B fenotipicamente normais que se proliferam... leia mais [CVID]) podem não se manifestar antes da idade adulta.
Várias infecções sugerem a presença de algumas imunodeficiências (ver tabela Alguns achados na história do paciente que sugerem diferentes tipos de imunodeficiências Alguns achados na história do paciente que sugerem diferentes tipos de imunodeficiências ); contudo, nenhuma infecção é específica a qualquer tipo de imunodeficiência e muitas infecções comuns (p. ex., infecções bacterianas e virais) ocorrem em muitas delas.
Exame físico
Os pacientes com imunodeficiência podem ou não parecer cronicamente enfermo. Podem ser evidentes exantema maculares, vesículas, piodermite, eczema, petéquias, alopecia ou telangiectasia.
Os linfonodos cervicais e os tecidos das tonsilas são caracteristicamente pequenos ou até ausentes nos casos de agamaglobulinemia ligada ao X Agamaglobulinemia ligada ao X A agamaglobulinemia ligada ao X se caracteriza por ausência ou baixos níveis de imunoglobulinas e ausência de células B, causando infecções recorrentes por bactérias encapsuladas. (Ver também... leia mais , síndrome da hiper-IgM Síndrome de hiper-IgM A síndrome da hiper-IgM é uma deficiência de imunoglobulina (Ig) caracterizada por níveis séricos normais ou elevados de IgM e diminuição ou ausência das quantidades de outras Igs séricas, resultando... leia mais ligada ao X, imunodeficiência combinada grave Imunodeficiência combinada grave (IDCG) A imunodeficiência combinada grave caracteriza-se por nível baixo ou ausência de células T e níveis baixo, alto ou normal de células B e células NK. A maioria das crianças desenvolve infecções... leia mais (IDCG) e outras imunodeficiências de células T, apesar da história de infecções recorrentes. Em certas outras imunodeficiências (p. ex., doença granulomatosa crônica Doença granulomatosa crônica (DGC) A doença granulomatosa crônica se caracteriza por leucócitos que não conseguem produzir compostos ativos de oxigênio e por defeitos na função microbicida das células fagocíticas. As manifestações... leia mais ), os linfonodos da cabeça e do pescoço podem estar aumentados e apresentar supuração.
As membranas timpânicas põem estar lesionadas ou perfuradas. As narinas apresentando crostas, indicam secreção nasal purulenta.
A tosse crônica é comum, assim como estertores pulmonares crepitantes, especialmente em pacientes com imunodeficiência variável comum.
O fígado e o baço estão aumentados em pacientes com imunodeficiência variável comum ou com doença granulomatosa crônica. A massa muscular e os depósitos de gordura dos glúteos estão diminuídos.
Nas crianças, a pele perianal pode estar comprometida devido à diarreia crônica. O exame neurológico pode detectar atraso significativo no desenvolvimento ou ataxia. Demora na separação do cordão umbilical pode sugerir deficiência de adesão leucocitária Deficiência de adesão leucocitária A deficiência de adesão leucocitária resulta de defeito em uma molécula de adesão que causa distúrbio de granulócitos e linfócitos e infecções recorrentes de tecidos moles. (Ver também Visão... leia mais .
Outros achados clínicos característicos auxiliam no diagnóstico clínico (ver tabela Achados clínicos característicos em algumas imunodeficiências primárias Achados clínicos característicos em algumas imunodeficiências primárias ).
Exames iniciais
Se houver suspeita clínica de imunodeficiência secundária, os exames devem ter como objetivo o diagnóstico dessa doença (p. ex., diabetes Diagnóstico O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais , infecção por HIV Diagnóstico A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) resulta de 1 dos 2 retrovírus similares (HIV-1 e HIV-2) que destroem linfócitos CD4+ e prejudicam a imunidade mediada por células, aumentando... leia mais , fibrose cística Diagnóstico A fibrose cística é uma doença hereditária das glândulas exócrinas que afeta, primariamente, os sistemas gastrintestinal e respiratório. Ela leva a doença pulmonar crônica, insuficiência pancreática... leia mais , discinesia ciliar primária Diagnóstico A bronquiectasia consiste na dilatação e destruição de brônquios de grosso calibre causada pela infecção e inflamação crônicas. As causas comuns são: fibrose cística, defeitos imunes e infecções... leia mais 
).
São necessários testes laboratoriais para confirmar o diagnóstico da imunodeficiência (ver tabela Exames laboratoriais iniciais e adicionais para imunodeficiências Exames laboratoriais iniciais e adicionais para imunodeficiências )- Os exames iniciais de triagem devem incluir
Hemograma completo com diferencial manual
Medições quantitativas de imunoglobulina (Ig)
Títulos de anticorpos
Teste cutâneo de hipersensibilidade tardia
Se os resultados forem normais, a possibilidade de imunodeficiência (em especial a deficiência de Ig) pode ser excluída. Se os resultados apresentarem anormalidades, serão necessários testes adicionais em laboratórios especializados para identificar as deficiências específicas. No caso de doenças crônicas devidamente documentadas, testes iniciais e os específicos devem ser realizados de modo simultâneo. Se o médico suspeitar que a imunodeficiência ainda pode estar se desenvolvendo, os testes talvez precisem ser repetidos, com monitoramento ao longo do tempo, antes de um diagnóstico definitivo ser feito.
O hemograma completo pode detectar anormalidades em um ou mais tipos celulares (p. ex., leucograma, plaquetas) características de determinadas doenças, como nos seguintes:
A neutropenia (contagem total de neutrófilos < 1.200 células/mcL [1,2 x 109/L]) pode ser congênita ou cíclica, ou ser constatada em casos de anemia aplásica.
A linfopenia [linfócitos < 2000/mcL (2,0 X 109/L) ao nascimento, < 4500/mcL (4,5 x 109/L) na idade de 9 meses ou < 1.000/mcL (1,0 X 109/L) em crianças maiores ou em adultos] sugere um distúrbio de linfócitos T Imunodeficiências celulares Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais , pois 70% dos linfócitos circulantes são linfócitos T.
A leucocitose que persiste entre episódios de infecções pode estar relacionada com a deficiência de adesão dos leucócitos Deficiência de adesão leucocitária A deficiência de adesão leucocitária resulta de defeito em uma molécula de adesão que causa distúrbio de granulócitos e linfócitos e infecções recorrentes de tecidos moles. (Ver também Visão... leia mais .
A plaquetopenia em crianças do sexo masculino sugere síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Wiskott-Aldrich A síndrome de Wiskott-Aldrich resulta de um defeito combinado de células B e T e se caracteriza por infecção recorrente, eczema e trombocitopenia. (Ver também Visão geral das imunodeficiências... leia mais .
A anemia pode estar relacionada com a anemia da doença crônica Anemia decorrente de doença crônica A anemia por doença crônica é uma anemia multifatorial. O diagnóstico geralmente requer a presença de doença inflamatória crônica, como infecção, doença autoimune, doença renal ou câncer. Caracteriza-se... leia mais ou a anemia hemolítica autoimune Anemia hemolítica autoimune É causada por anticorpos que reagem com os eritrócitos em temperaturas ≥ 37° C (anemia hemolítica de anticorpos quentes) ou < 37° C (doença da aglutinina fria). A hemólise é extravascular... leia mais
, que pode ocorrer na imunodeficiência variável comum e em outras imunodeficiências.
Todavia, muitas alterações são manifestações transitórias de infecções, uso de fármacos, ou de outros fatores, de tal modo que essas anormalidades devem ser confirmadas e acompanhadas.
Deve-se realizar um esfregaço de sangue periférico para verificar a presença de corpos de Howell-Jolly (fragmentos residuais do núcleo nos eritrócitos) e outros eritrócitos incomuns, sugerindo asplenia primária ou comprometimento da função esplênica. Os granulócitos podem apresentar alterações morfológicas (p. ex., grânulos gigantes na síndrome de Chédiak-Higashi Síndrome de Chédiak-Higashi A síndrome de Chédiak-Higashi é uma síndrome autossômica recessiva rara caracterizada por lise deficiente de bactérias fagocitadas, resultando em infecções respiratórias recidivantes e outras... leia mais ).
Os níveis quantitativos séricos de Ig devem ser mensurados. Baixos níveis de IgG, IgM, ou IgA sugerem deficiência de anticorpos, mas os resultados devem ser comparados com os dos controles de mesma idade. Um nível de IgG < 200 mg/dL (< 2 g/L) geralmente indica deficiência significativa de anticorpos, embora esses níveis sejam comuns nas enteropatias com perda proteica e na síndrome nefrótica Visão geral da síndrome nefrótica Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em decorrência de doença glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. É mais comum em crianças e apresenta causas tanto... leia mais .
Pode-se avaliar a função de anticorpos IgM medindo os títulos de iso-hemaglutinina (anti-A, anti-B). Todos os pacientes, exceto crianças < 6 meses e pessoas com sangue tipo AB, têm anticorpos naturais em um título ≥ 1:8 (anti-A) ou ≥ 1:4 (anti-B). Os anticorpos contra os grupos sanguíneos A e B e contra alguns polissacarídeos bacterianos são seletivamente deficientes em certos distúrbios (p. ex., síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiência completa de IgG2).
Títulos de anticorpos IgG podem ser mensurados em pacientes imunizados, avaliando-se esses títulos de anticorpos antes e depois da administração dos antígenos da vacina (Haemophilus influenzae tipo B, tétano, difteria, pneumocócica conjugada ou não conjugada e antígenos meningocócicos); um aumento inferior a duas vezes o título de anticorpos em 2 ou 3 semanas pode representar deficiência de anticorpos independentemente dos níveis de Ig. Anticorpos naturais (p. ex., antiestreptolisina O, anticorpos heterófilos) também podem ser quantificados.
Com testes de pele a maioria dos adultos e crianças imunocompetentes reage a 0,1 mL do extrato de Candida albicans (1:100 para lactentes, 1:1.000 para crianças maiores e adultos) injetado por via intradérmica. A reatividade positiva, definida por um eritema e uma pápula com > 5 mm após 24, 48 e 72 h, exclui a possibilidade de um distúrbio de células T. A ausência de resposta não confirma a imunodeficiência em pacientes que não foram anteriormente expostos à Candida.
Uma radiografia de tórax pode ser útil em algumas crianças; a ausência de imagem do timo pode ser um sinal de deficiência de células T, principalmente se a imagem for obtida antes do aparecimento de infecção ou de outro estresse que possa impedir o crescimento do timo. Radiografias laterais da faringe podem mostrar a ausência da tonsila faríngea (adenoide).
Exames adicionais
Se os achados clínicos ou os testes iniciais sugerirem um distúrbio específico das células imunitárias ou das funções do sistema complemento, indicam-se outros testes.
Se o paciente apresentar infecções recorrentes e linfopenia, é indicada a fenotipagem linfocítica, usando citometria de fluxo e anticorpos monoclonais para as células T, B e NK, para verificar a possível deficiência de linfócitos.
E se há suspeita de deficiência na imunidade celular Imunodeficiências celulares Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais , pode-se fazer hemograma completo com diferencial para identificar lactentes com baixa contagem absoluta de linfócitos. Se os testes mostram que a contagem de linfócitos é baixa ou eles estão ausentes, realizam-se ensaio com citometria de fluxo seguido por estudos da estimulação mitogênica in vitro para avaliar a função e quantidade de linfócitos T. Se há suspeita de deficiência de antígeno do complexo principal de histocompatibilidade (MHC), indica-se a tipagem sorológica (não a molecular) do antígeno leucocitário humano (HLA).
Todos os estados norte-americanos agora examinam os recém-nascidos com círculos de excisão do receptor de linfócitos T (TREC) para avaliar a presença de linfócitos T disfuncionais ou ausentes. Círculos de DNA são normalmente criados à medida que os linfócitos T atravessam o timo e passam por rearranjo de seus genes receptores; a presença desses círculos na análise de TREC fornece uma medida da maturação dos linfócitos T. A ausência desses círculos no rastreamento usando a análise de TREC é uma característica da imunodeficiência combinada grave (IDCG).
E se houver suspeita de imunodeficiência humoral Imunodeficiências humorais Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais , os pacientes podem ser testados à procura de mutações específicas — por exemplo, nos genes que codificam para a tirosina-quinase de Bruton (BTK), CD40 e ligante de CD40 e modulador essencial do fator nuclear kappa-B (NEMO). Normalmente se faz um teste do suor durante a avaliação para descartar fibrose cística.
E se a imunidade celular e humoral combinada Imunodeficiências humoral e celular combinadas Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais está prejudicada e há suspeita de IDCG, pode-se testar nos pacientes certas mutações típicas [p. ex., no gene do receptor gama de interleucina (IL-2) (IL-2RG, ou IL-2Rγ)].
E se houver suspeita de defeitos das células fagocíticas Defeitos de fagócitos Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais , mede-se CD15 e CD18 por citometria de fluxo e testa-se a quimiotaxia de neutrófilos. Um teste de explosão oxidativa (respiratória) por citometria de fluxo (medida por dihidrororodamina 123 [DHR] ou nitroazul de tetrazólio [NBT]) pode detectar se há produção de radicais oxigênio durante a fagocitose; não se constatando essa produção, fica caracterizada a presença de doença granulomatosa crônica.
Se o tipo ou padrão das infecções sugerir uma deficiência de complemento Deficiências de complemento Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais , mede-se a diluição sérica para lisar 50% das eritrócitos cobertas por anticorpos. Esse teste (chamado CH50) detecta deficiências de componentes do sistema complemento nas vias clássicas de complemento, mas não indica qual componente está anormal. Um teste semelhante (AH50) pode ser feito para detectar deficiências do complemento na via alternativa.
Se os exames ou a triagem constatarem anormalidades com suspeita de deficiências linfocitárias ou em fagócitos, outros testes podem caracterizar de forma mais precisa os distúrbios específicos (ver tabela Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências Exames laboratoriais específicos e avançados para imunodeficiências* ).
As técnicas de sequenciamento de genes estão se tornando cada vez mais usadas para elucidar imunodeficiências com características incomuns. A identificação de defeitos monogenéticos no contexto da imunodeficiência primária tornou-se robusta, e as melhorias estão gradualmente mudando a maneira como se aborda o diagnóstico e o tratamento dessas doenças (1 Referência sobre avaliação Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Entretanto, as infecções recorrentes têm maior probabilidade de ter outras causas além da imunodeficiência... leia mais ).
Diagnóstico pré-natal e neonatal
Um número significativo de imunodeficiências primárias pode ser diagnosticado no período pré-natal, utilizando-se amostras de vilosidade coriônica Amostragem de vilo coriônico Todos os procedimentos usados para diagnosticar doenças genéticas, exceto ultrassonografia, são invasivos e envolvem risco leve ao feto. A gestação pode ser interrompida se a triagem detectar... leia mais , cultura de células amnióticas, ou amostras de sangue fetal Amostra de sangue umbilical percutâneo Todos os procedimentos usados para diagnosticar doenças genéticas, exceto ultrassonografia, são invasivos e envolvem risco leve ao feto. A gestação pode ser interrompida se a triagem detectar... leia mais , mas esses testes só devem ser realizados quando já se tiver constatado uma alteração em membros da família.
A agamaglobulinemia ligada ao X Agamaglobulinemia ligada ao X A agamaglobulinemia ligada ao X se caracteriza por ausência ou baixos níveis de imunoglobulinas e ausência de células B, causando infecções recorrentes por bactérias encapsuladas. (Ver também... leia mais , síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Wiskott-Aldrich A síndrome de Wiskott-Aldrich resulta de um defeito combinado de células B e T e se caracteriza por infecção recorrente, eczema e trombocitopenia. (Ver também Visão geral das imunodeficiências... leia mais , ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia resulta de um defeito no reparo de DNA que frequentemente resulta em deficiência humoral e celular; ela causa ataxia cerebelar progressiva, telangiectasias oculocutâneas... leia mais , síndrome linfoproliferativa ligada ao X Síndrome linfoproliferativa ligada ao X A síndrome linfoproliferativa ligada ao X decorre de um defeito das células T e NK e se caracteriza por uma resposta anormal à infecção por vírus Epstein-Barr, provocando insuficiência hepática... leia mais , todas as formas de imunodeficiência combinada grave Imunodeficiência combinada grave (IDCG) A imunodeficiência combinada grave caracteriza-se por nível baixo ou ausência de células T e níveis baixo, alto ou normal de células B e células NK. A maioria das crianças desenvolve infecções... leia mais (usando o teste de TREC, agora feito para rastreamento de todos os recém-nascidos nos EUA) e todas as formas da doença granulomatosa crônica podem ser detectadas.
A verificação do sexo da criança pode ser útil para a exclusão da possibilidade de distúrbios ligados ao X.
Referência sobre avaliação
1. Chinn IK, Orange JS: A 2020 update on the use of genetic testing for patients with primary immunodeficiency. Expert Rev Clin Immunol 16(9):897–909, 2020. doi: 10.1080/1744666X.2020.1814145
Prognóstico da suspeita de imunodeficiência
O prognóstico depende da imunodeficiência primária.
Muitos pacientes com deficiência de Ig ou complemento apresentam bom prognóstico com expectativa de vida próxima do normal, se a doença for diagnosticada precocemente, tratada de maneira adequada e não coexistir nenhuma doença crônica (p. ex., doença pulmonar, como bronquiectasia).
Outros pacientes imunodeficientes (p. ex., aqueles com defeito dos fagócitos ou imunodeficiências combinadas, como a síndrome de Wiskott-Aldrich ou ataxia-telangiectasia) têm um prognóstico mais delicado; muitos precisam de tratamento frequente e intensivo.
Vários pacientes com imunodeficiência (p. ex., aqueles com imunodeficiência combinada grave) morrerão na infância, se não houver reposição da imunidade por meio de transplante de células-tronco hematopoiéticas autólogas. Todas as formas de imunodeficiência combinada grave podem ser diagnosticadas se um teste para o ciclo de excisão do receptor de linfócitos T (TREC) é feito rotineiramente em neonatos. A suspeita de imunodeficiência combinada grave, uma verdadeira emergência pediátrica, deve ser grande, pois o pronto diagnóstico é essencial para a sobrevida. Se imunodeficiência combinada grave é diagnosticada antes de o paciente alcançar 3 meses de idade, o transplante de células-tronco de um parente compatível ou semicompatível (haploidêntico) pode salvar vidas em 95% das vezes.
Tratamento da imunodeficiência suspeita
Evitar vacinas com organismos vivos e exposição a infecções
Antibióticos e, algumas vezes, cirurgia
Reposição dos componentes imunitáros ausentes
O tratamento das imunodeficiências geralmente envolve a prevenção da infecção, manejo da infecção aguda e repor os componentes imunes faltantes, quando possível.
Prevenção da infecção
A infecção pode ser prevenida evitando-se a exposição ambiental e administrando-se vacinas de vírus vivos (p. ex., varicela, rotavírus, sarampo, caxumba, rubéola, herpes-zóster, febre amarela polio oral, vacinas intranasais contra influenza) ou BCG (bacille Calmette-Guérin). Vacinas antipneumocócica, antimeningocócica, contra difteria-tétano-coqueluche (DTPa), contra hepatite B, e contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) são as vacinas específicas de risco recomendadas, mas sua eficácia varia de acordo com o grau de imunodeficiência (1 Referências sobre o tratamento Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Entretanto, as infecções recorrentes têm maior probabilidade de ter outras causas além da imunodeficiência... leia mais ).
As vacinas baseadas no RNA mensageiro e em adenovírus para prevenção da covid parecem ser seguras em pacientes com imunodeficiência primária. Mas ainda não está claro a proporção em que essas vacinas aumentarão os títulos de anticorpos e por quanto tempo continuarão a ser protetoras. É provável que pacientes com deficiências humorais e de linfócitos B tenham uma resposta diminuída.
A profilaxia contra a reativação da hepatite B ou C em pacientes imunossuprimidos com evidências sorológicas de exposição pode feita com fármacos antivirais como a lamivudina ou o entecavir.
Os pacientes em risco de infecções graves (p. ex., aqueles com imunodeficiência combinada grave, doença granulomatosa crônica, síndrome de Wiskott-Aldrich ou asplenia) ou infecções específicas (p. ex., Pneumocystis jirovecii anteriormente P. carinii] em pacientes com distúrbios de célula T) podem receber profilaxia antibiótica (p. ex., sulfametoxazol-trimetoprima, 5 mg/kg por via oral duas vezes ao dia).
Para prevenir a doença do enxerto versus hospedeiro Doença do enxerto-versus-hospedeiro (DEVH) As complicações mais comuns da transfusão são Reações não hemolíticas febris Reações com calafrios As complicações mais graves, com taxas de mortalidade muito elevadas, são Reação hemolítica... leia mais após transfusão, os médicos devem utilizar produtos sanguíneos de doadores citomegalovírus-negativo; a produção deve ser filtrada para remover os glóbulos brancos e irradiar (15 a 30 Gy).
Controle da infecção aguda
Envolve o uso imediato de antibióticos que visem às causas da infecção, após tentativa de obtenção de culturas. Algumas vezes a cirurgia é necessária (p. ex., drenagem de abscesso).
Infecções virais que costumam ser autolimitadas podem causar doença grave persistente em pacientes imunocomprometidos. Antivirais (p. ex., oseltamivir, peramivir ou zanamivir, no caso de influenza; aciclovir para infecção por herpes simples e varicela zóster; ribavirina para as infecções pelos vírus sincicial respiratório ou parainfluenza 3) podem salvar a vida do paciente.
Reposição dos componentes imunitáros ausentes
Essa reposição ajuda a prevenir infecção. As terapias usadas em mais de uma imunodeficiência primária incluem:
IGIV é efetiva em muitos casos de deficiência de anticorpos. A dose habitual é de 400 mg/kg 1 vez por mês; o tratamento começa com baixas taxas de infusão. Alguns pacientes necessitam de doses mais elevadas ou mais frequentes. Uma dose de 800 mg/kg/mês de IGIV auxilia em alguns pacientes com deficiência de anticorpos, os quais não respondem bem às doses convencionais, em particular aqueles com distúrbio pulmonar crônico. Altas doses de IGIV têm por objetivo manter níveis mínimos de IgG [> 600 mg/dL (> 6 g/L)].
Imunoglobulina subcutânea (SCIG) pode ser administrada em vez de IgIV. SCIG pode ser aplicada em casa, geralmente pelos próprios pacientes. A dose habitual é 100 a 150 mg/kg, 1 vez/semana. Como a SCIG e IgIV diferem em termos de biodisponibilidade, pode ser necessário ajustar a dose de SCIG se os pacientes anteriormente tomavam IgIV. Com SCIG, as reações locais são um risco, mas SCIG parece ter menos efeitos adversos sistêmicos.
O transplante de células-tronco hematopoiéticas Transplante de células-tronco hematopoiéticas O TCTH é uma técnica de evolução rápida, que oferece potencial de cura para cânceres hematológicos ( leucemias, linfomas, mielomas) e outras doenças hematológicas (p. ex., imunodeficiência primária... leia mais utilizando a medula óssea, sangue do cordão umbilical ou sangue periférico em adultos é efetivo para células T letais e outras imunodeficiências. A quimioterapia pré-transplante é desnecessária em pacientes com ausência de células T (p. ex., naqueles com imunodeficiência combinada grave). Mas os pacientes que apresentam células T com funções preservadas ou até com deficiências parciais (p. ex., síndrome de Wiskott-Aldrich e imunodeficiência combinada com funções diminuídas, mas não ausentes, de células T) precisam da quimioterapia pré-transplante para garantir a aceitação do enxerto. Quando um irmão idêntico está descartado como doador, a medula óssea haploidêntica de um dos pais pode ser utilizada. Em tais casos, as células T maduras que causam a doença do enxerto versus hospedeiro devem ser rigorosamente retiradas da medula dos doadores antes da doação. O sangue do cordão umbilical de um irmão com compatibilidade de HLA pode ser utilizado como fonte de células-tronco hematopoiéticas. Em alguns casos, a medula óssea ou o sangue do cordão umbilical de um doador compatível sem relação de parentesco podem ser usados, mas é necessária a administração de imunossupressores para prevenir a doença do enxerto versus hospedeiro e sua utilização atrasa a restauração da imunidade. A sobrevida dos pacientes pós-transplante de células-tronco atualmente é ≥ 80% (2 Referências sobre o tratamento Em geral, as imunodeficiências se manifestam pelo aparecimento de infecções recorrentes. Entretanto, as infecções recorrentes têm maior probabilidade de ter outras causas além da imunodeficiência... leia mais ).
Tratamentos experimentais
Terapia gênica refere-se à introdução de um gene exógeno (transgene) em um ou mais tipos de células com a esperança de corrigir um gene ausente ou defeituoso conhecido por causar a doença.
A terapia gênica usando vetores gama-retrovirais foi usada para a deficiência de adenosina-desaminase (ADA; um tipo de imunodeficiência combinada grave) e resultou na inserção do vetor em oncogenes, com algumas curas; até o momento não houve casos de desenvolvimento de leucemia.
Em modelos de camundongos com doença granulomatosa crônica, a tecnologia CRISPR/Cas9 (repetições palindrômicas curtas interespaçadas regularmente intercaladas e proteína 9 associada ao CRISPR) foi utilizada para corrigir a mutação CYBB.
Em estudos pré-clínicos usando modelos humanos e de camundongos com células-tronco com deficiência de Artemis, utilizou-se um vetor lentiviral portando o DNAc humano Artemis DCLRE1C sob regulação transcricional de seu próprio promotor Artemis humano para corrigir a imunodeficiência combinada grave (3 Referências em relação à imunodeficiência primária Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais ).
Outras terapias gênicas estão sendo pesquisadas para o tratamento da IDCG ligada ao X, síndrome de hiper-IgM, doença granulomatosa crônica e agamaglobulinemia ligada ao X. A terapia gênica com linfócitos T (CAR-T Células T modificadas A terapia sistêmica contra o câncer inclui quimioterapia (isto é, quimioterapia convencional ou citotóxica), terapia hormonal, terapia alvo e imunoterapia (ver também Visão geral da terapia... leia mais ) também está sendo estudada para corrigir defeitos intrínsecos de células T na síndrome IPEX, síndrome de hiper IgM, doença linfoproliferativa ligada ao X, deficiência de Munc 13-4 e deficiência de perforina (4 Referências em relação à imunodeficiência primária Imunodeficiências estão associadas com ou predispõem os pacientes a várias complicações, como infecções, doenças autoimunes, linfomas e outros tipos de câncer. Imunodeficiências primárias são... leia mais ). A eficácia comparativa da terapia genética versus terapia de reposição e transplante de células-tronco hematopoiéticas para doenças específicas continua incerta.
Referências sobre o tratamento
1. Shearer WT, Fleisher TA, Sullivan K, et al: Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 133 (4): 961–966, 2014.
2. Marsh RA, Hebert KM, Keesler D, et al: Practice pattern changes and improvements in hematopoietic cell transplantation for primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 142(6): 2004–2007, 2018.
3. Punwani D, Kawahara M, Sanford U, et al: Lentivirus mediated correction of Artemis-deficient severe combined immunodeficiency. Hum Gene Ther 28: 112–124, 2017. doi: 10.1089/hum.2016.064
4. Ferreira LMR, Muller YD, Bluestone JA, et al: Next-generation regulatory T cell therapy. Nat Rev Drug Discov 18(10): 749–769, 2019. doi: 10.1038/s41573-019-0041-4
Pontos-chave
Considerar imunodeficiência primária se as infecções são incomumente frequentes ou graves, sobretudo se elas ocorrem em familiares, ou se os pacientes têm aftas, úlceras orais, periodontite ou determinadas lesões cutâneas.
Fazer exame físico completo, incluindo da pele, todas as mucosas, linfonodos, baço e reto.
Começar os testes com hemograma completo (com diferencial manual), níveis quantitativos de Ig, títulos de anticorpos e testes cutâneos para hipersensibilidade tardia.
Selecionar testes adicionais com base no tipo de defeito imunitáro sob suspeita (celular, humoral, células fagocíticas ou complemento).
Testar o feto (p. ex., usando sangue fetal, amostras da vilosidade coriônica ou células amnióticas cultivadas), se os familiares são conhecidos por terem um distúrbio de imunodeficiência.
Ensinar os pacientes a evitar infecções, administrar as vacinas indicadas, evitar vacinas com vírus vivos e prescrever antibióticos profiláticos para pacientes com certos distúrbios.
Considerar reposição contínua de imunoglobulinas para deficiências de anticorpos e transplante de células-tronco hematopoiéticas para imunodeficiências graves, particularmente imunodeficiências em linfócitos T.
Embora a terapia gênica ainda esteja em fase de investigação, avanços podem torná-la uma opção viável no futuro.
