Complicações da transfusão

Reação transfusional não hemolítica febril

Reações febris podem ocorrer sem hemólise. Os anticorpos direcionados contra o antígeno leucocitário humano (HLA) dos leucócitos no sangue de um doador de outra maneira compatível são uma possível causa. Essa causa é mais comum em pacientes que receberam múltiplas transfusões ou que são multíparas. As citocinas liberadas dos leucócitos durante o armazenamento, em particular em concentrados de plaquetas, são outra causa possível.

Clinicamente, as reações febris consistem em aumento da temperatura ≥ 1° C, calafrios e algumas vezes cefaleia e dor nas costas. Os sintomas simultâneos de reação alérgica são comuns. Como a febre e os calafrios também prenunciam a reação transfusional hemolítica grave, todas as reações febris devem ser investigadas, como também todas as reações transfusionais hemolíticas graves.

A maioria das reações febris é tratada, com sucesso, com paracetamol e, se necessário, difenidramina. Os pacientes também devem ser tratados (p. ex., com paracetamol) antes das transfusões futuras. Se o receptor teve mais de uma reação febril, filtros especiais de leucorredução são utilizados para transfusões futuras; a maioria dos hospitais utiliza componentes pré-armazenados leucorreduzidos do sangue (eritrócitos com depleção de leucócitos).

Reação transfusional hemolítica aguda (RTHA)

A reação transfusional hemolítica aguda é uma complicação pouco frequente e é a causa mais comum de morte relacionada à transfusão. RTHA geralmente resulta da reação dos anticorpos do plasma do receptor contra os eritrócitos do doador. A incompatibilidade de antígenos ABO é a causa mais comum de reação transfusional hemolítica aguda. Os anticorpos contra os antígenos de grupos sanguíneos não ABO também podem ocasionar RTHA. O erro habitual é a ausência de identificação (etiqueta) na amostra pré-transfusional do receptor no momento da coleta e a falha em cruzar a amostra do receptor em questão com o hemocomponente imediatamente antes da transfusão.

A hemólise é intravascular, provocando hemoglobinúria com graus variáveis de insuficiência lesão renal aguda e, possivelmente coagulação intravascular disseminada (CID). A gravidade da reação transfusional hemolítica aguda depende de:

• Grau de incompatibilidade

• Quantidade de sangue administrada

• Velocidade de administração

• Saúde dos rins, fígado e coração

A fase aguda normalmente ocorre na 1ª hora do início da transfusão, mas pode ocorrer mais tarde durante a transfusão ou imediatamente depois. O início é muitas vezes abrupto. O paciente pode se queixar de desconforto e ansiedade. Pode haver dispneia, febre, calafrios, rubor facial e dor intensa, em especial na área lombar. Pode haver evolução para choque, com pulso rápido e fraco; pele fria e pegajosa; baixa pressão arterial; e náuseas e vômitos. Icterícia pode se seguir após hemólise aguda.

Se ocorrer RTHA sob anestesia geral, os únicos sintomas podem ser hipotensão, sangramento incontrolável em locais de incisão e nas mucosas provocado por coagulação intravascular disseminada (CIVD) associada, ou urina escura que reflete hemoglobinúria.

Se há suspeita de RTHA, um dos primeiros passos é verificar novamente os rótulos de identificação na amostra e no paciente. O diagnóstico é confirmado por um teste direto da antiglobulina positivo, pela eluição do anticorpo ligado aos eritrócitos do doador para confirmação da causa, e pela dosagem de hemoglobina urinária, desidrogenase láctica sérica, bilirrubina e haptoglobina. A hemólise intravascular produz hemoglobina livre no plasma e na urina; os níveis de haptoglobina são muito baixos. Pode ocorrer hiperbilirrubinemia subsequente.

Após a fase aguda, o grau da lesão renal aguda determina o prognóstico. A diurese e a diminuição do nitrogênio ureico sanguíneo (NUS) geralmente indicam recuperação. A insuficiência renal permanente é incomum. A oligúria prolongada e o choque são sinais de prognóstico reservado.

Se houver suspeita de RTHA, a transfusão deve ser interrompida e o tratamento de suporte iniciado. A meta da terapia inicial é atingir e manter adequadamente a pressão arterial e o fluxo de sangue renal com soro fisiológico a 0,9% IV e furosemida. O soro fisiológico IV é administrado para manter a eliminação da urina em 100 mL/hora por 24 horas. A dose inicial de furosemida IV é de 40 a 80 mg (1 a 2 mg/kg em crianças), com doses futuras ajustadas para manter o fluxo urinário > 100 mL/hora no primeiro dia.

O tratamento medicamentoso da hipotensão deve ser feito com cautela. Os medicamentos pressóricos, que diminuem o fluxo sanguíneo renal (p. ex., adrenalina, noradrenalina, alta dose de dopamina), são contraindicados. Se um medicamento pressórico é necessário, geralmente utiliza-se dopamina IV na dose de 2 a 5 mcg/kg/min.

O nefrologista deve ser consultado o quanto antes, em particular se não houver resposta diurética dentro de 2 a 3 horas após o início da terapia, o que pode indicar necrose tubular aguda. A terapia adicional de líquido e diuréticos pode ser contraindicada e a diálise precoce pode ser útil.

Doença enxerto-hospedeiro (DEH)

A doença enxerto-hospedeiro associada à transfusão é normalmente causada pela transfusão de produtos contendo linfócitos imunocompetentes para um paciente imunocomprometido. Os linfócitos do doador atacam os tecidos do hospedeiro porque o seu sistema imunitário não consegue destruir os linfócitos do doador. A doença enxerto-hospedeiro pode ocorrer ocasionalmente em pacientes imunocompetentes se receberem sangue de um doador (geralmente um parente próximo) homozigoto para um haplótipo de antígeno leucocitário humano (HLA) para o qual são heterozigotos.

Sinais e sintoms incluem febre, exantema (erupções cutâneas que se disseminam centrifugamente, tornando-se eritroderma com bolhas), vômito, diarreia aquosa e sanguinolenta, linfadenopatia e pancitopenia decorrente de aplasia da medula óssea. Icterícia e níveis elevados de enzimas no fígado também são comuns. A doença enxerto-hospedeiro ocorre 4 a 30 dias após a transfusão, sendo diagnosticada com base na suspeita clínica e nas biópsias da pele e medula óssea. A DEH apresenta > 90% de mortalidade, pois não há tratamento específico disponível.

A prevenção da DEH é realizada com irradiação (para danificar o DNA dos linfócitos do doador) dos hemocomponentes celulares transfundidos (eritrócitos e plaquetas). Ela é feita:

• Quando o receptor for imunocomprometido (p. ex., paciente com síndrome de imunodeficiência congênita, neoplasias hematológicas, transplante de células-tronco hematopoiéticas; neonatos)

• Quando o sangue do doador é obtido de parente de primeiro grau (porque o doador é homozigoto e o receptor é heterozigoto para os antígenos HLA, o receptor não rejeita os linfócitos do doador, os quais, por sua vez, atacam as demais células do receptor portadoras do outro haplótipo HLA, incluindo a medula óssea, causando anemia aplásica grave e, frequentemente, morte)

• Quando componentes compatíveis com o HLA, excluindo células-tronco, são transfundidos (porque o receptor está imunocomprometido e não pode rejeitar os linfócitos do doador, os quais atacariam os antígenos HLA incompatíveis em todos os tecidos)

O tratamento com glicocorticoides e outros imunossupressores, incluindo aqueles utilizados em transplante de órgão sólido, não é uma indicação para irradiação do sangue.

Sobrecarga circulatória associada à transfusão (SCAT)

Embora seja subdiagnosticada e subnotificada, especialmente após transfusão de plasma, a SCAT tem sido reconhecida como a causa mais comum de mortes relacionadas à transfusão notificadas ao FDA (1). A alta carga osmótica dos hemocomponentes atrai líquido para o espaço intravascular ao longo de horas, o que pode causar SCAT em pacientes suscetíveis (p. ex., idosos e pacientes com insuficiência cardíaca ou renal). Os eritrócitos devem ser infundidos lentamente. O paciente deve ser observado e, se ocorrerem sinais de insuficiência cardíaca, a transfusão deve ser suspensa e o tratamento para insuficiência cardíaca deve ser iniciado.

O tratamento típico é com um diurético, como furosemida 20 a 40 mg IV. Ocasionalmente, nos pacientes que necessitam maior volume de infusão plasmática para reverter sobrecarga de varfarina, pode-se aplicar dose baixa de furosemida simultaneamente; no entanto, o CCP é a primeira escolha para esses pacientes. Pacientes com alto risco de SCAT (p. ex., aqueles com insuficiência cardíaca ou insuficiência renal grave) são tratados profilaticamente com um diurético.

Lesão pulmonar aguda relacionada a transfusão (LPART)

A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão é uma complicação pouco frequente. Essa complicação é a segunda causa mais comum de morte relacionada com transfusões. Pacientes com TRALI grave frequentemente desenvolvem hipoxemia que requer ventilação mecânica, mas muitos casos são leves. Os sintomas de TRALI leve a moderada assemelham-se aos da TACO, e o diagnóstico de TRALI provavelmente é negligenciado com frequência.

Anticorpos anti-HLA e/ou antigranulócitos no plasma do doador aglutinam e desgranulam os granulócitos do receptor no pulmão, causando LPART. Os sintomas respiratórios agudos se desenvolvem e a radiografia torácica tem padrão característico de edema pulmonar não cardiogênico.

A terapia de suporte geral tipicamente causa a recuperação sem sequelas que durem muito. Os diuréticos devem ser evitados. Os casos devem ser comunicados ao serviço de hemotransfusão do hospital em onde está sendo feita a transfusão ou ao banco de sangue.

Reações alérgicas

As reações alérgicas para componente desconhecido no sangue do doador são comuns, quase sempre em decorrência de alergênios no plasma do doador, ou, com menos frequência, anticorpos de um doador alérgico. Essas reações são normalmente leves e incluem urticária, edema, tontura ocasional e cefaleia durante ou imediatamente após a transfusão. A febre simultânea é comum. Com menos frequência, podem ocorrer dispneia, respiração ofegante e incontinência, indicando espasmo generalizado da musculatura lisa. Raramente ocorre anafilaxia, sobretudo nos receptores com deficiência de IgA.

Em paciente com história de alergias ou reação alérgica à transfusão, um anti-histamínico pode ser administrado profilaticamente logo antes ou no começo da transfusão (p. ex., 50 mg de difenidramina por via oral ou IV). NOTA: os medicamentos nunca devem ser misturados ao sangue.

Se uma reação alérgica ocorrer, interrompe-se a transfusão. Um anti-histamínico geralmente controla urticária e prurido leves e a transfusão pode ser retomada. No entanto, uma reação alérgica moderada (urticária generalizada ou broncospasmo leve) também requer hidrocortisona (100 a 200 mg IV) e reação anafilática grave requer tratamento adicional com 0,5 mL de solução de adrenalina 1:1.000 por via subcutânea e soro fisiológico a 0,9% IV juntamente com investigação pelo banco de sangue. Outra transfusão não deve ocorrer até que a investigação esteja completa.

Os pacientes com deficiência grave de IgA grave necessitam de transfusão de eritrócitos lavados, plaquetas lavadas ou plasma do doador deficiente em IgA.

Afinidade do oxigênio alterada

O sangue armazenado por > 7 dias apresenta 2,3-difosfoglicerato (DPG) do eritrócito diminuído, e o 2,3-DPG está ausente após > 10 dias. Essa ausência resulta na maior afinidade pelo oxigênio e na liberação mais lenta do oxigênio para os tecidos. Há poucas evidências de que a deficiência de 2,3-DPG seja clinicamente significativa, exceto nas exsanguinotransfusões em recém-nascidos, em pacientes com doença falciforme com dor torácica aguda ou acidente vascular cerebral e em alguns pacientes com insuficiência cardíaca grave. Após a transfusão de eritrócitos, o 2,3-DPG se regenera dentro de 12 a 24 horas.

Reação transfusional hemolítica tardia

Ocasionalmente, um paciente sensibilizado a um antígeno eritrocitário apresenta níveis de anticorpos muito baixos e testes pré-transfusão negativos. Após a transfusão com eritrócitos com esse antígeno, resposta primária ou anamnéstica pode ocorrer (normalmente em 1 a 4 semanas) e causar reação hemolítica tardia. A reação transfusional hemolítica tardia geralmente não é tão catastrófica quanto a reação transfusional hemolítica aguda. Os pacientes podem ser assintomáticos ou ter febre leve. Raramente ocorrem sintomas graves (p. ex., febre, calafrios, icterícia, urina escura, dor abdominal ou no flanco). Com frequência, ocorre somente destruição dos eritrócitos transfundidos (com o antígeno), resultando em queda do hematócrito e discreto aumento da lactato desidrogenase e da bilirrubina, com teste de antiglobulina direta positivo. Como a reação transfusional hemolítica tardia é quase sempre leve e autolimitada, muitas vezes não é identificada e o indício clínico pode ser queda inexplicável na hemoglobina para o nível pré-transfusão ocorrendo em 1 ou 2 semanas pós-transfusão. Reações tardias graves são tratadas de forma semelhante às reações agudas, com solução fisiológica IV e furosemida para sustentar a pressão arterial e manter o débito urinário.

Doenças infecciosas

Contaminação bacteriana de concentrados de eritrócitos ocorre raramente, talvez em razão de técnica asséptica inadequada durante a coleta ou bacteremia transitória do doador assintomático. O resfriamento dos eritrócitos costuma limitar o crescimento bacteriano, exceto por microrganismos criofílicos como Yersinia, que pode produzir níveis perigosos de endotoxina.

Todas as unidades de eritrócitos são inspecionadas para crescimento bacteriano antes da administração. O crescimento bacteriano é indicado por uma mudança de cor. Como os concentrados de plaquetas são armazenados à temperatura ambiente, têm potencial maior para crescimento bacteriano e produção de endotoxina se contaminadas. Para minimizar o crescimento, o armazenamento é geralmente limitado a 5 dias. Entretanto, quando as plaquetas são testadas quanto à presença de bactérias durante o armazenamento, elas podem ser conservadas por até 7 dias.

Raramente, a sífilis é transmitida em sangue ou plaquetas frescos. O armazenamento sanguíneo ≥ 96 horas em 4 a 10° C mata a espiroqueta. Embora regulamentos federais americanos exijam teste sorológico para sífilis no doador de sangue, doadores infectados são soronegativos no início da doença. Os receptores de unidades infectadas podem desenvolver exantemas secundárias características.

Hepatite pode ocorrer após a transfusão de qualquer produto sanguíneo. O risco tem sido reduzido pela inativação viral mediante tratamento com calor da albumina sérica e proteínas do plasma e pelo uso de fatores concentrados recombinantes. Testes para hepatite são necessários em todos os doadores de sangue (ver tabela Testes de transmissão de doenças infecciosas). O risco estimado de transmissão de hepatite B é de 1:1 milhão; de hepatite C < 1:2 milhões (2). Como provavelmente sua fase virêmica transitória e doença clínica concomitante impedem a doação de sangue, a hepatite A (hepatite infecciosa) não é uma causa significativa de hepatite associada à transfusão.

A infecção por HIV nos Estados Unidos é quase inteiramente pelo HIV-1, embora o HIV-2 também preocupe. O teste para anticorpos em ambas as doenças é exigido. Testes de ácido nucleico para antígeno HIV-1, assim como para antígeno p24 em HIV-1, também são necessários. Além disso, os doadores de sangue são questionados sobre comportamentos que possam colocá-los em alto risco de infecção por HIV. HIV-0 não tem sido identificado entre os doadores de sangue. O risco estimado de transmissão do HIV por transfusão é 1:1.500.000 a 2.000.000 (2).

Citomegalovírus (CMV) pode ser transmitido por leucócitos no sangue transfundido. Não é transmitido pelo plasma fresco congelado. Em razão de o CMV não causar doença em receptores imunocompetentes, a rotina do teste de anticorpo do sangue do doador não é exigida. Entretanto, o CMV pode causar doença grave ou fatal em pacientes imunocomprometidos, que devem receber hemoderivados negativos para o CMV por meio de testes de anticorpos ou sangue com depleção de leucócitos por filtração.

O vírus linfotrópico 1 da célula T humana (HTLV-1), que pode causar linfoma-leucemia da célula T em adultos e mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espástica tropical, promove soroconversão pós-transfusional em alguns receptores. Todos os doadores de sangue são testados para anticorpos contra HTLV-1 e -HTLV-2.

A doença de Creutzfeldt-Jakob nunca foi registrada como transmitida por transfusão, mas a prática atual impede doação de uma pessoa que tenha recebido hormônio de crescimento derivado de um ser humano ou transplante de dura-máter, ou com um membro da família com essa doença. A doença de Creutzfeldt-Jakob variante (DCJv, ou doença da vaca louca) foi transmitida por transfusão de sangue.

Malária é transmitida facilmente por meio de eritrócitos infectados. Muitos doadores não estão conscientes de que tiveram malária, que pode ser latente e transmissível por 10 a 15 anos. O armazenamento não torna o sangue seguro. Os doadores prospectivos devem ser questionados sobre malária ou se estiveram em região onde a malária é prevalente. Doadores com diagnóstico de malária ou que tenham vivido em países nos quais a malária é considerada endêmica ficam temporariamente inaptos por 3 anos; viajantes a países endêmicos ficam temporariamente inaptos por 3 meses.

Babesiose, doença de Chagas e vírus do Nilo ocidental raramente são transmitidos por transfusão (3). O teste para Babesia é realizado em doações em regiões onde a babesiose é endêmica (3). Testes para Trypanosoma cruzi (doença de Chagas) são feitos em todos os doadores de primeira vez (3). Testes para o vírus do Nilo Ocidental são feitos em todas as doações de sangue (3).

Em resposta ao declínio global na incidência do vírus Zika, a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos removeu a exigência de triagem rotineira do vírus Zika em doações de sangue (4).

Púrpura pós-transfusional

A púrpura pós-transfusional é uma complicação muito rara na qual a contagem de plaquetas cai rapidamente de 4 a 14 dias após a transfusão de concentrado de eritrócitos, causando trombocitopenia moderada a grave. Quase todas as pacientes são multíparas que normalmente receberam a hemotransfusão durante um procedimento cirúrgico. A etiologia exata não está esclarecida. No entanto, a hipótese mais aceita é a de que a paciente negativa para o antígeno plaquetário humano 1a (HPA1a) produz aloanticorpos por causa da exposição ao antígeno HPA1a do feto durante a gestação. Como os eritrócitos armazenados contêm micropartículas de plaquetas e como a maioria dos doadores (99%) é positiva para HPA1a, as micropartículas das plaquetas do sangue do doador podem deflagrar uma resposta de anticorpos nos pacientes previamente sensibilizados (resposta anamnéstica). Como essas micropartículas das plaquetas se ligam às plaquetas do receptor (e, portanto, revestem-nas com o antígeno HPA1a), os aloanticorpos destroem as plaquetas do receptor, causando trombocitopenia. O distúrbio desaparece espontaneamente à medida que as plaquetas revestidas de antígeno são destruídas.

Os pacientes apresentam púrpura juntamente com sangramento moderado a grave — geralmente no local da cirurgia. As transfusões de plaquetas e eritrócitos pioram o quadro.

O diagnóstico diferencial geralmente inclui trombocitopenia induzida por heparina (TIH), que frequentemente está associada a trombose, mas sem sangramento. O diagnóstico da púrpura pós-transfusional é feito pela identificação dos anticorpos contra o HPA1a no plasma do paciente e pela ausência do antígeno correspondente nas plaquetas do paciente.

O tratamento consiste em altas doses de imunoglobulinas IV (1 a 2 g/kg em dose única ou divididas em 2 doses) e evitar transfusão adicional de plaquetas ou eritrócitos. Pode-se considerar a troca plasmática nos casos graves e, para pacientes com sangramento grave, pode ser feita transfusão de plaquetas de doadores negativos para HPA1a, se disponível.

Complicações da transfusão maciça

A transfusão maciça é a transfusão de um volume de sangue maior ou igual a uma volemia de sangue em 24 horas (p. ex., 10 unidades em adulto de 70 kg). Quando um paciente recebe reposição volêmica convencional com concentrado de eritrócito (coloide) e cristaloides (soro fisiológico ou Ringer lactato) em um volume tão alto, os fatores de coagulação e as plaquetas no plasma são diluídos, causando coagulopatia (coagulopatia dilucional). Essa coagulopatia agrava a coagulopatia por consumo decorrente do próprio trauma grave (isto é, resultante da extensa ativação da cascata de coagulação) e leva a uma tríade letal de acidose, hipotermia e sangramento.

Foram elaborados protocolos de transfusão maciça nos quais as plaquetas e o plasma fresco congelado são administrados mais cedo na reanimação, antes de haver coagulopatia, em vez de tentar "recuperar o terreno perdido". Demonstrou-se que esses protocolos diminuem a taxa de mortalidade, embora as proporções ideais de eritrócitos, plasma e plaquetas ainda estejam sendo investigadas. Um estudo não mostrou diferença significativa na mortalidade entre administrar 1 unidade de plasma e 1 concentrado de plaquetas para cada 2 unidades de concentrado de eritrócitos (1:1:2) versus administrar 1 unidade de plasma e 1 concentrado de plaquetas para cada 1 unidade de concentrado de eritrócitos (1:1:1 [5]).

A hipotermia decorrente da transfusão rápida de grandes quantidades de sangue resfriado pode causar arritmias ou parada cardíaca. A hipotermia é evitada pelo uso de um dispositivo IV com troca de calor que aquece suavemente o sangue. Outros tipos de aquecimento do sangue (p. ex., micro-ondas) são contraindicados em razão de lesão potencial do eritrócito e hemólise.

Os efeitos tóxicos do citrato e do potássio geralmente não são preocupantes, mesmo na transfusão maciça; entretanto, os efeitos tóxicos de ambos podem ser potencializados em caso de hipotermia. Os pacientes com insuficiência hepática podem ter dificuldade para metabolizar o citrato. Pode ocorrer hipocalcemia, mas raramente é necessário tratar (com 10 mL de solução de gluconato de cálcio a 10% IV diluída em 100 mL de D5W, administrada durante 10 minutos). Os pacientes com insuficiência renal podem ter aumento dos níveis de potássio se forem transfundidos com sangue armazenado por > 1 semana (o acúmulo de potássio normalmente é insignificante no sangue armazenado por < 1 semana). A hemólise mecânica durante a transfusão pode aumentar os níveis de potássio. Pode ocorrer hipopotassemia cerca de 24 horas após a transfusão de eritrócitos senescentes (> 3 semanas), que absorvem potássio.

Referências

1. 1. U. S. Food and Drug Administration (FDA): Fatalities reported to FDA following blood collection and transfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2022. Silver Spring, MD, US Food and Drug Administration, 2022.

2. 2. Steele WR, Dodd RY, Notari EP, et al. HIV, HCV, and HBV incidence and residual risk in US blood donors before and after implementation of the 12-month deferral policy for men who have sex with men. Transfusion. 2021;61(3):839-850. doi:10.1111/trf.16250

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Blood Safety. Clinical Testing Guidance for Blood Safety, September 24, 2025.

4. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Zika Virus: Zika and Blood and Tissue Safety. Reviewed May 21, 2024.

5. 5. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(5):471-482. doi:10.1001/jama.2015.12