Aférese refere-se ao processo de separar os componentes celulares e solúveis do sangue utilizando uma máquina. A aférese costuma ser realizada no sangue total do doador, que é centrifugado para obter hemocomponentes individuais (p. ex., eritrócitos, plaquetas, plasma com base na gravidade específica) para uso em transfusões em diferentes pacientes. A aférese também é utilizada terapeuticamente no tratamento de vários distúrbios (1).
A aférese terapêutica compreende a troca plasmática e a citaférese.
Em geral, a aférese é tolerada por doadores saudáveis. Entretanto, existem muitos riscos menores e alguns maiores.
A inserção de grandes catéteres IV necessários para realizar a hemaférese, pode causar complicações (p. ex., sangramento, infecção, pneumotórax).
O anticoagulante citrato pode diminuir o cálcio ionizado sérico.
Reposição do plasma do paciente por uma solução coloidal (p. ex., albumina a 5%) ou plasma fresco congelado, que substitui a IgG e os fatores de coagulação.
A maioria das complicações pode ser tratada com maior atenção ao paciente e manipulação do procedimento, mas algumas reações graves e algumas mortes têm ocorrido.
Plasmaferese
Plasmaferese refere-se ao processo de separar o plasma do sangue, tipicamente por centrifugação ou filtração. A plasmaférese é frequentemente feita em doadores saudáveis para obter apenas plasma. Este é utilizado para transfusão em pacientes ou como uma fonte para preparações de derivados de plasma (p. ex., albumina, fator de coagulação) reunido de milhares de unidades doadas. Como os doadores normalmente dão apenas 1 unidade (cerca de 500 mL) de plasma e devem ter boa saúde, não há necessidade de substituir o plasma removido.
Também pode-se realizar a plasmaférese terapêutica para remover certas substâncias deletérias (p. ex., autoanticorpos, complexos imunológicos) que circulam no plasma. Como grandes volumes de plasma devem ser removidos, os pacientes são transfundidos com plasma de doadores saudáveis; assim, esse processo é denominado troca plasmática.
Troca plasmática
A troca plasmática terapêutica remove os componentes do plasma do sangue. Um separador de célula sanguínea extrai o plasma do paciente e retorna eritrócitos e plaquetas ao plasma ou a um líquido que substitui o plasma; para esse propósito, albumina a 5% é preferida ao plasma fresco congelado (exceto para pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica) porque causa poucas reações e não transmite infecções. A troca plasmática terapêutica lembra a diálise, mas, também, pode remover substâncias tóxicas que se liguem à proteína. Uma troca de 1 volume elimina cerca de 65% desses componentes.
Para ser benéfica, a troca plasmática deve ser utilizada para doenças em que o plasma contenha uma substância patogênica conhecida, e deve remover essa substância mais rapidamente do que o corpo a produz. Por exemplo, nos distúrbios autoimunes rapidamente progressivos, a troca plasmática pode ser utilizada para remover os componentes perigosos do plasma (p. ex., crioglobulinas, anticorpos contra membrana basal antiglomerular), enquanto os fármacos imunossupressores ou citotóxicos suprimem suas produções futuras.
As indicações são inúmeras e complexas. Os médicos normalmente seguem as diretrizes da American Society for Apheresis (1). Frequência da troca plasmática, volume a ser removido, líquido de substituição e outras variáveis são individualizados.
Na aférese de lipoproteína de baixa densidade (LDL), as lipoproteínas contendo apolipoproteína B podem ser removidas seletivamente do plasma por adsorção em coluna, resultando em reduções agudas dos níveis de colesterol LDL. Em geral, é reservada para pacientes com hipercolesterolemia familiar que não respondem ao tratamento farmacológico e ao controle alimentar.
Na fotoforese extracorpórea, o sangue do paciente circula por um dispositivo de aférese que coleta seletivamente células mononucleares do sangue periférico (linfócitos/monócitos). Essas células são misturadas com um agente fotoativável (mais comumente o 8-metoxipsoraleno) e depois expostas ex vivo à luz ultravioleta (UV) A, que ativa o psoraleno para formar ligações cruzadas de DNA e induz os leucócitos tratados à morte celular programada (apoptose). O produto celular tratado é então reinfundido no paciente, onde atua menos como um "exterminador de células" e mais como uma terapia autóloga de "reeducação" imunológica baseada em apoptose.
Em termos do mecanismo de ação, a fotoforese extracorpórea é melhor compreendida como imunomodulação em vez de imunossupressão generalizada. Uma fração relativamente pequena dos linfócitos circulantes é tratada por sessão, mas o efeito subsequente pode ser amplificado quando as células apresentadoras de antígenos processam as células apoptóticas reinfundidas, promovendo um fenótipo tolerogênico nas células dendríticas, modulando a sinalização de citocinas e expandindo/normalizando as redes de células T reguladoras (Treg), características particularmente relevantes em doenças mediadas por células T, como a doença enxerto-hospedeiro (DEH).
A fotoforese extracorpórea é amplamente utilizada como opção de segunda linha poupadora de corticoides no tratamento da DEH crônica, especialmente quando a doença é refratária a corticoides ou dependente de corticoides, com as melhores e mais consistentes respostas relatadas no acometimento cutâneo e mucoso. Outras indicações incluem rejeição de transplante cardíaco e pulmonar e linfoma crônico de células T.
Na imunoadsorção, um anticorpo ou antígeno é removido do plasma por meio de uma combinação com um antígeno ou anticorpo escolhido para se ligar ao anticorpo ou antígeno desejado ao longo de uma coluna.
As complicações da troca plasmática incluem febre, calafrios, hipotensão, hipocalcemia decorrente da toxicidade pelo citrato, reações alérgicas se o plasma do doador for infundido, infecção e complicações relacionadas ao catéter. são semelhantes aos da citaférese terapêutica.
Citaférese
Na citaférese, os componentes celulares do sangue (p. ex., eritrócitos, leucócitos, plaquetas) são seletivamente separados por centrifugação com base em sua densidade específica. A citaférese costuma ser feita com sangue doado, de modo que cada componente possa ser dado a um receptor diferente. Também pode-se fazer a citaférese terapeuticamente para remover componentes celulares em excesso ou defeituosos.
Citaférese terapêutica
A citaférese terapêutica remove os componentes celulares do sangue, retornando-os ao plasma.
É utilizada com mais frequência para remover os eritrócitos defeituosos e substituir por normais nos pacientes com doença falciforme com os seguintes quadros clínicos:
Síndrome torácica aguda
Acidente vascular cerebral
Complicações na gravidez
Crises falciformes frequentes e graves
A troca de eritrócitos alcança níveis de hemoglobina S < 30% sem o risco de aumentar a viscosidade que pode decorrer da elevação do hematócrito pela transfusão simples.
A citaférese terapêutica também pode ser utilizada para reduzir a hiperleucocitose (citorredução).
A remoção terapêutica de leucócitos (leucaférese) pode remover quilogramas de camada leucocitária com poucos procedimentos e isso alivia, muitas vezes, a leucoestase. É ocasionalmente realizada na leucemia mieloide aguda ou na fase acelerada ou de crise blástica da leucemia mieloide crônica quando há risco de síndrome de leucostasia afetando o cérebro, pulmões ou, raramente, o coração. Contudo, não se demonstrou que a leucaférese melhore a sobrevida global em pacientes com leucemias agudas (1).
Outros usos comuns da citaférese incluem (1):
Coleta de células-tronco hematopoiéticas do sangue periférico para reconstituição autóloga ou alogênica de medula óssea (uma alternativa ao transplante de medula óssea)
Coleta de linfócitos para uso em terapia oncológica com modulação imunológica, como a terapia com células T com receptor de antígeno quimérico (CAR-T)
As complicações são semelhantes às da troca plasmática; contudo, como o próprio plasma do paciente é devolvido, evitam-se complicações relacionadas ao líquido de reposição (plasma ou albumina).
Referência
1. Connelly-Smith L, Alquist CR, Aqui NA, et al. Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Ninth Special Issue. J Clin Apher. 2023;38(2):77-278. doi:10.1002/jca.22043
