Na leucemia mieloide aguda (LMA), a transformação maligna e a proliferação não controlada de uma célula progenitora mieloide de longa vida anormalmente diferenciada resultam em números circulantes altos das células sanguíneas imaturas e substituição da medula óssea por células malignas. Os sintomas incluem fadiga, palidez, hematomas fáceis e sangramento, febre e infecção; os sintomas de infiltração leucêmica extramedular estão presentes em apenas aproximadamente 5% dos pacientes (frequentemente com manifestações cutâneas). O diagnóstico é obtido por exame do esfregaço do sangue periférico e da medula óssea. O tratamento é feito com quimioterapia de indução para obter remissão e quimioterapia pós-remissão (com ou sem transplante de células-tronco) para evitar recidiva.
(Ver também Visão geral da leucemia.)
Nos Estados Unidos, em 2025, houve aproximadamente 22.010 novos casos de leucemia mieloide aguda (LMA) e aproximadamente 11.090 mortes, quase todas em adultos (1). A LMA é um pouco mais comum entre homens do que em mulheres, mas o risco médio durante a vida em ambos os sexos é de cerca de 0,5% (1 em cada 200 americanos).
A LMA representa aproximadamente 15% das leucemias infantis e frequentemente se desenvolve no primeiro ano de vida (2). Mas a incidência da LMA aumenta com a idade; é a leucemia aguda mais comum em adultos, com média de idade de início aos 68 anos. A LMA também pode ocorrer como um câncer secundário após radioterapia ou quimioterapia para um tipo diferente de câncer. A LMA secundária é difícil de tratar somente com quimioterapia.
Referências gerais
1. American Cancer Society. Key Statistics for Acute Myeloid Leukemia (AML). Accessed February 6, 2026.
2. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al. Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64(2):83-103. doi: 10.3322/caac.21219. doi:10.3322/caac.21219
Fisiopatologia da leucemia mieloide aguda
Semelhante à leucemia linfoblástica aguda, a causa da leucemia mieloide aguda é uma série de aberrações genéticas adquiridas. A malignização costuma ocorrer nas células-tronco pluripotentes, embora, de vez em quando, ocorra na célula-tronco diferenciada com capacidade mais limitada de autorrenovação. Proliferação anormal, expansão clonal, diferenciação aberrante e diminuição da apoptose (morte celular programada) levam à substituição dos elementos sanguíneos normais por células malignas.
Classificação da leucemia mieloide aguda (LMA)
A Classificação de Consenso Internacional (ICC) classificou os subtipos de LMA (1); assim como a classificação da OMS (2), ela se baseia principalmente nas alterações genéticas ou cromossômicas das células de LMA:
Leucemia promielocítica aguda (LPA) com t(15;17)(q24.1;q21.2)/PML::RARA (≥ 10%; nos critérios da OMS, não é exigida uma porcentagem mínima de blastos ou promielócitos)
LPA com outros rearranjos de RARA (≥ 10%)
LMA com t(8;21)(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 (≥ 10%; nos critérios da OMS, não é exigida uma porcentagem mínima de blastos)
LMA com inv(16)(p13.1q22) ou t(16;16)(p13.1;q22)/CBFB::MYH11 (≥ 10%; nos critérios da OMS, não é exigida uma porcentagem mínima de blastos)
LMA com t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3-::KMT2A (≥ 10%)
LMA com outros rearranjos de KMT2A (≥ 10%)
LMA com t(6;9)(p22.3;q34.1)/DEK::NUP214 (≥ 10%)
LMA com inv(3)(q21.3q26.2) ou t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2; MECOM(EVI1) (≥ 10%)
LMA com outros rearranjos de MECOM (≥ 10%)
LMA com t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 (≥ 20%)
LMA com NPM1 mutado (≥ 10%)
LMA com mutações in-frame no domínio bZIP de CEBPA (≥ 10%)
LMA com TP53 mutado (10 a 19% [SMD/LMA] e ≥ 20% [LMA])
LMA com mutações genéticas relacionadas à mielodisplasia (definidas por mutações em ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 ou ZRSR2) (10% a 19% [SMD/LMA] e ≥ 20% [LMA])
LMA com anormalidades citogenéticas associadas à mielodisplasia (definidas pela detecção de cariótipo complexo [≥ 3 anormalidades cromossômicas clonais não relacionadas entre si, na ausência de outras anormalidades genéticas recorrentes definidoras de classe]), (del(5q)/t(5q)/add(5q), -7/del(7q), +8, del(12p)/t(12p)/add(12p), i(17q), −17/add(17p), ou pelas anormalidades clonais del(17p), del(20q) e/ou idic(X)(q13)) (10 a 19% [SMD/LMA] e ≥ 20% [LMA])
LMA sem outra especificação (SOE) (10 a 19% [SMD/LMA] e ≥ 20% [LMA])
Sarcoma mieloide
Utilizam-se os critérios morfológicos do antigo sistema de classificação franco-americano-britânico (FAB) para subtipos que não são especificados de outra forma (NEOF).
Leucemia promielocítica aguda (LPA) é um subtipo da leucemia mieloide aguda com anomalias genéticas recorrentes. Leucemia promielocítica aguda (LPA) é um subtipo particularmente importante, representando 10 a 15% de todos os casos de LMA, atingindo um grupo etário mais jovem (média de 31 anos) e principalmente hispânicos. Os pacientes geralmente apresentam doença de coagulação [p. ex., coagulação intravascular disseminada (CID)].
Neoplasia mieloide relacionada à terapia (NM-t) é um subtipo da SMD/LMA causado por tratamento prévio com certos antineoplásicos (p. ex., agentes alquilantes, hidroxiureia e inibidores da topoisomerase II). A maioria das NMs-t ocorre 1 a 10 anos após a terapia inicial, com latência mais prolongada para agentes alquilantes (latência média de 5 a 7 anos) e hidroxiureia (10 a 20 anos) do que para inibidores da topoisomerase II (latência média de 6 meses a 3 anos). Os agentes alquilantes causam deleções cromossômicas e translocações desequilibradas. A hidroxureia causa del(17p), mutações de TP53 e cariótipos complexos, incluindo del(5q, 7q e 7), além de inibir TP53. Os inibidores da topoisomerase II levam a translocações cromossômicas equilibradas, particularmente rearranjos KMT2A.
Caracteriza-se o sarcoma mieloide por infiltração mieloblástica extramedular da pele (leucemia cutânea), gengiva e outras superfícies das mucosas.
Referências sobre classificação
1. Weinberg OK, Porwit A, Orazi A, et al. The International Consensus Classification of acute myeloid leukemia. Virchows Arch. 2023;482(1):27-37. doi: 10.1007/s00428-022-03430-4
2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-2390. doi:10.1182/blood-2016-01-643569
Sinais e sintomas da leucemia mieloide aguda
Os sintomas da leucemia mieloide aguda podem se manifestar apenas por alguns dias ou semanas antes do diagnóstico. Os sintomas iniciais mais comuns são decorrentes da hematopoiese alterada, resultando em:
Anemia
Trombocitopenia
Granulocitopenia
A anemia pode se manifestar com fadiga, fraqueza, palidez, mal-estar, dispneia ao esforço, taquicardia e dor no peito por esforço.
A trombocitopenia pode causar sangramento de mucosas, hematomas que ocorrem com facilidade, petéquias/púrpura, epistaxe, gengivas com sangramento e sangramento menstrual intenso. Hematúria e sangramento gastrointestinal não são comuns. Os pacientes podem apresentar hemorragia espontânea, incluindo hematomas intracranianos ou intra-abdominais.
Granulocitopenia (neutropenia) pode levar a alto risco de infecções, incluindo aquelas de etiologia bacteriana, fúngica e viral. Os pacientes podem apresentar febre e infecção grave e/ou recorrente. Em geral, a causa da febre não é encontrada, embora a granulocitopenia possa ocasionar infecção bacteriana rapidamente progressiva e potencialmente fatal.
A leucemia cutânea manifestando-se como pápulas eritematosas, algumas com superfícies erodidas, em um paciente com leucemia mieloide aguda.
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A leucemia cutânea é causada pela infiltração de células leucêmicas na pele e pode ter várias aparências, incluindo pápulas ou nódulos e placas, e pode ser eritematosa, marrom, hemorrágica ou violácea/azul acinzentada.
Esta foto mostra lesões eritematosas papulonodulares disseminadas em um paciente com leucemia mieloide aguda.
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A infiltração de células leucêmicas em outros sistemas deórgãos tende a ser menos comum na LMA do que na LLA; no entanto:
A infiltração pode aumentar o tamanho do fígado, baço e linfonodos.
A infiltração periosteal e da medula óssea pode causar dores ósseas e nas articulações.
A infiltração meníngea pode resultar em paralisia de nervos cranianos, cefaleia, sintomas visuais ou auditivos, estado mental alterado e ataque isquêmico transitório/acidente vascular cerebral.
Diagnóstico da leucemia mieloide aguda
Hemograma completo e esfregaço sanguíneo periférico
Exame da medula óssea (aspiração e biópsia por agulha)
Estudos histoquímicos, citogenética, imunofenótipagem e estudos de biologia molecular
By permission of the publisher. From Chang K, Forman S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Hemograma e esfregaço periférico são os primeiros exames efetuados; pancitopenia e blastos periféricos sugerem leucemia aguda. Blastócitos no esfregaço periférico podem chegar a 90% da contagem de leucócitos. Bastonetes de Auer podem ser observados nos mieloblastos.
Anemia aplásica, infecções virais (p. ex., mononucleose infecciosa), deficiência de vitamina B12 e deficiência de folato devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da pancitopenia grave. Reações leucemoides [leucocitose granulocítica acentuada (isto é, leucócitos > 50.000 células/mcL < 50 × 109/L) produzida pela medula óssea normal] a doenças infecciosas nunca se manifestam com contagem altas de blastos.
Realiza-se rotineiramente exame da medula óssea (aspiração e biópsia por agulha). Em geral, os blastócitos na medula óssea estão entre 25 e 95% em pacientes com LMA.
Os estudos histoquímicos, citogenéticos, de imunofenotipagem e de biologia molecular ajudam a distinguir os blastos de leucemia linfoblástica aguda daqueles da leucemia mieloide aguda ou outros processos da doença. Exames histoquímicos incluem coloração para mieloperoxidase, que é positiva em células de origem mieloide. A cristalização dos grânulos ricos em mieloperoxidase leva à formação de bastonetes de Auer (inclusões azuropílicas lineares no citoplasma dos blastócitos), que são patognômicos para a leucemia mieloide aguda. A detecção de marcadores imunofenotípicos específicos (p. ex., CD13, CD33, CD34, CD117) é essencial na classificação das leucemias agudas.
Para LMA com anormalidades genéticas recorrentes, bem como anormalidades citogenéticas relacionadas à SMD, ver Classificação da LMA.
Os resultados de um hemograma completo com diferencial e da aspiração e biópsia da medula óssea podem ser utilizados no seguinte algoritmo de várias etapas para estabelecer um diagnóstico genético de leucemia mieloide aguda (LMA) (ver Classificação da LMA). Aplica-se a pacientes com ≥ 10% de blastos mieloides ou equivalentes de blastos na medula óssea ou no sangue periférico, submetidos a testes citogenéticos.
Etapa 1: estão presentes anormalidades genéticas recorrentes definidoras de LMA? Sim → Diagnóstico: LMA com anormalidade genética recorrente; Não → Prossiga para o Etapa 2
Etapa 2: TP53 está mutado com frequência alélica variante (VAF) ≥ 10%? Sim → se blastos ≥ 20% → LMA com mutação de TP53 ou se blastos de 10 a 19% → SMD/LMA com mutação de TP53; Não → prossiga para a Etapa 3
Etapa 3: há mutações em genes relacionados à SMD com base na classificação da LMA? Sim → se blastos ≥ 20% → LMA com mutação gênica relacionada à mielodisplasia; se blastos de 10 a 19% → SMD/LMA com mutação gênica relacionada à mielodisplasia; Não → prossiga para a Etapa 4
Etapa 4: há anormalidades citogenéticas relacionadas à mielodisplasia com base na classificação da LMA? Sim → Se blastos ≥ 20% → LMA com anormalidade citogenética relacionada à mielodisplasia ou se blastos de 10 a 19% → SMD/LMA com anormalidade citogenética relacionada à mielodisplasia; Não → prossiga para a Etapa 5
Etapa 5: se nenhuma dessas condições se aplicar: se blastos ≥ 20% → LMA, sem outra especificação (LMA-SOE) ou se blastos de 10 a 19% → SMD/LMA, sem outra especificação (SMD/LMA-SOE)
Algoritmo para diagnóstico de leucemia mieloide aguda (LMA)
SMD = síndromes mielodisplásicas; FAV = frequência alélica variante. |
Complicações da LMA podem estar presentes mesmo antes do tratamento e exigir testes diagnósticos adicionais:
Testes de coagulação em pacientes com sangramento e culturas naqueles com sinais de infecção
Testes bioquímicos séricos para identificar possíveis anormalidades, incluindo níveis elevados de transaminases hepáticas e creatinina ou baixos níveis de glicose sugestivos de pseudo-hipoglicemia
TC da cabeça em pacientes com sinais e sintomas do sistema nervoso central
Ecocardiografia ou cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas (MUGA, na sigla em inglês) para avaliar a função cardíaca basal antes da administração de antraciclinas, que são cardiotóxicas
Tratamento da leucemia mieloide aguda
Para pacientes clinicamente compatíveis: quimioterapia (indução e consolidação) com ou sem transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas
Para pacientes clinicamente frágeis: terapias menos intensivas
Para todos: cuidados de suporte
O tratamento da leucemia mieloide aguda depende da condição clínica geral do paciente. Pacientes clinicamente compatíveis tendem a ser mais jovens e apresentam anomalias citogenéticas de menor risco, melhor status funcional e menos comorbidades do que pacientes clinicamente frágeis.
Como o tratamento da leucemia mieloide aguda é complexo e está evoluindo, é melhor fazê-lo no centro mais especializado disponível, particularmente durante as fases críticas (p. ex., indução da remissão); para a maioria dos pacientes, ensaios clínicos são a primeira escolha quando disponíveis.
Pacientes clinicamente compatíveis com leucemia mieloide aguda
Em pacientes clinicamente aptos, o tratamento inicial é quimioterapia de indução para tentar alcançar a remissão completa (1). Os pacientes em remissão são submetidos à terapia de consolidação que pode incluir transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas.
Define-se remissão completa como < 5% de blastócitos na medula óssea, contagem absoluta de neutrófilos > 1000/mcL (> 1 × 109/L), contagem de plaquetas > 100.000/mcL (> 100 × 109/L), e não necessidade de transfusão de sangue.
O regime básico de indução (conhecido como 7+3) inclui citarabina por infusão intravenosa contínua ou altas doses por 7 dias, e daunorrubicina ou idarrubicina administrada IV por 3 dias durante esse período de tempo. O tratamento geralmente resulta em mielossupressão significativa, com infecção ou sangramento. Há um período de latência significativo antes da recuperação da medula. Durante esse período de tempo, o tratamento preventivo meticuloso e cuidados de suporte são cruciais.
As taxas de remissão completa com o esquema 7+3 são de aproximadamente 70 a 85% (perfil genético favorável), 60 a 75% (perfil genético intermediário) e 25 a 40% (perfil genético adverso) (1) (ver ). As taxas de remissão completa também dependem de fatores de risco específicos do paciente e de outros fatores da doença (p. ex., LMA secundária versus de novo). Contudo, a maioria dos pacientes que alcançam uma remissão completa com 7+3 (ou outro regime de indução convencional) acaba por recidivar.
Em geral, recomenda-se reindução para pacientes com leucemia residual no dia 14, embora não existam evidências de alta qualidade de que isso melhore o desfecho. Define-se leucemia residual de maneira variável como blastos na medula óssea > 10% com celularidade da medula óssea > 20%. Os vários regimes de reindução recomendados incluem diferentes dosagens de citarabina. Alguns incluem antraciclinas com ou sem um terceiro agente.
Pode-se utilizar vários fármacos com ou em vez da quimioterapia 7+3 tradicional. O acréscimo de midostaurina, um inibidor da quinase, ao esquema 7+3 parece prolongar a sobrevida em certos pacientes (p. ex., adultos com menos de 60 anos com LMA recém-diagnosticada com mutação em FLT3) (2).
O quizartinibe (um inibidor oral de tirosina quinase) pode ser utilizado em combinação com a quimioterapia de indução padrão com citarabina e antraciclina, seguida de consolidação com citarabina, e continuado como monoterapia de manutenção para pacientes adultos com LMA recém-diagnosticada que apresentam mutações de duplicação interna em tandem do FLT3. Alternativamente, a adição de quizartinibe ao esquema 7+3 resultou na duplicação da sobrevida (32 meses) (3) em comparação com aproximadamente 15 meses no grupo tratado apenas com quimioterapia.
O gentuzumabe ozogamicina (um conjugado de fármaco-anticorpo direcionado ao CD33) pode ser combinado com quimioterapia em pacientes com leucemia mieloide aguda positiva para CD33 recém-diagnosticada. Às vezes, também utiliza-se gemtuzumabe ozogamicina como monoterapia para indução e consolidação.
Uma fase de consolidação segue a remissão em muitos regimes. Pode-se fazer isso com os mesmos fármacos utilizados para indução ou outros fármacos. Regimes de altas doses de citarabina podem prolongar a duração da remissão, em particular quando administrados para consolidação em pacientes com < 60 anos de idade. Para pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) não promielocítica aguda (APL) com citogenética favorável na primeira remissão completa, considera-se a consolidação com citarabina em altas doses a terapia padrão pós-indução.
A terapia de manutenção com uma formulação oral de azacitidina tem sido associada com sobrevida geral significativamente mais longa e sobrevida livre de recidiva do que o placebo entre pacientes > 55 anos que estavam em primeira remissão após quimioterapia intensiva e não eram candidatos a transplante de células-tronco hematopoiéticas (4). O quizartinibe é utilizado como terapia de manutenção em pacientes com LMA recém-diagnosticada com mutações de duplicação interna em tandem do FLT3 após a consolidação, caso o paciente não seja submetido a transplante alogênico. A midostaurina pode ser continuada para manutenção após a consolidação. O quizartinibe não é indicado como terapia de manutenção após o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas.
Uma combinação lipossômica de daunorrubicina e citarabina está disponível para o tratamento de adultos com leucemia mieloide aguda recém-diagnosticada relacionada à terapia (LMA-t) ou LMA com alterações relacionadas à mielodisplasia (LMA-RMD). Essa combinação demonstrou superioridade na sobrevida global em comparação ao tratamento padrão com citarabina mais daunorrubicina (regime 7+3) em pacientes de 60 a 75 anos com LMA-t recém-diagnosticada (um subtipo de NM-t) ou LMA-RMD (outro tipo de LMA secundária) (5).
O transplante de células-tronco alogênico feito durante a primeira remissão completa geralmente pode melhorar o desfecho em pacientes com citogenética de risco intermediário ou adverso. Em geral, são necessárias 6 a 12 semanas para se preparar para o transplante de células-tronco. As recomendações são prosseguir com a quimioterapia de consolidação convencional com citarabina em altas doses enquanto se aguarda o transplante de células-tronco definitivo. As doenças que podem tornar os pacientes inelegíveis para o transplante alogênico de células-tronco incluem o baixo status geral de desempenho e comprometimento moderado a grave da função pulmonar, hepática, renal ou cardíaca.
Na leucemia promielocítica aguda e em alguns outros casos de leucemia mieloide aguda, pode haver coagulação intravascular disseminada (CID) quando a leucemia é diagnosticada e pode piorar à medida que a lise da célula leucêmica libera substâncias químicas pró-coagulantes. Na leucemia promielocítica aguda, com a translocação t(15;17), o ácido all-trans-retinoico (tretinoína) corrige a CID em 2 a 5 dias; historicamente combinado com daunorrubicina ou idarrubicina, esse regime pode induzir a remissão em 80 a 90% dos pacientes e a sobrevida a longo prazo em 65 a 70% (6). O trióxido arsênio também é muito ativo em leucemia promielocítica aguda. A terapia-alvo com tretinoína e trióxido de arsênio sem quimioterapia citotóxica convencional é muito bem tolerada e tornou-se o padrão de tratamento na leucemia promielocítica aguda de risco baixo e intermediário, com uma taxa de remissão completa de 100% e taxa de cura > 90% (7).
Pacientes clinicamente frágeis com leucemia mieloide aguda
Em pacientes idosos e clinicamente frágeis, a terapia inicial é tipicamente menos intensiva.
Como a idade média no momento do diagnóstico de leucemia mieloide aguda é 68 anos, a maioria dos pacientes recém-diagnosticados é considerada idosa. Pacientes idosos são mais propensos a ter comorbidades que limitam suas opções terapêuticas. Pacientes idosos também têm probabilidade muito maior de apresentar anomalias citogenéticas de alto risco (p. ex., cariótipo complexo, monossomia 7), leucemia mieloide aguda secundária decorrente das síndromes mielodisplásicas ou de uma neoplasia mieloproliferativa, ou LMA resistente a múltiplos medicamentos.
Embora a quimioterapia intensiva normalmente não seja utilizada em pacientes idosos, ela melhora a taxa de remissão completa e a sobrevida global em pacientes < 80 anos, particularmente aqueles com cariótipos de risco favorável. Alcançar a remissão completa também melhora a qualidade de vida, reduzindo hospitalizações, infecções e a necessidade de transfusões.
A decitabina e a azacitidina, inibidores da DNA-metiltransferase, são análogos nucleosídicos da pirimidina que modulam o DNA reduzindo a metilação da região promotora dos genes supressores de tumores. Elas melhoraram os desfechos clínicos em pacientes idosos com leucemia mieloide aguda de novo, bem como aqueles com LMA-s (LMA precedida pela síndrome mielodisplásica), LMA-t (LMA relacionada à terapia) e LMA que hospedam mutações TP53. Pode-se administrar um desses fármacos isoladamente como tratamento de primeira linha para muitos pacientes idosos, particularmente aqueles com comprometimento do status funcional/desempenho, disfunção orgânica ou biologia do tumor (p. ex., cariótipo, aberrações moleculares) que prediz uma resposta ruim à quimioterapia intensiva.
Venetoclax, um inibidor da proteína antiapoptótica do linfoma de células B-2 (BCL-2), é utilizado em combinação com azacitidina, decitabina ou baixas doses de citarabina para o tratamento da leucemia mieloide aguda recém-diagnosticada em adultos com ≥ 75 anos de idade ou que tenham comorbidades que impedem o uso de quimioterapia de indução intensiva (8). Em um estudo de fase 3, pacientes previamente não tratados com LMA confirmada que não eram elegíveis à terapia de indução padrão foram randomizados para receber azacitidina mais venetoclax ou placebo. A incidência de remissão foi mais alta e a sobrevida geral foi mais longa entre os pacientes que receberam azacitidina mais venetoclax do que entre aqueles que receberam apenas azacitidina (9).
Também pode-se utilizar glasdegib, um inibidor da via hedgehog, em combinação com baixas doses de citarabina para o tratamento da leucemia mieloide aguda recém-diagnosticada em pacientes com idade ≥ 75 anos ou em pacientes com comorbidades que impedem o uso de quimioterapia de indução intensiva.
Ivosidenibe, um inibidor da isocitrato desidrogenase-1 (IDH1), também é usado como monoterapia para pacientes com diagnóstico recente de LMA com mutação IDH1 com idade ≥ 75 anos ou com comorbidades que impedem o uso de quimioterapia de indução intensiva. O ivosidenibe também é utilizado em combinação com azacitidina para tratamento de primeira linha e demonstrou melhores taxas de sobrevida em comparação com a azacitidina isolada (10).
Após terapia de indução e desde que o status de desempenho seja apropriado, pacientes idosos podem ser submetidos a transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas. O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas prolonga a sobrevida em pacientes idosos. Se os pacientes não são candidatos a regimes de intensidade total, pode-se utilizar os regimes de intensidade reduzida (não mieloablativos). Pacientes idosos e frágeis que não são submetidos a transplante geralmente seguem para quimioterapia de consolidação (p. ex., citarabina ou citarabina combinada e antraciclina em doses mais baixas do que aquelas utilizadas na indução).
Leucemia mieloide aguda recidivada ou resistente
Os pacientes que não responderam (são resistentes) ao tratamento e aqueles que tiveram recidiva geralmente apresentam prognóstico desfavorável. Uma segunda remissão pode ser alcançada em 30 a 70% dos pacientes que recidivaram após uma primeira remissão (11). Pacientes com remissões iniciais > 1 ano e/ou com citogenética favorável alcançam essas segundas remissões mais prontamente, que geralmente têm duração mais curta do que as primeiras remissões.
Pacientes com leucemia mieloide aguda recidivada ou resistente podem ser candidatos a transplante alogênico de células-tronco precedido por quimioterapia de re-indução de resgate. Muitos esquemas quimioterapêuticos de resgate incluem doses variadas de citarabina combinada com fármacos como idarubicina, daunorrubicina, mitoxantrona, etoposídeo, antimetabólitos (p. ex., cladribina, clofarabina, fludarabina) e asparaginase. Às vezes, utilizam-se regimes contendo decitabina e azacitidina.
A infusão de linfócitos do doador é outra opção na leucemia mieloide aguda recidivada ou resistente se o transplante alogênico de células-tronco inicial não for bem-sucedido. Outras estratégias de tratamento incluem enasidenibe, um inibidor da isocitrato desidrogenase-2 (IDH2), ou ivosidenibe e olutasidenibe, inibidores da isocitrato desidrogenase-1 (IDH1), que podem ser úteis para pacientes adultos com leucemia mieloide aguda recidivada ou refratária que possuem uma mutação IDH2 ou IDH1. Pode-se utilizar gentuzumabe ozogamicina como monoterapia para LMA recidivante ou refratária.
Gilteritinibe é um inibidor da quinase utilizado para o tratamento de pacientes adultos com LMA recidivante ou refratária com mutação FLT3. No estudo de fase 3, os pacientes randomizados para receber gilteritinibe tiveram sobrevida significativamente mais longa do que os pacientes tratados com quimioterapia (12).
O revumenibe, inibidor de menin de primeira classe, pode ser utilizado para o tratamento de leucemia aguda recidivante ou refratária (incluindo LMA) com translocação de KMT2A em adultos e crianças com idade ≥ 1 ano (13).
Cuidados de suporte
O cuidado de suporte é similar nas leucemias agudas e pode incluir:
Transfusões
Antimicrobianos
Hidratação e alcalinização da urina
Suporte psicológico
Administram-se transfusões de eritrócitos e plaquetas conforme necessário a pacientes com anemia e sangramento. Realiza-se a transfusão plaquetária profilática quando as plaquetas caem para < 10.000/mcL (< 10 × 109/L). A anemia (hemoglobina < 7 ou 8 g/dL [< 70 ou 80 g/L]) é tratada com transfusões de concentrado de eritrócitos. A transfusão de granulócitos não é rotineiramente feita.
Antimicrobianos são muitas vezes necessários para profilaxia e tratamento porque os pacientes são imunodeprimidos; nesses pacientes, as infecções podem evoluir rapidamente com breve pródromo clínico. Após estudos e culturas apropriadas, pacientes febris com contagem de neutrófilos < 500/mcL (< 0,5 × 109/L) devem iniciar tratamento com antibiótico bactericida de largo espectro que seja eficaz contra microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos (p. ex., ceftazidima, piperacilina/tazobactama, meropeném). As infecções fúngicas, especialmente pneumonias, são difíceis de diagnosticar, assim deve-se fazer logo uma TC de tórax para detectar pneumonia fúngica (isto é, dentro de 72 horas após a manifestação de febre neutropênica dependendo do grau de suspeita). Terapia antifúngica empírica deve ser administrada se a terapia antibacteriana não for eficaz em 72 horas. Em pacientes com pneumonite refratária, deve-se suspeitar de infecção por Pneumocystis jirovecii ou viral e confirmada por broncoscopia e lavado broncoalveolar, tratando-a adequadamente. Indica-se posaconazol, um agente antifúngico triazólico de 2ª geração, para profilaxia primária em pacientes com > 13 anos e alto risco de desenvolver infecções invasivas por Aspergillus ou Candida decorrente de imunossupressão. Em geral, recomenda-se profilaxia com aciclovir ou valaciclovir para todos os pacientes.
Hidratação e alopurinol ou rasburicase são utilizados para o tratamento de hiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperpotassemia (isto é, síndrome de lise tumoral) causadas pela rápida lise das células leucêmicas durante a fase inicial do tratamento na leucemia mieloide aguda.
Apoio psicológico pode ajudar os pacientes e seus familiares a superar o choque da doença e os rigores do tratamento para uma condição potencialmente fatal.
Referências sobre tratamento
1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Acute Myeloid Leukemia, version 3.2026. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/aml.pdf
2. Stone RM, Mandrekar SJ, Sanford BL, et al: Midostaurin plus chemotherapy for acute myeloid leukemia with a FLT3 mutation. N Engl J Med. 2017;377(5):454-464. doi:10.1056/NEJMoa1614359
3. Erba HP, Montesinos P, Kim HJ, et al; QuANTUM-First Study Group. Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10388):1571-1583. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00464-6
4. Wei AH, Dohner H, Pocock C, et al: Oral azacitidine maintenance therapy for acute myeloid leukemia in first remission. N Engl J Med. 2020;383(26):2526-2537. doi: 10.1056/NEJMoa2004444
5. Lancet JE, Uy GL, Cortes JE, et al: CPX-351 (cytarabine and daunorubicin) liposome for injection versus conventional cytarabine plus daunorubicin in older patients with newly diagnosed secondary acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2018;36(26):2684-2692. doi:10.1200/JCO.2017.77.6112
6. Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA, et al. All-trans-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 1997;337(15):1021-1028. doi:10.1056/NEJM199710093371501
7. Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M, et al: Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med. 2013;369(2):111-121. doi: 10.1056/NEJMoa1300874
8. Estey E, Karp JE, Emadi A, et al. Recent drug approvals for newly diagnosed acute myeloid leukemia: gifts or a Trojan horse?. Leukemia. 2020;34(3):671-681. doi:10.1038/s41375-019-0704-5
9. DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2020;383(7):617-629. doi:10.1056/NEJMoa2012971
10. Sanz MA, Lo-Coco F. Modern approaches to treating acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol. 2011;29(5):495-503. doi:10.1200/JCO.2010.32.1067
11. Patzke CL, Duffy AP, Duong VH, et al. Comparison of High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, and Pegaspargase (HAM-pegA) to High-Dose Cytarabine, Mitoxantrone, Cladribine, and Filgrastim (CLAG-M) as First-Line Salvage Cytotoxic Chemotherapy for Relapsed/Refractory Acute Myeloid Leukemia. J Clin Med. 2020;9(2):536. Published 2020 Feb 16. doi:10.3390/jcm9020536
12. Perl AE, Martinelli G, Cortes JE, et al: Gilteritinib or chemotherapy for relapsed or refractory FLT3-mutated AML. N Engl J Med. 2019;381(18):1728-1740. doi: 10.1056/NEJMx220003
13. Issa GC, Aldoss I, Thirman MJ, et al. Menin Inhibition With Revumenib for KMT2A-Rearranged Relapsed or Refractory Acute Leukemia (AUGMENT-101). J Clin Oncol. 2025;43(1):75-84. doi:10.1200/JCO.24.00826
Prognóstico da leucemia mieloide aguda (LMA)
As taxas de indução de remissão estão na faixa de 50 a 85% (1). A sobrevida livre da doença a longo prazo (mais de 5 anos) é de aproximadamente 30 a 40% no geral, mas é 40 a 50% em pacientes mais jovens tratados com quimioterapia intensiva ou transplante de células-tronco.
Os fatores prognósticos ajudam a determinar o protocolo e a intensidade do tratamento; geralmente administram-se a pacientes com fortes características prognósticas negativas as formas mais intensivas da terapia seguida por transplante de células-tronco alogênicas. Nesses pacientes, acredita-se que os potenciais benefícios da terapia intensa justifiquem a maior toxicidade do tratamento.
O cariótipo das células leucêmicas é o indicador mais forte do desfecho clínico. Com base nos rearranjos cromossômicos específicos, 3 grupos clínicos foram identificados: favorável, intermediário e desfavorável (ver tabela ).
Classificação de risco da leucemia mieloide aguda com base em assinaturas genéticas no diagnóstico inicial
Prognóstico | Anomalia genética |
|---|---|
Favorável | t(15;17)(q24.1;q24.1)/PML::RARA t(16;16) ou inv(16)(p13.1q22)/CBFB::MYH11 t(8;21)/(q22;q22.1)/RUNX1::RUNX1T1 NPM1 mutado sem FLT3-DIT CEBPA com mutação em fase de leitura no domínio bZIP |
Intermediária | Cariótipo normal com NPM1 mutado e FLT3-ITD NPM1 selvagem com FLT3-ITD (sem lesões genéticas de risco adverso) t(9;11)(p21.3;q23.3)/MLLT3::KMT2A Anormalidades citogenéticas e/ou moleculares não classificadas como favoráveis ou adversas |
Ruim | inv(3)(q21.3q26.2) ou t(3;3)(q21.3;q26.2)/GATA2::MECOM(EVI1) t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-rearranjado −5 ou del(5q); −7; −17/abn(17p) t(6;9)(p23.3;q34.1)/DEK::NUP214 t(v;11q23.3)/KMT2A com rearranjo t(9;22)(q34.1;q11.2)/BCR::ABL1 t(8;16)(p11.2;p13.3)/KAT6A::CREBBP Cariótipo monossômico Cariótipo complexo definido como ≥ 3 anormalidades cromossômicas não relacionadas na ausência de outras anormalidades genéticas recorrentes definidoras de classe; excluindo cariótipos hiperdiploides com ≥ 3 trissomias (ou polissomias) sem anormalidades estruturais Mutação em ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 e/ou ZRSR2 TP53 mutado |
DIT = duplicação interna em tandem. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867 | |
Outros fatores que sugerem pior prognóstico são:
Fase mielodisplásica precedente
LMA relacionada à terapia
Os fatores prognósticos adversos específicos do paciente incluem idade ≥ 65 anos, status de desempenho ruim e comorbidades. Os pacientes idosos têm maior probabilidade de apresentar anomalias citogenéticas de alto risco, leucemia mieloide aguda secundária e leucemia mieloide aguda resistente a múltiplos medicamentos.
A doença residual mínima (DRM) é definida como a presença de < 0,1 a 0,01% (de acordo com o teste utilizado) de células leucêmicas na medula óssea. Na leucemia mieloide aguda, pode-se avaliar a doença residual mínima pela detecção por citometria de fluxo multiparâmetro do imunofenótipo associado à leucemia ou por reação em cadeia da polimerase (PCR) específica à mutação. Essas ferramentas são precisas para o prognóstico, mas não são usadas rotineiramente na prática clínica (2).
A DRM detectável antes do transplante é um fator prognóstico independente para desfechos adversos após o transplante (3). Contudo, em pacientes na primeira remissão completa com teste positivo para DRM, não há evidências suficientes para corroborar a administração de ciclos adicionais de quimioterapia intensiva antes do transplante. Um teste de DRM negativo não indica necessariamente a erradicação completa da LMA, mas sim a presença da doença abaixo do limiar de detecção do ensaio na amostra testada. Por outro lado, nem todos os pacientes com DRM detectável evoluirão para recidiva. É importante ressaltar que a DRM molecular pode persistir em níveis baixos sem significância prognóstica e é, portanto, considerada "operacionalmente negativa" se os valores permanecerem abaixo dos limiares associados ao risco de recidiva. Por exemplo, na LMA com fator ligante do núcleo [inv(16) e t(8;21)] e na LMA com mutação no NPM1, pode-se observar a persistência de baixos níveis de expressão de transcritos após a terapia, mas isso não prediz recidiva (4).
Referências sobre prognóstico
1. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022;140(12):1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867
2. Cloos J, Valk PJM, Thiede C, et al. 2025 Update on MRD in Acute Myeloid Leukemia: A Consensus Document from the ELN-DAVID MRD Working Party. Blood. Published online December 15, 2025. doi:10.1182/blood.2025031480
3. Sanz J, Bug G, Ciceri F, et al. Measurable residual disease-guided interventions in patients with acute myeloid leukaemia undergoing allogeneic haematopoietic cell transplantation: best practice recommendations from the European Society for Blood and Marrow Transplantation Practice Harmonisation and Guidelines Committee. Lancet Oncol. 2025 Nov;26(11):e586-e596. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00426-7
4. Puckrin R, Atenafu EG, Claudio JO, et al. Measurable residual disease monitoring provides insufficient lead-time to prevent morphologic relapse in the majority of patients with core-binding factor acute myeloid leukemia. Haematologica. 2021;106(1):56-63. Published 2021 Jan 1. doi:10.3324/haematol.2019.235721
Pontos-chave
A leucemia mieloide aguda é a leucemia aguda mais comum em adultos.
Anomalias cromossômicas e genéticas moleculares são comuns e têm implicações para o prognóstico e o tratamento.
Em pacientes clinicamente compatíveis, tratar com quimioterapia de indução e consolidação seguida de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas (em pacientes com características genéticas intermediárias e desfavoráveis).
Em pacientes clinicamente frágeis, tratar com regimes menos intensivos, como inibidores da DNA-metiltransferase em combinação com o inibidor do linfoma de células B-2 (BCL-2) venetoclax, e considerar o transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas.
Em pacientes recidivados e/ou resistentes, tratar com quimioterapia de resgate seguida de transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas quando possível, ou utilizar terapias alvo.
Informações adicionais
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