Endometrite pós-parto

A endometrite pode se desenvolver após corioamnionites, durante o trabalho de parto ou após o parto. As condições predisponentes incluem

• Ruptura prolongada das membranas

• Trabalho de parto prolongado

• Exame cervical digital repetido

• Corioamnionite

• Monitoramento interno fetal ou uterino

• Cesariana

• Retenção ou remoção manual de fragmentos placentários no útero

• Hemorragia pós-parto

• Colonização bacteriana do trato genital inferior

• Vaginose bacteriana

• Anemia

• Diabetes

• Idade materna jovem

• Baixo nível socioeconômico

A infecção tende a ser polimicrobiana; os patógenos mais comuns incluem:

• Cocos gram-positivos (predominantemente estreptococos do grupo B, Staphylococcus epidermidis e Enterococcus spp)

• Anaeróbios (predominantemente peptostreptococos, Bacteroides spp e Prevotella spp)

• Bactérias Gram-negativas (predominantemente Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, e Proteus mirabilis)

A infecção pode ocorrer no endométrio (endometrite), paramétrio (parametrite) e/ou miométrio (miometrite).

Raramente podem se desenvolver peritonite, abscesso pélvico, tromboflebite pélvica (com risco de embolia pulmonar), ou uma combinação desses. É incomum ocorrer choque séptico e suas sequelas, incluindo morte, ocorrem.

Tipicamente, os primeiros sintomas da endometrite pós-parto são dor na parte inferior do abdômen e aumento da sensibilidade uterina, seguidos de febre — mais comumente nas primeiras 24 a 72 horas pós-parto. Calafrios, cefaleia, mal-estar e anorexia são comuns. Algumas vezes, o único sintoma é a febre baixa.

Palidez, taquicardia e leucocitose geralmente ocorrem e o útero se torna amolecido, grande e mais sensível. Os lóquios podem estar diminuídos ou profusos e fétidos, com ou sem sangue. Quando os paramétrios ou tecidos que circundam o útero são afetados, dor e elevação da temperatura são graves; o útero amolecido e aumentado está endurecido na base dos ligamentos largos, estendendo-se às paredes pélvicas ou ao fundo de saco posterior.

O abscesso pélvico pode se manifestar como massa palpável distinta e adjacente ao útero, ou febre e dor abdominal que persistem apesar da terapia antibiótica padrão.

• Avaliação clínica

• Normalmente, testes para excluir outras causas (p. ex., análise e cultura de urina)

O diagnóstico em 24 horas do parto é baseado em achados clínicos de dor, sensibilidade e temperatura > 38° C após o parto.

Depois das primeiras 24 horas, supõe-se que a endometrite pós-parto está presente se nenhuma outra causa é aparente em pacientes com temperatura ≥ 38° C em 2 dias sucessivos. Outras causas de febre e sintomas na parte inferior do abdome são: infecções do trato urinário, infecção de ferida, tromboflebite pélvica séptica e infecção perineal. A sensibilização uterina dificilmente é distinguida da sensibilização incisional em pacientes submetidas à cesariana.

As pacientes que apresentam apenas febre baixa e nenhuma dor abdominal são avaliadas para causas ocultas, como atelectasia, ingurgitamento mamário, infecção da mama, uma infecção do trato urinário e tromboflebite no membro inferior. A febre decorrente de ingurgitamento mamário tende a permanecer ≤ 39° C. Se a temperatura aumentar abruptamente após 2 a 3 dias de febre baixa, a causa provavelmente é uma infecção em vez de ingurgitamento mamário.

A análise e a cultura de urina são, geralmente, feitas.

Culturas endometriais raramente são indicadas, pois os espécimes coletados através do canal cervical quase sempre estão contaminados pelas floras cervical e vaginal. Culturas endometriais devem ser feitas apenas quando a endometrite for refratária aos regimes antibióticos empregados e nenhuma outra causa de infecção for aparente; técnica estéril com espéculo é utilizada para evitar contaminação vaginal e a amostra é enviada para cultura de aeróbios e anaeróbios.

As hemoculturas raramente são indicadas e devem ser realizadas apenas quando a endometrite for refratária aos regimes antibióticos ou os achados clínicos sugiram sepse.

Apesar do tratamento adequado da endometrite, se a febre persiste por mais de 48 horas (alguns médicos usam um ponto de corte em 72 horas) sem uma queda na temperatura de pico, outras causas como abscessos e tromboflebite pélvicos (especialmente se nenhum abcesso estiver visível nos exames), devem ser consideradas. Imagens abdominais e pélvicas, normalmente por TC, são sensíveis para abscessos e tromboflebites somente se os coágulos forem grandes. Se as imagens não mostrarem qualquer anormalidade, uma avaliação de heparina é tipicamente iniciada para tratar uma presumível tromboflebite pélvica, normalmente um diagnóstico de exclusão. A resposta terapêutica confirma o diagnóstico.

• Clindamicina e gentamicina, com ou sem ampicilina

O tratamento da endometrite pós-parto é administrar antibióticos de amplo espectro IV até a mulher estar afebril por 48 horas.

A escoha de primeira linha é a clindamicina, 900 mg, IV a cada 8 horas, mais gentamicina 1,5 mg/kg IV a cada 8 horas, ou 5 mg/kg uma vez ao dia (1); ampicilina, 1 g, IV a cada 6 horas, é acrescentada, em caso de suspeita de infecção por enterococos ou se não ocorrer melhora do quadro em 48 horas. A continuação do tratamento com antibióticos por via oral não é necessária.

Prevenir ou minimizar os fatores predisponentes é essencial. O parto vaginal dificilmente é estéril, mas técnicas de assepsia são utilizadas.

Quando o parto é por cesariana, antibióticos profiláticos administrados 60 minutos antes da cirurgia podem reduzir o risco de endometrite em até 75%.