Insuficiência venosa crônica é o comprometimento do retorno venoso, provocando, às vezes, desconforto, edema e alterações cutâneas no membro inferior. Síndrome pós-trombótica (pós-flebítica) é a insuficiência venosa crônica sintomática após trombose venosa profunda (TVP). As causas da insuficiência venosa crônica são os distúrbios que acarretam hipertensão venosa, normalmente como resultado de lesão venosa ou insuficiência das valvas venosas, como acontece (por exemplo) após TVP. Efetua-se o diagnóstico por história, exame físico e ultrassonografia dúplex. O tratamento envolve compressão, cuidados com feridas e, raramente, cirurgia. A prevenção requer tratamento adequado da TVP e uso de meias de compressão.
As estimativas da prevalência de insuficiência venosa crônica variam amplamente, refletindo as diferenças nas populações estudadas (1). A síndrome pós-trombótica pode afetar até 50% dos pacientes com trombose venosa profunda (TVP) e pode ter um efeito substancial na qualidade de vida. A síndrome pós-trombótica pode variar em gravidade, desde edema leve nas pernas até úlceras venosas debilitantes nas pernas; aproximadamente 5 a 23% dos pacientes desenvolverão doença moderada a grave. A síndrome pós-trombótica é mais comum em pacientes com TVP mais proximal e mais extensa, como naqueles com comprometimento das veias femorais e/ou iliofemorais comuns (2).
Referências gerais
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res. 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood. 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Etiologia da insuficiência venosa crônica
O retorno venoso dos membros inferiores conta com a contração dos músculos da panturrilha para impulsionar sangue dos sinusoides intramusculares (solear) e veias do gastrocnêmio para dentro e através das veias profundas. As valvas venosas direcionam o sangue do sentido proximal para o coração. Ocorre insuficiência venosa crônica quando obstrução venosa (p. ex., na TVP), insuficiência valvar venosa, disfunção linfática ou diminuição da contração dos músculos que circundam as veias (p. ex., decorrente de imobilização) diminuem o fluxo sanguíneo anterógrado e aumentam a pressão venosa (hipertensão venosa).
O acúmulo de líquido nos membros inferiores (p. ex., na insuficiência do coração direito) também pode contribuir, causando hipertensão venosa. A hipertensão venosa prolongada acarreta edema tecidual, inflamação e hipóxia, desencadeando sintomas. A pressão pode ser transmitida às veias superficiais, se houver ineficiência das valvas das veias perfurantes, uma vez que, as últimas, conectam as veias superficiais e profundas.
Fatores de risco comuns para insuficiência venosa crônica incluem (1):
Trombose venosa profunda
Idade avançada
Trauma
Ocupações que exigem posição prolongada em pé ou transporte de cargas pesadas
Gestação
Os casos idiopáticos são geralmente atribuídos à história pregressa de TVP oculta.
Síndrome pós-trombótica é a insuficiência venosa crônica sintomática após TVP. Os fatores de risco para síndrome pós-trombótica em pacientes com TVP incluem trombose proximal, TVP ipsilateral recorrente e IMC ≥ 22 kg/m2. Idade, sexo feminino e terapêutica estrogênica também se associam à síndrome.
Referência sobre etiologia
1. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
Sinais e sintomas da insuficiência venosa crônica
A insuficiência venosa crônica clinicamente evidente pode não provocar nenhum sintoma, mas sempre desencadeia sinais; a síndrome pós-trombótica sempre provoca sintomas. Ambas as enfermidades são preocupantes, pois seus sintomas podem imitar os da TVP aguda e ambas também podem acarretar reduções substanciais na atividade física e na qualidade de vida.
Os sintomas incluem sensação de plenitude, peso, dor, cólicas, fadiga e parestesias nas pernas; esses sintomas pioram com a posição ortostática ou com a deambulação e são aliviados por repouso e elevação das pernas. O prurido pode acompanhar as alterações cutâneas. Os sinais ocorrem de forma contínua: nenhuma alteração nas veias varicosas (raro) evolui para edema, que evolui para dermatite de estase nos membros inferiores e tornozelos, com ou sem ulceração (ver tabela ). A panturrilha pode estar dolorida quando comprimida.
Classificação clínica da insuficiência venosa crônica
Classe | Sinais |
|---|---|
C0 | Sem sinais clínicos de doença venosa |
C1 | Veias telangiectásicas ou reticulares* |
C2 | Veias varicosas* C2r: varizes recorrentes |
C3 | Edema |
C4 | Alterações cutâneas devido à estase venosa C4a: pigmentação ou eczema C4b: lipodermatoesclerose† ou atrofia branca‡ C4c: Corona flebectásica§ |
C5 | Úlcera varicosa cicatrizada |
C6 | Úlcera varicosa ativa C6r: Úlcera varicosa ativa recorrente |
*Pode ocorrer de forma idiopática, sem insuficiência venosa crônica. | |
† Inflamação com induração, descoloração e edema | |
‡ Pequenas cicatrizes brancas e deprimidas | |
§ Padrão em leque de pequenas veias intradérmicas na região medial ou lateral do tornozelo e do pé | |
Dados de Lurie F, Passman M, Meisner M, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8(3):342-352. doi:10.1016/j.jvsv.2019.12.075 | |
A dermatite de estase venosa consiste em eritema, hiperpigmentação, induração, ectasia venosa, lipodermatosclerose (paniculite subcutânea fibrosante), liquenificação e úlceras de estase venosa. O eritema pode ser difícil de avaliar em peles escuras.
Dermatite crônica por estase pode aparecer como espessamento e hiperpigmentação fibróticos da pele. As alterações são características tanto em pessoas de pele clara (em cima) como de pele escura (embaixo), aqui são mais pronunciadas na foto inferior.
Úlceras por estase venosa podem se desenvolver espontaneamente ou depois de escoriação ou lesão da pele afetada. Classicamente, ocorrem em torno do maléolo medial, tendem a ser rasas e úmidas e podem ser fétidas (em especial quando negligenciadas) ou dolorosas. Não penetram a fáscia profunda. Em contraposição, as úlceras decorrentes de doença arterial periférica acabam expondo tendões e ossos.
A estase venosa causa liquenificação e hiperpigmentação. Uma úlcera rasa aparece sobre o maléolo medial.
A estase venosa causa liquenificação e hiperpigmentação. Uma úlcera rasa aparece sobre o maléolo medial.
© Springer Science+Business Media
Essa grande úlcera de estase venosa é circundada por enduração muscular.
Essa grande úlcera de estase venosa é circundada por enduração muscular.
© Springer Science+Business Media
As úlceras de estase venosa ocorrem como resultado da dermatite de estase tratada inadequadamente; podem aparecer rapidamente após os primeiros sinais da dermatite de estase.
As úlceras de estase venosa ocorrem como resultado da dermatite de estase tratada inadequadamente; podem aparecer rapid
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
A estase venosa causa liquenificação e hiperpigmentação. Uma úlcera rasa aparece sobre o maléolo medial.
A estase venosa causa liquenificação e hiperpigmentação. Uma úlcera rasa aparece sobre o maléolo medial.
© Springer Science+Business Media
Essa grande úlcera de estase venosa é circundada por enduração muscular.
Essa grande úlcera de estase venosa é circundada por enduração muscular.
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As úlceras de estase venosa ocorrem como resultado da dermatite de estase tratada inadequadamente; podem aparecer rapidamente após os primeiros sinais da dermatite de estase.
As úlceras de estase venosa ocorrem como resultado da dermatite de estase tratada inadequadamente; podem aparecer rapid
Image provided by Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
O edema do membro inferior tende a ser unilateral ou assimétrico; como o edema bilateral simétrico tem maior probabilidade de ser decorrente de doença sistêmica (p. ex., insuficiência cardíaca ou hipoalbuminemia) ou de determinados medicamentos (p. ex., bloqueadores dos canais de cálcio).
Em geral, a não ser que os membros inferiores sejam tratados de maneira adequada, os pacientes com qualquer manifestação de insuficiência venosa crônica ou síndrome pós-trombótica encontram-se sob o risco de progressão para doença mais avançada.
Diagnóstico da insuficiência venosa crônica
História e exame físico
Ultrassonografia para excluir TVP
Em geral, o diagnóstico baseia-se em história clínica e exame físico. O escore de Villalta, um sistema de pontuação clínica que classifica 5 sintomas (dor, cãibras, peso, prurido, parestesia) e 6 sinais (edema, hiperpigmentação, induração, ectasia venosa, hiperemia esbranquiçada, dor à compressão da panturrilha) em uma escala de 0 (ausente ou mínimo) a 3 (grave), é uma ferramenta diagnóstica eficaz da gravidade da doença (1, 2, 3, 4). Classificações de 5 a 14 em 2 visitas separadas por ≥ 6 meses indicam doença leve a moderada e classificações ≥ 15 indicam doença grave.
Ultrassonografia duplex de membros inferiores exclui ou confirma de maneira confiável TVP. A ausência de edema e um índice tornozelo-braquial reduzido sugerem doença arterial periférica em vez de insuficiência venosa crônica ou síndrome pós-trombótica.
Referências sobre diagnóstico
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
2. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3. Ng S, Rodger MA, Ghanima W, et al. External Validation of the Patient-Reported Villalta Scale for the Diagnosis of Postthrombotic Syndrome. Thromb Haemost. 2022;122(8):1379-1383. doi:10.1055/a-1738-1313
4. O'Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60(2 Suppl):3S-59S. doi:10.1016/j.jvs.2014.04.049
Tratamento da insuficiência venosa crônica
Elevação
Compressão utilizando bandagens, meias e/ou dispositivos pneumáticos
Treinamento físico
Tratamentos tópicos
Tratamento da infecção secundária, quando presente
Às vezes, abordagens cirúrgicas e endovasculares
A perda ponderal, os exercícios regulares e a redução de cloreto de sódio na dieta podem beneficiar os pacientes com insuficiência venosa crônica bilateral (1). Perda de peso também pode melhorar a hipertensão venosa reduzindo a apneia do sono concomitante e a insuficiência cardíaca direita. Exercícios de fortalecimento de pernas e exercício aeróbico, preferencialmente em um programa supervisionado, também podem beneficiar pacientes com síndrome pós-trombótica (2).
A elevação do membro inferior acima do nível do átrio direito diminui a hipertensão venosa e o edema, sendo apropriada para todos os pacientes e deve ser efetuada no mínimo 3 vezes ao dia, durante ≥ 30 minutos. Contudo, muitos pacientes não podem aderir confiavelmente a esse esquema durante o dia.
A compressão é recomendada para tratamento e prevenção dos efeitos da insuficiência venosa crônica (isto é, edema, úlceras venosas) e pode ser usada para todos os pacientes (1, 2). Ainda não se sabe se as meias de compressão previnem a síndrome pós-trombótica; contudo, sabe-se que elas são úteis para reduzir os sintomas de edema, dor e pressão que podem ocorrer depois de uma trombose venosa profunda (2).
As bandagens elásticas são utilizadas inicialmente até melhora do edema e úlceras e o tamanho do membro inferior se estabilize e, em seguida, são utilizadas meias de compressão comerciais. Meias que propiciam 20 a 30 mmHg de pressão circunferencial distal são indicadas para tratar veias varicosas menores e insuficiência venosa crônica leve. Indica-se pressão de 30 a 40 mmHg para veias varicosas maiores e na doença moderada a grave. Em casos raros, podem-se utilizar pressões de compressão mais altas (p. ex., > 40 mmHg), mas estas podem não ser toleradas no caso de uso prolongado. Os pacientes devem pôr as meias quando acordam, antes que o edema do membro inferior piore com a atividade, devendo exercer pressão máxima nos tornozelos e, gradualmente, menos pressão no sentido proximal. A adesão a esse tratamento é variável; muitos pacientes consideram o uso de meias irritante, limitante ou esteticamente indesejável, e muitos pacientes podem ter dificuldade para colocá-las.
A compressão pneumática intermitente (CPI) utiliza uma bomba para inflar e desinsuflar ciclicamente perneiras plásticas com câmaras de ar. A CPI proporciona compressão externa, deslocando o sangue e o líquido das pernas. A CPI trata efetivamente a síndrome pós-trombótica grave (2) e úlceras de estase venosa, mas é menos prática do que meias de compressão para adesão contínua pelos pacientes.
As opções para tratamento de úlcera varicosa incluem compressão, pentoxifilina oral e tratamentos tópicos (2). Não há fortes evidências de que uma abordagem seja superior, e o tratamento deve ser individualizado. O envolvimento de um especialista em cuidados de feridas pode ser útil para orientar o tratamento. Uma bota de Unna (ataduras impregnadas com óxido de zinco), quando adequadamente aplicada, coberta por ataduras de compressão e trocada semanalmente, está associada à cicatrização de úlceras em alguns pacientes (3, 4). Curativos oclusivos (p. ex., hidrocoloides, como cloreto de alumínio) propiciam ambiente úmido para cicatrização da ferida e promovem o crescimento de novo tecido. Podem ser utilizados para tratar úlceras com exsudação leve a moderada, mas provavelmente acrescentam muito pouco à bandagem de Unna simples. Curativos secos são absortivos, tornando-os mais apropriados para tratar exsudação mais intensa.
Outros medicamentos têm pouco ou nenhum papel no tratamento rotineiro da insuficiência venosa crônica (2), embora muitos pacientes recebam ácido acetilsalicílico, corticoides tópicos ou antibióticos. Diuréticos devem ser reservados para o tratamento da sobrecarga de volume em vez do edema local. Se utilizados, tiazidas e antagonistas de receptores de mineralocorticoides são preferidos aos diuréticos de alça porque podem aumentar a complacência venosa (1).
Cirurgia (p. ex., ligadura venosa, stripping venoso e reconstrução valvar) tem eficácia limitada (1). O enxerto de pele autóloga ou a pele gerada por queratinócitos epidérmicos ou fibroblastos dérmicos pode ser uma opção para pacientes com úlceras de estase refratárias a todas as outras medidas (5); no entanto, existe o risco de que o enxerto possa reulcerar, especialmente se houver hipertensão venosa em curso. Para pacientes com úlceras varicosas refratárias, a reconstrução da válvula venosa pode ser considerada (2). Procedimentos cirúrgicos de bypass venovenoso, assim como a venoplastia com stent endovascular, são opções para pacientes com sintomas graves.
Referências sobre tratamento
1. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
2. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation. 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
3. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, Stubbs N, Soares MO, Dumville JC. Dressings and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD012583. doi:10.1002/14651858.CD012583.pub2
4. Paranhos T, Paiva CSB, Cardoso FCI, et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of Unna boot in the treatment of venous leg ulcers. Wound Repair Regen. 2021;29(3):443-451. doi:10.1111/wrr.12903
5. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(1):CD001737. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Prevenção da insuficiência venosa crônica
A prevenção primária da insuficiência venosa crônica envolve profilaxia de TVP para aqueles em risco, anticoagulação adequada após TVP e uso de meias de compressão por até 2 anos após TVP ou trauma venoso de membro inferior. No entanto, uma metanálise de ensaios clínicos randomizados que compararam as meias de compressão com placebo (isto é, sem uso de meias ou uso de meias sem compressão) não mostraram uma redução significativa na ocorrência de síndrome pós-trombótica (1).
Mudanças no estilo de vida (p. ex., perda de peso, exercício regular) podem diminuir o risco de insuficiência venosa crônica ao reduzir a pressão venosa nos membros inferiores (2).
Referências sobre prevenção
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
2. Fukaya E, Kolluri R. Nonsurgical Management of Chronic Venous Insufficiency. N Engl J Med. 2024;391(24):2350-2359. doi:10.1056/NEJMcp2310224
Pontos-chave
As alterações cutâneas variam em um continuum de pele normal ou veias levemente ectásicas a dermatite grave por estase e ulceração.
Os sintomas são mais comuns com a síndrome pós-trombótica e incluem sensação de peso, dor e parestesias.
O diagnóstico baseia-se na inspeção, mas os pacientes devem ser submetidos à ultrassonografia para excluir trombose venosa profunda.
O tratamento é com elevação e compressão; medicamentos e cirurgia geralmente são ineficazes.
