Trematódeos são parasitas achatados que infectam várias partes do corpo (p. ex., vasos sanguíneos, trato gastrintestinal, pulmões, fígado) dependendo da espécie.
Etiologia da esquistossomose
A esquistossomose é, de longe, a infecção mais importante por trematódeos. O Schistosoma é o único trematódeo que invade o corpo pela pele; todos os outros trematódeos o fazem somente por via digestória. Mais de 230 milhões de pessoas estão infectadas em todo o mundo.
Há cinco espécies de Schistoma, todas com ciclos de vida semelhantes, que envolvem caramujos de água doce. S. haematobium causa doença do trato urinário; as outras Schistosoma spp provocam doença intestinal.
A distribuição geográfica dos esquistossomas que infectam seres humanos difere por espécies:
S. haematobium: é distribuído amplamente no continente africano com focos menores no Oriente Médio, Turquia e Índia
S. mansoni: é disseminado na África, tem foco no Oriente Médio, e é a única espécie presente no hemisfério ocidental em regiões da América do Sul e em algumas ilhas caribenhas
S. japonicum: Ásia, em especial na China, Filipinas, Tailândia e Indonésia.
S. mekongi: Sudeste Asiático
S. intercalatum: África Central e Ocidental
Os seres humanos são os principais reservatórios da infecção. Cães, gatos, roedores, porcos, cavalos e cabras são reservatórios de S. japonicum, e cães são reservatórios de S. mekongi. A transmissão dessas espécies não ocorre nos EUA (incluindo Porto Rico) e no Canadá, mas a doença pode estar presente em viajantes e imigrantes de regiões endêmicas.
Fisiopatologia da esquistossomose
Os vermes adultos do Schistosoma vivem e se reproduzem nas vênulas do mesentério (tipicamente, S. mekongi, S. intercalatum, S. japonicum e S. mansoni) ou da bexiga (tipicamente, S. haematobium). Alguns ovos penetram na mucosa intestinal ou da bexiga e são eliminados nas fezes ou na urina; outros ovos permanecem no órgão hospedeiro ou são transportados pelo sistema portal ao fígado e, algumas vezes, para outros locais (p. ex., pulmões, sistema nervoso central, medula espinal). Ovos excretados eclodem na água doce, liberando miracídios (primeira fase da larva) que entram nos caramujos. Após a multiplicação, são liberadas milhares de cercárias de cauda bifurcada nadadoras.
As cercárias penetram a pele humana em questão de minutos após a exposição. Quando penetram a pele humana, perdem a cauda bifurcada e se transformam em esquistossomos, que se deslocam pela circulação sanguínea até o fígado, onde amadurecem e se tornam adultas. Subsequentemente, migram para o último local nas veias intestinais ou no plexo venoso do trato geniturinário.
Ovos aparecem nas fezes ou na urina 1 a 3 meses depois da penetração cercariana.
Estimativas da sobrevida de vermes adultos variam de 3 a 7 anos. O tamanho das fêmeas varia de 7 a 20 mm e os machos são ligeiramente menores.
Ciclo de vida simplificado do Schistosoma
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Sinais e sintomas da esquistossomose
Dermatite aguda por schistosoma
A maioria das infecções é assintomática. Um exantema papular e pruriginoso (dermatite cercariana Dermatite causada por esquistossomos aviário e animal Esquistossomose é a infecção causada por trematódeos sanguíneos do gênero Schistosoma, adquiridos transcutaneamente ao nadar ou entrar em contato com á... leia mais ) pode se desenvolver no local de penetração das cercárias na pele em.
Febre de Katayama aguda
Febre de Katayama é uma reação de hipersensibilidade sistêmica que pode ocorrer com o início da postura de ovos, tipicamente 2 a 4 semanas após exposição intensa. Os sintomas incluem febre, calafrios, tosse, náuseas, dor abdominal, mal-estar, mialgia, exantema urticariforme e eosinofilia marcante, assemelhando-se à doença do soro. As manifestações são mais comuns e normalmente mais intensas em visitantes do que em residentes de áreas endêmicas e tipicamente duram várias semanas.
Esquistossomose crônica
A infecção crônica é mais comumente decorrente de exposição repetida em regiões endêmicas, mas também pode ocorrer após exposição breve, como ocorre em viajantes. A esquistossomose crônica resulta principalmente das respostas granulomatosas do hospedeiro aos ovos retidos nos tecidos.
Esquistossomose intestinal: no início, ulcerações da mucosa intestinal causadas por S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi ou S. intercalatum pode sangrar e resultar em diarreia sanguinolenta. Com o progredir das lesões, podem se desenvolver fibrose focal, estenose, fístulas e papilomas no intestino.
Esquistossomose hepatoesplênica: reações granulomatosas a ovos de S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi e S. intercalatum no fígado geralmente não comprometem a função hepática, mas podem causar fibrose Fibrose hepática Fibrose hepática é uma cicatrização exuberante em que excesso de tecido conectivo acumula-se no fígado. A matriz extracelular pode estar com produção excessiva... leia mais e cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de... leia mais , que podem levar à hipertensão portal Hipertensão Portal A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomí... leia mais , resultando em esplenomegalia Esplenomegalia A esplenomegalia é o aumento do baço. (Ver também Visão geral do baço.) Esplenomegalia quase sempre é secundária a outros distúrbios. Há inúmeras causas de esplenomegalia... leia mais e varizes esofágicas. As varizes esofágicas podem sangrar, causando hematêmese.
Ovos nos pulmões podem produzir granulomas e arterite obliterante focal, que essencialmente pode resultar em hipertensão pulmonar Hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensã... leia mais e cor pulmonale Cor pulmonale Cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito secundário à pneumopatia, o qual provoca hipertensão arterial pulmonar, sucedida por insuficiência ventricular direita... leia mais 
.
Envolvimento vesical com S. haematobium produz ulcerações na parede da bexiga que podem provocar disúria, hematúria e poliúria. Com o passar do tempo, cistite crônica se desenvolve. Constrições podem provocar hidroureter e hidronefrose. Massas papilomatosas na bexiga são comuns e carcinoma de células escamosas da bexiga Câncer de bexiga O câncer de bexiga geralmente é o carcinoma de células transicionais (urotelial). Os pacientes geralmente apresentam hematúria (mais comumente) ou sintomas urinários... leia mais 
pode se desenvolver.
Perda de sangue a partir dos tratos gastrintestinal e geniturinário com frequência resulta em anemia por deficiência de ferro Anemia por deficiência de ferro A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia e muitas vezes resulta da perda de sangue; má absorção, como na doença célica, é uma causa bem menos... leia mais 
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Pode ocorrer infecção bacteriana secundária do trato geniturinário por S. haematobium, e septicemia persistente ou recorrente por Salmonella. Várias espécies, notavelmente S. haematobium, podem causar doença genital tanto em homens quanto em mulheres, resultando em numerosos sintomas, inclusive infertilidade. Complicações neurológicas podem ocorrer mesmo nas infecções leves por Schistosoma. Ovos ou vermes adultos alojados na medula espinal podem provocar mielite transversa Mielite transversa aguda A mielite transversa aguda é a inflamação aguda das substâncias cinzenta e branca, em um ou mais segmentos adjacentes da medula espinal, geralmente torácicos. As causas... leia mais , e aqueles no cérebro podem produzir lesões focais e convulsões.
Diagnóstico da esquistossomose
Exame microscópico das fezes ou urina (S. haematobium) para ovos
Testes para antígenos
Testes sorológicos
Indicam-se testes diagnósticos para pacientes com sintomas de esquistossomose e exposição epidemiológica relevante. Justifica-se rastrear pessoas assintomáticas a procura de exposição à água doce em áreas endêmicas.
Diagnostica-se esquistossomose e estima-se a carga parasitária por exame microscópico de fezes ou urina (S. haematobium) a procura de ovos. Exames repetidos que utilizam técnicas de concentração podem ser necessários. A geografia é o principal determinante das espécies, de modo que o local de exposição deve ser comunicado ao laboratório. Se o quadro clínico sugerir esquistossomose, mas nenhum ovo for encontrado após exame repetido de urina ou fezes, pode-se fazer biopsia da mucosa intestinal ou da bexiga para verificar se há granulomas característicos ao redor de ovos incorporados.
Testes para antígenos esquistossômicos ou DNA no sangue, urina ou fezes são especialmente úteis para programas de erradicação de esquistossomos e em viajantes que retornam com suspeita de infecção. A maioria dos testes de detecção de antígeno é quantitativa e os níveis de antígeno estão correlacionados com a carga parasitária. Alguns testes para antígenos, como a comercialmente disponível tira reagente de urinálise para S. mansoni, são qualitativos.
Testes sorológicos podem ser sensíveis e específicos para infecção, mas não fornecem informação sobre carga parasitária, status clínico ou prognóstico, e não distinguem a infecção ativa da resolvida. Portanto, testes de anticorpos são mais úteis para detectar infecção em viajantes que retornam de regiões endêmicas, e não são úteis em pacientes residentes em regiões endêmicas. Em caso de pacientes que retornaram de viagem, recentemente, deve-se fazer sorologias em ≥ 6 a 12 semanas após a última exposição à água doce para que os esquistossomas tenham tempo para se transformarem em adultos e para que os anticorpos sejam produzidos.
Pode-se diagnosticar a esquistossomose hepatoesplênica encontrando ovos nas fezes, tecido intestinal ou amostras hepáticas coletadas para biópsia com sensibilidade variável, uma vez que a eliminação dos ovos pode ser intermitente nesses pacientes. Normalmente, os exames séricos da função hepática são normais. A ultrassonografia pode mostrar fibrose periportal e esplenomegalia.
Diagnostica-se neuroesquistossomose se há infecção em um local extraneural, juntamente com evidências clínicas e radiográficas de envolvimento neurológico. Esquistossomas em amostras de biópsia de lesões do sistema nervoso central e/ou resultado positivo em teste de anticorpos ou reação em cadeia da polimerase do líquido cerebrospinal também são diagnósticos.
Tratamento da esquistossomose
Praziquantel
Recomenda-se um dia de tratamento oral com praziquantel (20 mg/kg duas vezes ao dia, para S. haematobium, S. mansoni e S. intercalatum; 20 mg/kg 3 vezes ao dia S. japonicum e S. mekongi). Praziquantel é eficaz contra os esquistossomos adultos, mas não contra o esquistossômulo em desenvolvimento, que ocorrem no início da infecção. Portanto, para viajantes assintomáticos expostos à água doce potencialmente contaminada, o tratamento é adiado por 6 a 8 semanas após a última exposição. Efeitos adversos do praziquantel são, em geral, leves e incluem dor abdominal, diarreia, cefaleia e tontura. Falhas terapêuticas foram relatadas, mas é difícil determinar se são decorrentes de reinfecção, resistência relativa dos esquistossomas imaturos ou esquistossomas adultos resistentes ao praziquantel.
Se houver ovos no momento do diagnóstico, sugere-se o exame de acompanhamento 1 a 2 meses após o tratamento para ajudar a confirmar a cura. O tratamento é repetido se ainda houver ovos.
O tratamento da esquistossomose aguda (febre de Katayama) baseia-se em dados limitados. Corticoides podem melhorar os sintomas graves; o tratamento com prednisona, 20 a 40 mg, diariamente, por 5 dias, em adultos é geralmente eficaz. Depois de os sintomas diminuírem, administra-se tratamento com praziquantel como detalhado acima, que é repetido 4 a 6 semanas mais tarde depois de os parasitas alcançarem a idade adulta.
Nos pacientes com ovos nas fezes ou urina no momento do diagnóstico da esquistossomose aguda ou crônica, deve-se examinar à procura de ovos vivos 1 a 2 meses após o tratamento. Um microscopista experiente pode diferenciar entre ovos viáveis e cascas vazias com base na presença de miracídio vivo. Indica-se novo tratamento se ovos viáveis estão presentes.
Prevenção da esquistossomose
Evitar cuidadosamente contato com água doce contaminada previne a esquistossomose.
A esquistossomose não é transmitida pela ingestão de água contaminada; no entanto, o contato da boca e dos lábios com a água contaminada pode levar à infecção.
Água doce utilizada para banho deve ser fervida durante pelo menos 1 minuto e então refrigerada antes do banho. Mas a água armazenada em um tanque por pelo menos 1 a 2 dias deve ser segura sem fervura.
Pessoas acidentalmente expostas à água possivelmente contaminada (p. ex., ao cair em um rio) devem se secar vigorosamente com uma toalha para tentar remover os parasitas antes que penetrem na pele.
A disposição sanitária de urina e fezes reduz a probabilidade de infecção.
Residentes adultos de áreas endêmicas são mais resistentes à reinfecção do que crianças, sugerindo a possibilidade de imunidade adquirida.
Tratamento da comunidade ou na escola com praziquantel, programas de educação e moluscicidas para diminuir as populações de caramujos é usado para controlar a esquistossomose nas áreas endêmicas.
O desenvolvimento de uma vacina está a caminho.
Pontos-chave
O Schistosoma é o único trematódeo que penetra na pele; mais 230 milhões de pessoas são infectadas no mundo todo.
Quando as cercárias penetram a pele, elas perdem a cauda bifurcada e se tornam esquistossômulos, que se deslocam pela corrente sanguínea até o fígado, onde amadurecem; como adultos, elas migram para o local definitivo nas veias intestinais ou no plexo venoso do trato geniturinário.
Os óvulos no fígado desencadeiam uma reação granulomatosa que pode levar à fibrose e hipertensão porta, causando esplenomegalia, varizes esofágicas e hematêmese.
Organismos no intestino podem causar diarreia sanguinolenta e os organismos na bexiga podem causar hematúria e cistite crônica.
Tratar com praziquantel.
Para prevenir a infecção, evitar o contato com água doce em áreas endêmicas.
Dermatite causada por esquistossomos aviário e animal
Cercárias de Schistosoma spp que infectam pássaros e mamíferos não humanos, podem penetrar na pele humana. Embora os parasitas não se desenvolvam em pessoas, os humanos podem se tornar sensibilizados e desenvolver lesões cutâneas maculopapulares pruriginosas ou lesões cutâneas ou vesiculares no local de penetração. As lesões de pele podem ser acompanhadas por uma resposta febril sistêmica que dura de 5 a 7 dias e se resolve espontaneamente.
A dermatite cercariana ocorre no mundo todo. Na América do Norte, dermatite esquistossomótica de água salgada (prurido dos cavadores de molusco) ocorre em toda a costa do Atlântico, do Golfo, do Pacífico do Havaí. É comum nos locais com barro de Cape Cod. A dermatite esquistossomótica de água doce (prurido dos nadadores) é comum na região dos Grandes Lagos.
O diagnóstico da dermatite cercariana baseia-se em resultados clínicos. A maioria dos casos não requer atenção médica.
O tratamento da dermatite cercariana é sintomático e feito com compressas frias, água bicarbonatada quente ou loções antipruriginosas. Corticoides tópicos também podem ser usados.
