Trematódeos são parasitas achatados que infectam várias partes do corpo (p. ex., vasos sanguíneos, trato gastrintestinal, pulmões, fígado) dependendo da espécie.
Etiologia
A esquistossomose é, de longe, a infecção mais importante por trematódeos. O Schistosoma é o único trematódeo que invade o corpo pela pele; todos os outros trematódeos o fazem somente por via digestória. Aproximadamente 207 milhões de pessoas estão infectadas no mundo.
Há cinco espécies de Schistoma, todas com ciclos de vida semelhantes, que envolvem caramujos de água doce. S. haematobium causa doença do trato urinário; as outras Schistosoma sp provocam doença intestinal.
A distribuição geográfica difere por espécies:
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S. haematobium: é distribuído amplamente no continente africano com focos menores no Oriente Médio, Turquia e Índia
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S. mansoni: é disseminado na África, tem foco no Oriente Médio, e é a única espécie presente no hemisfério ocidental em regiões da América do Sul e em algumas ilhas caribenhas
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S. japonicum: Ásia, em especial na China, Filipinas, Tailândia e Indonésia.
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S. mekongi: Sudeste Asiático
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S. intercalatum: África Central e Ocidental
Os seres humanos são os principais reservatórios da infecção. Cães, gatos, roedores, porcos, cavalos e cabras são reservatórios de S. japonicum, e cães são reservatórios de S. mekongi. A doença pode ser importada por viajantes e imigrantes de áreas endêmicas, mas a transmissão dessas espécies não ocorre nos EUA e no Canadá.
Fisiopatologia
Os vermes adultos do Schistosoma vivem e se reproduzem nas vênulas do mesentério (tipicamente, S. japonicum e S. mansoni) ou da bexiga (tipicamente, S. haematobium). Alguns ovos penetram na mucosa intestinal ou da bexiga e são eliminados nas fezes ou na urina; outros ovos permanecem no órgão hospedeiro ou são transportados pelo sistema portal ao fígado e, algumas vezes, para outros locais (p. ex., pulmões, sistema nervoso central, medula espinal). Ovos excretados eclodem na água doce, liberando miracídios (primeira fase da larva) que entram nos caramujos. Após a multiplicação, são liberadas milhares de cercárias de cauda bifurcada nadadoras.
As cercárias penetram a pele humana em questão de minutos após a exposição. Quando penetram a pele humana, perdem a cauda bifurcada e se transformam em esquistossomos, que se deslocam pela circulação sanguínea até o fígado, onde amadurecem e se tornam adultas. Subsequentemente, migram para o último local nas veias intestinais ou no plexo venoso do trato GU.
Ovos aparecem nas fezes ou na urina 1 a 3 meses depois da penetração cercariana.
Estimativas da sobrevida de vermes adultos variam de 3 a 7 anos. O tamanho das fêmeas varia de 7 a 20 mm e os machos são ligeiramente menores.
Ciclo de vida simplificado do Schistosoma
Sinais e sintomas
Dermatite aguda por schistosoma
A maioria das infecções é assintomática. Um exantema papular e pruriginoso (dermatite cercariana) pode se desenvolver no local de penetração das cercárias na pele em pessoas previamente sensibilizadas.
Febre de Katayama aguda
A febre de Katayama pode ocorrer com a oviposição, tipicamente 2 a 4 semanas após exposição intensa. Os sintomas incluem febre, calafrios, tosse, náuseas, dor abdominal, mal-estar, mialgia, exantema urticariforme e eosinofilia marcante, assemelhando-se à doença do soro. As manifestações são mais comuns e normalmente mais intensas em visitantes do que em residentes de áreas endêmicas e tipicamente duram várias semanas.
Esquistossomose crônica
A esquistossomose crônica resulta principalmente de respostas do hospedeiro a ovos retidos nos tecidos. No início, ulcerações na mucosa intestinal causadas por S. mansoni ou S. japonicum podem sangrar e produzir diarreia sanguinolenta. Com o progredir das lesões, podem se desenvolver fibrose focal, estenose, fístulas e papilomas no intestino.
Reações granulomatosas aos ovos de S. mansoni e S. japonicum no fígado geralmente não comprometem a função hepática, mas podem produzir fibrose e cirrose, capazes de levar à hipertensão porta, causando esplenomegalia e varizes esofágicas. As varizes esofágicas podem sangrar, causando hematêmese.
Ovos nos pulmões podem produzir granulomas e arterite obliterante focal, que essencialmente pode resultar em hipertensão pulmonar e cor pulmonale.
Com S. haematobium, ulcerações na parede da bexiga podem provocar disúria, hematúria e poliúria. Com o passar do tempo, cistite crônica se desenvolve. Constrições podem provocar hidroureter e hidronefrose. Massas papilomatosas na bexiga são comuns e carcinoma de células escamosas pode se desenvolver. Perda de sangue nos tratos GI e GU com frequência resulta em anemia.
Infecção bacteriana secundária do trato GU e sepse persistente por Salmonella associadas a S. mansoni também são comuns. Várias espécies, notavelmente S. haematobium, podem causar doença genital tanto em homens quanto em mulheres, resultando em numerosos sintomas, inclusive infertilidade. Complicações neurológicas podem ocorrer mesmo nas infecções leves por Schistosoma. Ovos ou vermes adultos alojados na medula espinal podem provocar mielite transversa, e aqueles no cérebro podem produzir lesões focais e convulsões.
Diagnóstico
Fezes ou urina (S. haematobium e, ocasionalmente, S. japonicum) são examinados para ovos. Exames repetidos que utilizam técnicas de concentração podem ser necessários. A geografia é o determinante principal das espécies, de modo que história de exposição deve ser comunicada para o laboratório. Se o quadro clínico sugerir esquistossomose, mas nenhum ovo for encontrado em exame repetido de urina ou fezes, pode-se realizar biopsia de mucosa intestinal ou bexiga à procura de ovos.
Dependendo dos antígenos utilizados, testes sorológicos podem ser sensíveis e específicos para infecção, mas não fornecem informação sobre cargas parasitárias, estado clínico, ou prognóstico. Se os pacientes não residirem em áreas endêmicas, deve-se fazer as sorologias em ≥ 6 a 8 semanas após a última exposição à água doce para que os esquistossomas tenham tempo para se transformarem em adultos e para que os anticorpos sejam produzidos.
Tratamento
Recomenda-se um dia de tratamento oral com praziquantel (20 mg/kg bid, para S. haematobium, S. mansoni e S. intercalatum; 20 mg/kg tid S. japonicum e S. mekongi). Praziquantel é eficaz contra os esquistossomos adultos, mas não contra o esquistossômulo em desenvolvimento, que ocorrem no início da infecção. Assim, para os viajantes, o tratamento é retardado por 6 a 8 semanas após a última exposição. Efeitos adversos do praziquantel são, em geral, leves e incluem dor abdominal, diarreia, cefaleia e tontura. Falhas terapêuticas foram relatadas, mas é difícil determinar se são decorrentes de reinfecção, resistência relativa dos esquistossomas imaturos ou esquistossomas adultos resistentes ao praziquantel.
Se houver ovos no momento do diagnóstico, sugere-se o exame de acompanhamento 1 a 2 meses após o tratamento para ajudar a confirmar a cura. O tratamento é repetido se ainda houver ovos.
O tratamento da febre de Katayama é incerto. O praziquantel não é particularmente eficaz no início da infecção; corticoides podem melhorar os sintomas graves. Os pacientes devem ser examinados quanto a ovos vivos, 3 e 6 meses após o tratamento. Novo tratamento é indicado se a excreção de ovos não diminuir notadamente.
Prevenção
Evitar cuidadosamente contato com água doce contaminada previne a esquistossomose.
Água doce utilizada para banho deve ser fervida durante pelo menos 1 minuto e então refrigerada antes do banho. Mas a água armazenada em um tanque por pelo menos 1 a 2 dias deve ser segura sem fervura.
Pessoas acidentalmente expostas à água possivelmente contaminada (p. ex., ao cair em um rio) devem se secar vigorosamente com uma toalha para tentar remover os parasitas antes que penetrem na pele.
A disposição sanitária de urina e fezes reduz a probabilidade de infecção.
Residentes adultos de áreas endêmicas são mais resistentes à reinfecção do que crianças, sugerindo a possibilidade de imunidade adquirida.
Tratamento da comunidade ou na escola com praziquantel, programas de educação e moluscicidas para diminuir as populações de caramujos é usado para controlar a esquistossomose nas áreas endêmicas.
O desenvolvimento de uma vacina está a caminho.
Pontos-chave
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O Schistosoma é o único trematódeo que invade o corpo pela pele; cerca de 207 milhões de pessoas são infectadas no mundo todo.
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Quando as cercárias penetram a pele, elas perdem a cauda bifurcada e se tornam esquistossômulos, que se deslocam pela corrente sanguínea até o fígado, onde amadurecem; como adultos, elas migram para o local definitivo nas veias intestinais ou no plexo venoso do trato GI.
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Os óvulos no fígado desencadeiam uma reação granulomatosa que pode levar à fibrose e hipertensão porta, causando esplenomegalia, varizes esofágicas e hematêmese.
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Organismos no intestino podem causar diarreia sanguinolenta e os organismos na bexiga podem causar hematúria e cistite crônica.
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Tratar com praziquantel.
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Para prevenir a infecção, evitar o contato com água doce em áreas endêmicas.
Dermatite causada por esquistossomos aviário e animal
(Dermatite cercariana, Prurido dos nadadores, Prurido dos cavadores de molusco)
Cercárias de Schistosoma sp., que infectam pássaros e mamíferos não humanos, podem penetrar na pele humana. Embora os parasitas não se desenvolvam em pessoas, os humanos podem se tornar sensibilizados e desenvolver lesões cutâneas maculopapulares pruriginosas ou lesões cutâneas ou vesiculares no local de penetração. As lesões de pele podem ser acompanhadas por uma resposta febril sistêmica que dura de 5 a 7 dias e se resolve espontaneamente.
A dermatite cercariana ocorre no mundo todo. Na América do Norte, dermatite esquistossomótica de água salgada (prurido dos cavadores de molusco) ocorre em toda a costa do Atlântico, do Golfo, do Pacífico do Havaí. É comum nos locais com barro de Cape Cod. A dermatite esquistossomótica de água doce (prurido dos nadadores) é comum na região dos Grandes Lagos.
O diagnóstico da dermatite cercariana baseia-se em resultados clínicos. A maioria dos casos não requer atenção médica.
O tratamento da dermatite cercariana é sintomático e feito com compressas frias, água bicarbonatada quente ou loções antipruriginosas. Corticoides tópicos também podem ser usados.
