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Infecções pelo vírus da zica (ZIKV)

Por

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Última modificação do conteúdo jul 2018
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O vírus da zica é um flavivírus transmitido por mosquitos, que é estrutural e antigenicamente semelhante aos vírus que causam dengue, febre amarela e febre do Nilo Ocidental. A infecção pelo vírus da zica costuma ser assintomática, mas pode causar febre, exantema, dor nas articulações ou conjuntivite; a infecção pelo vírus da zica durante a gestação pode causar microcefalia (grave defeito congênito) e alterações oculares. O diagnóstico é realizado por ensaio imunoenzimático ou (RT-PCR), por transcrição reversa. O tratamento é de suporte. A prevenção é feita por evitar picadas de mosquito, evitar sexo desprotegido com um parceiro com risco de ter infecção pelo vírus da zica e, para as gestantes, evitar viajar para áreas com transmissão contínua.
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O vírus da zica (ZIKV), como os vírus que causam dengue, febre amarela, e doença chicungunha, é transmitido por mosquitos Aedes, que se reproduzem em áreas com água parada. Esses mosquitos preferem picar as pessoas e viver perto delas em ambientes internos e externos; eles picam agressivamente durante o dia. Eles também picam à noite.

Os principais vetores são A. aegypti e A. albopictus. Nos EUA, o A. aegypti está restrito a uma região que se estende do extremo sul ao longo da fronteira EUA-México até o sul da Califórnia. O A. albopictus, que se adapta melhor aos climas mais frios, está presente em grande parte do sudeste até o Meio-Oeste e sul da Califórnia. Considera-se o A. aegypti o principal vetor para infecção epidêmica pelo vírus da zica; considera-se que o A. albopictus é um vetor secundário da epidemia de infecção pelo vírus da zica nos trópicos, mas não está claro se isso também acontece no clima mais temperado dos EUA.

Epidemiologia

Em 1947, o vírus da zica foi isolado pela primeira vez de macacos na floresta Zica em Uganda, mas só foi considerado um patógeno humano importante depois que ocorreram os primeiros surtos em larga escala nas ilhas do Pacífico Sul em 2007. Em maio de 2015, a transmissão local foi relatada pela primeira vez na América do Sul, então na América Central e no Caribe, alcançando o México no final de novembro de 2015.

Atualmente, transmissão local contínua do vírus da zica foi identificada nas seguintes regiões:

  • América do Sul

  • América Central e México

  • Ilhas do Caribe (inclusive Porto Rico e Ilhas Virgens Americanas)

  • Ilhas do Pacífico

  • Cabo Verde (uma nação de ilhas na costa noroeste da África)

  • Sul e Sudeste da Asia (casos esporádicos)

  • África

O CDC norte-americano emitiu travel alerts (alertas de viagem) para muitos países nessas regiões.

Até maio de 2017, foram notificados casos de infecção pelo vírus da zica por transmissão local no município de Miami-Dade no sudeste da Flórida e Brownsville, Texas. Até junho de 2018, não foi notificado nenhum novo caso do vírus da zica por transmissão local nos EUA continental. Também foi notificada infecção pelo vírus da zica em viajantes que retornaram aos EUA após viajar por países onde há transmissão local do vírus.

É difícil prever onde ocorrerá a propagação do vírus da zica. Entretanto, como o mesmo mosquito que transmite zica também transmite dengue e chicungunha, pode-se esperar que haja transmissão local do vírus da zica sempre que houver casos de dengue ou chicungunha. A dengue foi adquirida localmente no Texas, na Flórida e no Havaí; o chicungunha foi localmente adquirido na Flórida. Da mesma forma, em regiões dos EUA onde a dengue agora é endêmica (Porto Rico e as Ilhas Virgens dos EUA no Caribe; Samoa Americana, Guam e as Ilhas Marianas do Norte no Oceano Pacífico), a infecção pelo vírus da zica também pode tornar-se endêmica.

Transmissão do vírus da zica

Durante a primeira semana da infecção, o vírus da zica está presente no sangue. Os mosquitos podem adquirir o vírus quando eles picam as pessoas infectadas; os mosquitos podem transmitir o vírus a outras pessoas por meio de picadas. Viajantes de áreas de transmissão contínua do vírus da zica podem ter o vírus da zica no sangue quando voltam para casa, e se os mosquitos vetores existirem no local, a transmissão local do vírus da zica é possível. Mas como o contato entre mosquitos Aedes e pessoas não é frequente na maioria dos EUA continental e no Havaí (por causa do controle de mosquitos e porque as pessoas vivem e trabalham em ambientes com ar-condicionado), espera-se que transmissão local do vírus da zica seja rara e limitada.

Embora o vírus da zica seja principalmente transmitido por mosquitos, outros modos de transmissão são possíveis. Incluem

  • Transmissão sexual

  • Transmissão por transfusão sanguínea

  • Transmissão por transplante de órgãos ou tecidos (teoricamente)

  • Transmissão intrauterina da mãe para o feto, resultando em infecção congênita

  • Transmissão de uma mãe infectada ao seu lactente através do leite materno

O vírus da zica é encontrado no sêmen e pode ser transmitido pelos homens para suas parceiras em relações sexuais, incluindo sexo vaginal e anal e provavelmente sexo oral (felação), mesmo quando os homens não apresentam sintomas. O vírus da zica persiste no sêmen por muito mais tempo do que no sangue, nas secreções vaginais e outros líquidos fisiológicos. Tanto a transmissão do homem para mulher como de homem para homem durante atividade sexual desprotegida (sem preservativo) ocorreu (ver também CDC: Clinical Guidance for Healthcare Providers for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus).

O vírus da zica também pode ser transmitido por homens ou mulheres para seus parceiros sexuais quando acessórios sexuais são compartilhados, mesmo quando as pessoas infectadas não apresentam sintomas.

O vírus da zica também persiste nas secreções vaginais depois que desaparece do sangue e da urina; a transmissão sexual de mulher para homem da infecção pelo vírus da zica foi descrita (1).

Foi relatada transmissão por hemotransfusão no Brasil; mas, no momento, nenhum caso de transmissão por hemotransfusão foi confirmado nos EUA (ver também Zika and Blood Transfusion).

O vírus da zica, como os vírus que causam dengue, doença chicungunha, febre do Nilo Ocidental e febre amarela, pode ser transmitido da mãe para o feto durante a gestação. O vírus da zica, como os vírus que causam dengue e febre do Nilo Ocidental, pode ser transmitido pelo leite materno. Mas não houve relatos de transmissão do vírus da zica por aleitamento materno e como o aleitamento tem muitos benefícios, os CDC incentivam as mães a amamentar mesmo nas regiões onde a transmissão do vírus da zica é contínua.

Referência sobre transmissão

  • 1. CDC media statement: First female-to-male sexual transmission of Zika virus infection reported in New York City. July 2016.

Sinais e sintomas

A maioria (80%) das pessoas infectadas não apresenta sintomas.

Os sintomas da infecção pelo vírus da zica são febre, exantema maculopapular, conjuntivite (irritação nos olhos), dor nas articulações, dor retro-orbital, cefaleia e dores musculares. Os sintomas duram 4 a 7 dias. A maioria das infecções é leve. Infecção grave que requer hospitalização é incomum. Raramente, a infecção pelo vírus da zica causou encefalopatia em adultos. A morte por causa de infecção pelo vírus da zica é rara.

Bem raramente, ocorre síndrome de Guillain-Barré após uma infecção pelo vírus da zica. A síndrome de Guillain-Barré é uma doença aguda rapidamente progressiva, mas autolimitada, geralmente considera-se que a polineuropatia inflamatória seja causada por reação autoimune. A síndrome de Guillain-Barré também se ocorreu depois de doença da dengue e chicungunha.

Microcefalia e outras anomalias congênitas

A infecção pelo vírus da zica durante a gestação pode causar microcefalia (doença congênita com desenvolvimento incompleto do cérebro e pequeno perímetro cefálico) e outros defeitos cerebrais fetais graves (ver também CDC: Update: Interim Guidance for the Diagnosis, Evaluation, and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection).

Nos estados continentais dos EUA, vários casos de microcefalia foram associados ao vírus da zica; as mães desses lactentes provavelmente contraíram a infecção ao viajar para um país com infecção endêmica. O CDC está monitorando algumas gestantes que têm infecção pelo vírus da zika e que vivem no continente norte-americano, em Porto Rico ou outros territórios dos EUA.

Lactentes infectados no útero, tendo ou não microcefalia, podem apresentar lesões oculares ou contraturas congênitas (p. ex., pé torto).

Diagnóstico

  • Exames sorológicos

  • Teste de PCR por transcriptase reversa (RT-PCR) do sangue

Os médicos são obrigados a notificar o CDC se identificarem um caso de infecção pelo vírus da zica.

A suspeita de infecção pelo vírus da zica baseia-se nos sintomas, locais e datas da viagem. Mas as manifestações clínicas da infecção pelo vírus da zica lembra aquelas de muitas doenças tropicais febris (p. ex., malária, leptospirose, outras infecções por arbovírus) e sua distribuição geográfica lembra aquela de outros arbovírus. Assim, o diagnóstico da infecção pelo vírus da zica requer confirmação laboratorial por meio de um dos seguintes:

  • Testes sorológicos (ensaio imunoenzimático ligado à enzima [ELISA] para IgM, teste de neutralização por redução de placas [PRNT] para anticorpos contra o vírus da zica)

  • (RT-PCR) para detectar RNA viral no soro

IgM específico para vírus e anticorpos neutralizantes tipicamente se desenvolvem no fim da primeira semana da doença, mas a reação cruzada com flavivírus relacionados (p. ex., vírus da dengue e da febre amarela) é comum.

O PRNT mede os anticorpos neutralizantes específicos contra o vírus e ajuda a diferenciar os anticorpos da reação cruzada com outros flavivírus estreitamente relacionados.

Durante a primeira semana após o início dos sintomas, o vírus da zica pode muitas vezes ser detectado por (RT-PCR), no soro; amostras de urina devem ser coletadas < 14 dias após o início dos sintomas para o teste (RT-PCR).

Nos EUA, autorização de uso de emergência para os seguintes testes diagnósticos para o vírus da zica foi emitida:

  • MAC-ELISA para zica

  • Ensaio trioplex em tempo real de (RT-PCR),

Esses testes estão sendo distribuídos para os laboratórios de referência para realizar exames de alta complexidade nos EUA (para informações adicionais sobre esses exames, ver CDC: Diagnostic Tests for Zika Virus and CDC: Types of Zika Virus Tests do CDC).

Para ajudar no diagnóstico e tratamento da infecção pelo vírus da zica, o CDC publicou interim guidelines for pregnant women e interim guidelines for infants nascidos de mães que viajaram ou vivem em uma área com transmissão contínua do vírus da zica durante a gestação.

Atualmente, não é recomendado testar os homens para avaliar o risco de transmissão sexual (ver também CDC: Clinical Guidance for Healthcare Providers for Prevention of Sexual Transmission of Zika Virus). Homens que residem ou que viajaram para uma região de transmissão ativa do vírus da zica e que têm uma parceira grávida devem se abster de atividade sexual ou usar preservativos de forma consistente e corretamente durante as relações sexuais (relação sexual vaginal, sexo anal, sexo oral) no período de duração da gestação.

Exames para as mães

Para as viajantes gestantes que retornam de áreas com transmissão contínua do vírus da zica, as diretrizes do CDC recomendam testes sorológicos para todas as gestantes, com ou sem sintomas de infecção pelo vírus da zica. Além disso, se as gestantes foram expostas ao vírus da zica, recomenda-se ultrassonografia para avaliar a anatomia fetal (ver também CDC: Update: Interim Guidance for Health Care Providers Caring for Pregnant Women with Possible Zika Virus Exposure).

  • Para gestantes assintomáticas: os testes devem ser feitos 2 a 12 semanas após elas retornarem da viagem.

  • Para gestantes sintomáticas: os testes devem ser feitos enquanto elas são sintomáticas.

Para gestantes que vivem em regiões com transmissão contínua do vírus da zica, a infecção pelo vírus da zica é um risco durante a gestação. Se as gestantes apresentarem sintomas sugestivos de infecção pelo vírus da zica, os testes devem ser feitos durante a primeira semana da doença. Para as gestantes assintomáticas que vivem em áreas com transmissão contínua do vírus da zica, o CDC recomenda os testes na primeira consulta pré-natal e, se os resultados forem negativos, no meio do 2º trimestre; ultrassonografia fetal deve ser feita em 18 a 20 semanas da gestação (ver também CDC: Update: Interim Guidance for Health Care Providers Caring for Pregnant Women with Possible Zika Virus Exposure).

Em comparação às viajantes gestantes, as gestantes que vivem em áreas com transmissão contínua do vírus da zica têm maior probabilidade de um resultado de IgM falso-positivo porque elas são mais propensas à exposição a um flavivírus relacionado.

Exames e acompanhamento para lactentes

Se a mãe de um lactente viajou para, ou mora em, uma área infectada pelo vírus da zica durante a gestação, os testes devem ser orientados por aquilo que os resultados para o vírus da zica das mães mostram e se os lactentes têm microcefalia, calcificações intracranianas ou anomalias oculares (ver também CDC: Evaluation and Testing: Congenital Zika Virus Infection).

  • Se os resultados dos testes para o vírus da zica da mãe forem negativos ou se os lactentes não foram testados para o vírus da zica e eles não têm microcefalia ou calcificações intracranianas, os actectentes devem receber os cuidados de rotina.

  • Se os resultados dos testes para o vírus da zika da mãe forem positivos ou inconclusivos ou se os lactentes têm microcefalia ou calcificações intracranianas, deve-se seguir as diretrizes CDC's Update: Interim Guidance for the Diagnosis, Evaluation, and Management of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection. Lactentes sem microcefalia ou lesões oculares também devem ser monitorados porque em lactentes nascidos com um tamanho normal da cabeça, o vírus zica pode ter danificado o cérebro, que pode então não se desenvolver de modo normal.

  • Se o lactente tiver microcefalia ou calcificações intracranianas, testar no lactente o vírus da zica independentemente dos resultados do teste da mãe.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

Não há nenhum tratamento antiviral específico para a infecção pelo vírus da zica.

O tratamento é de suporte, engloba o seguinte:

  • Repouso

  • Líquidos para evitar desidratação

  • Paracetamol para aliviar febre e dor

  • Evitar ácido acetilsalicílico e outros AINEs

Aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) não costumam ser usados durante a gestação e devem ser especificamente evitados em todos os pacientes tratados para a infecção pelo vírus até que dengue possa ser descartada devido ao risco de hemorragia. Além disso, a ocorrência de morte e infecção grave devido ao vírus da zica foi relacionada com trombocitopenia imunitária e sangramentos (1, 2).

Se as gestantes tiverem evidências laboratoriais do vírus da zica no soro ou no líquido amniótico, ultrassonografia seriada a cada 3 a 4 semanas deve ser considerada para monitorar a anatomia e o crescimento fetal. Encaminhamento a um centro de medicina materno-fetal ou especializado em doenças infecciosas com experiência no tratamento na gestação é recomendado.

Deve-se monitorar o desenvolvimento do cérebro por ≥ 2 anos em todos os lactentes nascidos de mães infectadas pelo vírus da zica, se os lactentes têm ou não microcefalia ou lesões oculares.

Referências sobre tratamento

Prevenção

Até que se saiba mais, o CDC recomendou que as gestantes considerem adiar viagens para regiões com transmissão contínua do vírus da zica (ver também CDC: Pregnant Women). Se as mulheres decidirem viajar, elas devem conversar com seus médicos sobre os riscos da infecção pelo vírus da zica e sobre as precauções a tomar para evitar picadas de mosquitos durante a viagem.

Atualmente, não há vacina para prevenir a infecção pelo vírus da zica.

Prevenção da transmissão via mosquitos

A prevenção da infecção pelo vírus da zica depende do controle dos mosquitos Aedes e a prevenção de picadas de mosquito ao viajar para países com transmissão contínua do vírus. O controle do A. aegypti tem sido muito difícil; mas 2 abordagens estão sendo testadas em campo atualmente:

  • A liberação de mosquitos machos geneticamente modificados que se acasalam com as fêmeas selvagens cujas larvas não amadurecem

  • Infecção de mosquitos por bactérias Wolbachia que bloqueiam a suscetibilidade do intestino do mosquito fêmea ao vírus da zica

Para evitar picadas de mosquito, as seguintes precauções devem ser tomadas (ver também Protection against Mosquitoes e Zika virus: Prevention and Transmission):

  • Usar camisas de manga longa e calças.

  • Manter-se em lugares com ar-condicionado ou em que as janelas e portas têm telas protetoras de modo que os mosquitos sejam mantidos fora.

  • Dormir sob um mosquiteiro em locais que não têm ar-condicionado ou telas protetoras adequadas.

  • Usar repelentes contra insetos certificados pela Environmental Protection Agency com ingredientes como dietiltoluamida (DEET) ou outros ingredientes ativos aprovados nas superfícies da pele exposta.

  • Tratar roupas e equipamentos com inseticida permetrina (não aplicar diretamente sobre a pele).

Para crianças, são recomendadas as seguintes precauções:

  • Não usar repelente contra insetos em recém-nascidos < 2 meses.

  • Não utilizar produtos que contêm óleo de eucalipto citriodora (para-mentano-diol) em crianças < 3 anos.

  • Nas crianças mais velhas, os adultos devem colocar o repelente nas mãos e então aplicá-lo à pele das crianças.

  • Vestir crianças com roupas que cobrem os membros superiores e inferiores, ou cobrir o berço, carrinho de bebê ou portador de lactente com mosquiteiro.

  • Não aplicar repelente de insetos nas mãos, olhos, boca ou pele cortada ou irritada das crianças.

Prevenção da transmissão por transfusão de sangue

Embora o risco de transmissão do vírus da zica via transfusões sanguíneas seja considerado extremamente baixo, a FDA recomendou que os doadores de sangue esperem 28 dias se eles tiverem risco de infecção pelo vírus por qualquer uma das razões a seguir (ver CDC: Zika and Blood Transfusion):

  • Viajar ou morar em uma área com transmissão contínua do vírus da zica

  • História de infecção pelo vírus da zica (esperar 4 semanas após os sintomas desaparecerem antes de doar)

  • Sintomas de infecção pelo vírus da zica em 2 semanas após viagem para uma área com transmissão contínua do vírus

  • Contato sexual com homem que foi diagnosticado com infecção pelo vírus da zica

  • Contato sexual com homem que viajou ou morou em uma área com transmissão contínua do vírus da zica nos 3 meses anteriores ao contato sexual

Se as pessoas doam sangue e posteriormente apresentam sintomas de infecção pelo vírus da zica, a Cruz Vermelha pede para que seja notificada para que possa colocar em quarentena doações possivelmente afetadas.

Prevenção da transmissão sexual

Como o vírus da zica pode ser transmitido através do sêmen, homens que vivem ou viajaram para uma área de transmissão contínua do vírus devem se abster de atividades sexuais ou usar consistente e corretamente preservativos durante as relações sexuais (sexo vaginal, sexo anal, sexo oral) enquanto a parceira estiver gestando. Essa recomendação aplica-se os homens têm ou não sintomas porque a maioria das infecções pelo vírus da zica é assintomática e, quando os sintomas se desenvolvem, geralmente eles são leves.

O RNA do vírus da zica foi detectado no sêmen até 188 dias após o início dos sintomas. O CDC fez, portanto, as seguintes recomendações específicas:

Para os homens diagnosticados com infecção pelo vírus da zica ou que têm ou tiveram sintomas:

  • Eles devem considerar o uso de preservativos ou não ter relações sexuais por ≥ 6 meses.

Para casais com um parceiro masculino que viajou para uma área com transmissão contínua do vírus da zica:

  • Se o parceiro masculino foi diagnosticado com infecção pelo vírus da zica ou tem (ou teve) sintomas, o casal deve considerar o uso de preservativos ou não ter relações sexuais por ≥ 6 meses após o início dos sintomas.

  • Se o parceiro masculino não desenvolver sintomas, o casal deve considerar o uso de preservativos ou não ter relações sexuais por ≥ 8 semanas após o homem retornar.

Para casais com um parceiro masculino morando em uma área com transmissão contínua do vírus da zica:

  • Se o parceiro masculino foi diagnosticado com infecção pelo vírus da zica ou tem (ou teve) sintomas, o casal deve considerar o uso de preservativos ou não ter relações sexuais por ≥ 6 meses após o início dos sintomas.

  • Se o parceiro masculino nunca apresentou sintomas, o casal deve considerar o uso de preservativos ou não manter relações sexuais durante a permanência em uma área com o vírus da zica.

Embora nenhum caso de transmissão sexual de mulher para mulher tenha sido relatado, o CDC agora recomenda que todas as gestantes que têm um parceiro sexual (masculino ou feminino) que viajaram ou residiram em uma área com zica usem métodos de barreira cada vez que mantêm relações sexuais ou elas não devem ter relações sexuais durante a gestação. O CDC continua a atualizar suas recomendações para pessoas sexualmente ativas.

Se a parceira do sexo feminino não for gestante e morar ou viajar para uma área com transmissão contínua do vírus da zica, o casal pode considerar o uso de preservativos ou não ter relações sexuais (ver também CDC: Zika: Sexual Transmission and Prevention).

Existe um pequeno risco de transmissão de mulher para homem; portanto, se a parceira viajou para uma área com transmissão contínua do vírus da zica, o casal deve considerar o uso de preservativos ou a abstenção do sexo como a seguir:

  • Se a parceira não apresentar sintomas, por ≥ 8 semanas após o retorno da viagem

  • Se a parceira tiverr sintomas ou for diagnosticada com infecção pelo vírus da zica, por ≥ 8 semanas após o início da doença ou diagnóstico

Pontos-chave

  • O vírus da zica é transmitido principalmente por mosquitos Aedes.

  • A maioria das infecções pelo vírus da zica é assintomática; as infecções sintomáticas geralmente são leves, causando febre, exantema maculopapular, conjuntivite, dor nas articulações, dor retro-orbital, cefaleia e dores musculares (mialgia).

  • A infecção pelo vírus da zica durante a gestação pode causar um defeito congênito grave chamado microcefalia e lesões oculares.

  • Monitorar o desenvolvimento do cérebro em todos os lactentes nascidos de mães infectadas pelo vírus da zica, se os lactentes têm ou não microcefalia ou lesões oculares, por ≥ 2 anos.

  • Testar gestantes para o vírus da zica se elas tiverem viajado ou morarem em áreas de transmissão contínua do vírus usando testes sorológicos (ensaio imunoenzimático para IgM, teste de neutralização por redução de placas) ou PCR por transcriptase reversa.

  • O tratamento é de suporte; para febre, usar paracetamol e evitar aspirina ou AINEs até a dengue ser excluída.

  • A recomendação para gestantes é considerar adiar viagens para áreas com transmissão contínua do vírus da zica.

  • A prevenção da infecção pelo vírus da zica depende de como é feito o controle de mosquitos Aedes e como evitar picadas de mosquito.

  • Como o vírus da zica pode ser transmitido sexualmente, homens e mulheres que moram ou viajaram para uma área de transmissão contínua do vírus devem se abster de atividade sexual ou usar de maneira consistente e correta métodos de barreira durante o sexo enquanto sua parceira estiver gestando.

Informações adicionais

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