Um nódulo pulmonar solitário é uma lesão discreta < 3 cm de diâmetro que é completamente circundada por parênquima pulmonar (isto é, não toca o hilo, o mediastino ou a pleura e não se associa a atelectasia ou derrame pleural).
Um nódulo pulmonar é uma densidade radiográfica focal e distinta < 3 cm de tamanho e completamente circundada por tecido pulmonar. Nos Estados Unidos, nódulos pulmonares são detectados incidentalmente em cerca de 1,6 milhão de pacientes ao ano (1). A avaliação da massa mediastinal é discutida em outro local.
Mais frequentemente, os nódulos pulmonares solitários são detectados de modo acidental ao realizar TC ou radiografia de tórax por outras razões, ou durante o rastreamento à procura de câncer de pulmão. Aparecem em cerca de 30% das TCs de tórax (1). As densidades de tecidos moles não pulmonares causadas por imagens de mamilos, verrugas, nódulos cutâneos e anormalidades ósseas podem frequentemente ser confundidas com nódulos na radiografia do tórax.
Referência geral
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Etiologia do nódulo pulmonar solitário
Há diversas causas para os nódulos pulmonares solitários (ver tabela ). Embora seja clinicamente o mais importante a ser excluído, deve-se notar que a probabilidade de malignidade é menor que 1% para todos os nódulos < 6 mm e de 1 a 2% para nódulos entre 6 e 8 mm (1). As mais comuns variam de acordo com a idade e os fatores de risco, mas normalmente incluem:
Granulomas
Pneumonia
Cistos broncogênicos
Algumas causas de nódulo pulmonar solitário
Causa | Exemplos |
|---|---|
Causas malignas* | |
Câncer de pulmão primário | Adenocarcinoma Carcinoma de pequenas células |
Câncer metastático | Sarcoma |
Causas não malignas | |
Doenças autoimunes | |
Tumores benignos | Fibroma Hamartoma Lipoma |
Infecção granulomatosa | Infecção micobacteriana atípica Tuberculose (TB) |
Infecção | Abscessos bacterianos Dirofilariose (dirofilariose canina) Cisto Echinococcus Infecção por Pneumocystis jirovecii |
Anomalias vasculares pulmonares | Angioma cavernoso Hemangioma Malformação arteriovenosa pulmonar Telangiectasia pulmonar |
Outros | Cisto broncogênico Hematoma Linfonodo intrapulmonar Líquido loculado Impactação mucoide Atelectasia arredondada |
*A probabilidade de uma causa maligna aumenta com a idade. | |
Referência sobre etiologia
1. Mazzone PJ, Lam L: Evaluating the Patient With a Pulmonary Nodule: A Review. JAMA 327(3):264–273, 2022. doi:10.1001/jama.2021.24287
Avaliação do nódulo pulmonar solitário
O objetivo principal da avaliação é a detecção de doença maligna e infecção ativa. Várias diretrizes de sociedades científicas foram desenvolvidas para este fim (1, 2, 3); as recomendações também variam de acordo com a região geográfica (4, 5, 6).
História
A história pode revelar informações que sugerem causas malignas e não malignas de um nódulo pulmonar solitário e incluem:
Tabagismo atual ou antigo
História de câncer ou doença autoimune
Fatores de risco ocupacionais para câncer (p. ex., exposição ao amianto, cloreto de vinila, radônio)
Viajar ou morar em áreas com micose endêmica ou alta prevalência de tuberculose (TB)
Fatores de risco de infecções oportunistas (p. ex., HIV deficiência imunitária)
A idade avançada, o tabagismo e antecedentes pessoais de câncer aumentam a probabilidade de câncer e são utilizados juntamente com o diâmetro do nódulo para estimar razões de verossimilhança para câncer.
Exame físico
O exame físico pode revelar achados que sugerem uma etiologia (p. ex., um nódulo na mama ou uma lesão de pele sugestiva de câncer) para um nódulo pulmonar, mas não é capaz de estabelecer definitivamente a causa.
Exames
O objetivo inicial dos exames é estimar o potencial de neoplasia do nódulo pulmonar solitário. O primeiro passo é uma revisão das radiografias de tórax e em seguida, normalmente, da TC.
As características radiográficas ajudam a definir o potencial de neoplasia de um nódulo pulmonar solitário:
A taxa de crescimento é determinada por comparação com radiografias ou TC prévias do tórax, se disponíveis. Uma lesão que não aumentou em ≥ 2 anos sugere uma etiologia benigna. Os tumores que duplicam o volume em 21 a 400 dias têm maior probabilidade de serem malignos.
A calcificação sugere doença não maligna, particularmente se for central (tuberculoma, histoplasmomas), concêntrica (histoplasmose curada), ou com configuração em pipoca (hamartoma).
Margens espiculadas ou irregulares (recortadas) são mais indicativas de doença maligna.
O diâmetro< 1,5 cm sugere fortemente uma etiologia benigna; um diâmetro > 5,3 cm sugere fortemente o câncer. No entanto, as exceções não malignas incluem o abscesso pulmonar, a granulomatose com poliangiite e cisto hidático.
A localização no lobo superior acarreta maior risco de neoplasia.
Essas características, às vezes, são evidentes na radiografia original, mas habitualmente exigem TC. A TC também pode distinguir entre opacidades radiológicas pulmonares e pleurais. A TC tem sensibilidade de 70% e uma especificidade de 60% para a detecção de doença maligna.
A base do diagnóstico do nódulo pulmonar solitário são exames de imagem repetidos. As recomendações específicas para exames de imagem dependem do tamanho do nódulo e se o nódulo é em vidro fosco, semissólido ou sólido, e de fatores de risco individuais [história de tabagismo intenso, exposição a amianto, história familiar de câncer de pulmão, idade avançada (1)].
Exames de imagem com tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ajudar a diferenciar nódulos cancerígenos e benignos. A PET é mais frequentemente utilizada para imagear nódulos cuja probabilidade de ser neoplásicos é intermediária ou alta. Ela tem sensibilidade > 90% e especificidade em torno de 78% para detectar câncer. A atividade PET é quantificada pelo valor de absorção padronizado (SUV) de (18)F-2-desoxi-2-fluoro-D-glicose (FDG). SUV > 2,5 sugere câncer, enquanto nódulos com SUV < 2,5 têm maior probabilidade de ser benignos. Resultados falso-negativos são mais prováveis se os nódulos têm < 8 mm. O resultado falso-negativo de PET pode ser decorrente de tumores metabolicamente inativos e o resultado falso-positivo pode acontecer na vigência de uma variedade de condições infecciosas e inflamatórias.
As culturas podem ser úteis quando as informações da história clínica sugerirem uma causa infecciosa (p. ex., tuberculose, coccidioidomicose) como um diagnóstico possível.
As opções de teste invasivo incluem:
TC ou aspiração com agulha transtorácica guiada por ultrassom
Broncoscopia flexível
Biópsia cirúrgica
Embora os cânceres possam ser diagnosticados por meio de biópsia, o tratamento definitivo é a ressecção. Assim, pacientes com alta probabilidade de câncer com uma lesão ressecável devem ser encaminhados para ressecção cirúrgica. Contudo, a biópsia endobrônquica broncoscópica guiada por ultrassom dos linfonodos mediastinais está sendo cada vez mais utilizada. É recomendada por alguns especialistas como uma maneira menos invasiva de diagnosticar e estadiar cânceres pulmonares antes que os nódulos sejam ressecados cirurgicamente.
A aspiração por agulha transtorácica é melhor para lesões periféricas e é particularmente útil se etiologias infecciosas forem fortemente consideradas, pois utilizar a abordagem transtorácica, em vez da broncoscopia, evita a possibilidade de contaminação da amostra com organismos das vias respiratórias superiores. A principal desvantagem da aspiração transtorácica por agulha é o risco de pneumotórax, que é de cerca de 10%.
Broncoscopia flexível permite lavagem endobrônquica, escovação, aspiração com agulha e biópsia transbrônquica. O rendimento é melhor em lesões maiores, mais centralmente localizadas, mas avaliadores experientes utilizando escopos finos especialmente concebidos podem realizar com sucesso uma biópsia de lesões periféricas < 1 cm de diâmetro.
Nos casos em que os nódulos não são acessíveis por essas abordagens menos invasivas, é necessária uma biópsia cirúrgica aberta.
Referências sobre avaliação
1. Christensen J, Prosper AE, Wu CC, et al: ACR Lung-RADS v2022: Assessment Categories and Management Recommendations. J Am Coll Radiol 21(3):473–488., 2024 doi:10.1016/j.jacr.2023.09.009
2. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al: Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 143(5 Suppl):e93S–e120S, 2013. doi:10.1378/chest.12-2351
3. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
4. Bai C, Choi CM, Chu CM, et al: Evaluation of Pulmonary Nodules: Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia. Chest 150(4):877–893, 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.02.650
5. Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al: British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax 70 Suppl 2:ii1–ii54, 2015. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168
6. Lam S, Bryant H, Donahoe L, et al: Management of screen-detected lung nodules: A Canadian partnership against cancer guidance document. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine 4(4):236–265, 2020. doi:10.1080/24745332.2020.1819175
Tratamento do nódulo pulmonar solitário
Algumas vezes, cirurgia
Às vezes, observação
Se a suspeita de câncer é muito baixa, se as lesões são muito pequenas (< 1 cm) ou se o paciente se recusa ou não é candidato à intervenção cirúrgica, a observação com TC é razoável. O tempo e a duração dos TCs de acompanhamento se baseiam principalmente no tamanho e na morfologia do nódulo. (1). Outros fatores que influenciam a frequência do monitoramento são local do nódulo, presença de enfisema ou fibrose na TC, idade, sexo, raça, história familiar e história de tabagismo (1).
Quando o câncer é a causa mais provável ou quando as causas não malignas são pouco prováveis, os pacientes devem ser submetidos à ressecção, a não ser que a cirurgia esteja contraindicada em razão de baixa função pulmonar, comorbidades, ou recusa do consentimento.
Referência sobre tratamento
1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al: Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284(1):228–243, 2017. doi:10.1148/radiol.2017161659
