Como drenar abscesso dentário

• Celulite ou abscesso periodontal ou periapical (isto é, que começou como um abscesso periapical e agora está se espalhando para os tecidos moles adjacentes)

Contraindicações absolutas

• Sinais de infecção que se dissemina rapidamente (p. ex., febre alta, taquicardia, taquipneia) ou obstrução das vias respiratórias superiores (p. ex., estridor, voz abafada): esses pacientes devem ser avaliados e tratados rapidamente no pronto-socorro.

• Infecção que se espalha para a superfície da pele: deve-se encaminhar esses pacientes a um cirurgião bucomaxilofacial para incisão extraoral e drenagem do abscesso.

Contraindicações relativas

• Infecção na via de inserção da agulha: utilizar bloqueio de nervo ou outra anestesia.

• Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento.

• Gestação: embora muitas diretrizes afirmem que as pacientes podem ser tratadas com segurança durante toda a gestação, o tratamento verdadeiramente eletivo deve ser idealmente adiado durante o primeiro trimestre para prevenir possíveis riscos ao desenvolvimento fetal (1).

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento durante procedimentos odontológicos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular cerebral) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.

• Complicações do anestésico local

• Disseminação da infecção

• Drenagem inadequada do abscesso

• Cadeira ou maca odontológica

• Fonte de luz para iluminação intraoral

• Luvas estéreis

• Máscara e óculos de segurança ou protetor facial

• Compressas de gaze

• Swabs estéreis

• Espelho dental ou abaixador de língua

• Sucção

• Solução oral antisséptica (p. ex., clorexidina, 0,12%)

• Bisturi (lâmina nº 11 ou 15)

• Afastadores (p. ex., afastador de bochecha de Minnesota, afastador de língua)

• Direcionador de agulha

• Hemostato

• Sutura (p. ex., fio de seda 3-0 ou outro fio macio não absorvível)

• Dreno de Penrose (1 cm) ou substituto (p. ex., tira cortada de uma luva estéril)

Equipamento para realizar anestesia local

• Pomada para anestesia tópica* (p. ex., lidocaína a 5%, benzocaína a 20%)

• Anestésico local injetável, como lidocaína a 2% com ou sem adrenalina† 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com ou sem adrenalina† 1:200.000

• Seringa de aspiração dentária (com corpo estreito e cartuchos de anestesia injetáveis personalizados) ou outra seringa de corpo estreito (p. ex., 3 mL) com eixo de travamento

• Agulha de calibre 25 ou 27: 2 cm de comprimento para infiltração supraperiosteal; 3 cm de comprimento para bloqueios nervosos

* ATENÇÃO: todas as preparações anestésicas tópicas são absorvidas das superfícies mucosas e pode ocorrer toxicidade quando os limites de dose são excedidos. Pomadas são mais fáceis de controlar do que líquidos e géis tópicos menos concentrados. Raramente, a benzocaína em excesso pode causar metemoglobinemia.

† Dose máxima de anestésicos locais: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg com dose máxima total de 300 mg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg com dose máxima total de 500 mg; bupivacaína sem adrenalina, 2 mg/kg com dose máxima total de 175 mg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A adrenalina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico; isso é útil em tecidos bem vascularizados como a mucosa oral. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.

• Injeções de anestésico local colocadas em um abscesso podem ser ineficazes (devido ao ambiente de baixo pH); portanto, um volume maior de solução pode ser necessário. Ter cuidado para não exceder a dose máxima. Injeções locais também têm o risco de disseminar a infecção; assim, prefere-se um bloqueio do nervo dental, sedação para procedimentos ou outro método de anestesia. Pode-de realizar infiltrações locais em tecidos não infectados adjacentes a um abscesso, se necessário, para complementar um bloqueio nervoso.

• Realizar radiografia periapical ou panográfica para verificar a origem da infecção, localização e extensão da destruição óssea e o tipo e a extensão do abscesso.

• Deve-se administrar antibioticoprofilaxia para endocardite a certos pacientes de alto risco antes da drenagem de um abscesso dentário.

• Em geral, exames microbiológicos não são necessários para abscessos localizados, mas deve-se realizá-los se o paciente está imunocomprometido, se a infecção é recorrente ou em caso de falha em tratamento cirúrgico/antibiótico prévio.

Abscessos que são drenados por incisão intraoral são:

• Abscesso periodontal cuja origem está entre o dente e sua linha gengival, com possível extensão para os espaços fasciais adjacentes (p. ex., espaço vestibular ou bucal)

• Abscesso periapical que se espalhou pelo dente, para fora do ápice, ao longo do osso circundante e aos tecidos moles/espaços fasciais circundantes

• Posicionar o paciente inclinado, com a cabeça do paciente no nível dos cotovelos e o occipúcio apoiado.

• Para a mandíbula inferior, utilizar uma posição sentada semi-reclinada, tornando o plano oclusal inferior aproximadamente paralelo ao chão quando a boca está aberta.

• Para a mandíbula superior, decúbito dorsal é mais apropriado, posicionando o plano oclusal superior a aproximadamente 60 a 90 graus em relação ao chão.

• Virar a cabeça e estender o pescoço de modo que o local do abscesso permaneça acessível.

• Utilizar luvas estéreis, máscara e óculos de segurança ou protetor facial.

• Retrair os tecidos moles (p. ex., bochecha ou língua) para expor o abscesso.

Anestesia cutânea

• Utilizar gaze para secar minunciosamente a área. Utilizar sucção para manter a área seca. Utilizar um retrator de bochecha ou língua, conforme necessário, para visualizar a área.

• Aplicar anestésico tópico com aplicadores com ponta de algodão e esperar 2 a 3 minutos para que a anestesia tenha efeito.

• Fazer bloqueio neurológico apropriado ao local, mas somente se a agulha anestésica não levar a infecção ao tecido não infectado (ver Como fazer um bloqueio do nervo alveolar inferior, Como fazer um bloqueio do nervo infraorbital, intraoral, Como fazer um bloqueio do nervo mentual, ou Como fazer uma infiltração supraperiosteal).

• Alternativamente (ou se o bloqueio do nervo não é adequado), fazer infiltração local (bloqueio de campo) ao redor do abscesso: injetar 1 a 2 mL na mucosa anterior e posterior ao abscesso e então nos locais ao longo da circunferência. Não atravessar a agulha por nenhum tecido infectado.

• Permitir tempo suficiente para que a anestesia surta efeito (5 a 10 minutos).

• Enquanto espera o início da anestesia, o paciente deve bochechar um enxaguante oral de clorexidina a 0,12% por 30 segundos e então cuspir. Se clorexidina não está disponível, esfregar o local da incisão com iodopovidona.

• Considerar sedação ou outra anestesia se necessário.

Use agulha e seringa para aspirar o abscesso

• Palpar o abscesso para determinar sua extensão e a área de flutuação máxima.

• Insira uma agulha de diâmetro grande (calibre 16 ou 18) acoplada a uma seringa na área do abscesso.

• Aplique pressão negativa na seringa e avance lentamente a agulha até que o material purulento seja aspirado.

• Se realizar uma aspiração por agulha extraoral, limpar a pele com povidona-iodo ou solução de clorexidina.

• Caso a aspiração com agulha não tenha sucesso, incisão e drenagem do abscesso podem ser necessárias.

Aspiração por agulha de abscesso dentário

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Photo courtesy of David Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed).

Incisão e drenagem do abscesso

• Palpar o abscesso para determinar sua extensão e a área em que pode ser obtida a máxima drenagem dependente.

• Fazer uma incisão de 1 a 2 cm no abscesso próximo ao seu ponto mais flutuante, mas não no tecido necrótico ou friável, se possível. Tentar entrar perpendicularmente ao osso subjacente.

• Utilizar sucção e gaze para remover o pus exsudativo.

• Inserir um hemostato em toda a profundidade do espaço do abscesso. Abrir as mandíbulas do hemostato para romper quaisquer loculações. Fazer isso em múltiplas direções para abrir em todo o espaço. A cada entrada, depois que as mandíbulas são abertas, não as feche enquanto estiver no espaço do abscesso, para evitar esmagar as estruturas vitais. Mantenha a boca aberta ao remover a pinça hemostática.

• Irrigar abundantemente o espaço do abscesso com soro fisiológico estéril utilizando uma seringa grande conectada a um catéter plástico IV. Não irrigar de modo forçoso; deve-se visualizar todo o líquido introduzido retornando passivamente e sendo aspirado.

• Para infecções maiores, inserir um segmento do dreno de Penrose (diâmetro de 1 cm) ou um substituto (p. ex., uma tira cortada de uma luva estéril) na profundidade total do espaço do abscesso e fixá-lo com uma única sutura não absorvível (p. ex., fio de seda 3-0) no tecido saudável próximo à borda da incisão.

Localização da incisão e drenagem extraoral

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Photo courtesy of David B. Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed).

Colocação de pinças hemostáticas

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Photo courtesy of David B. Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed).

• Instrua o paciente a fazer o seguinte: aplique compressas quentes e úmidas frequentemente na área bucal sobrejacente ao local que foi drenado; tome um medicamento anti-inflamatório não esteroide (AINE) (p. ex., ibuprofeno); e enxágue a boca com solução salina morna a cada 2 a 3 horas, durante 3 a 5 dias (ou até a consulta de acompanhamento) para estimular o fluxo sanguíneo local e ajudar a aliviar a dor.

• Pacientes diabéticos devem monitorar cuidadosamente os níveis séricos de glicose.

• A menos que a infecção seja muito localizada, administrar antibiótico oral (p. ex., amoxicilina ou clindamicina).

• Incentivar os pacientes com infecção significativa a consumir líquidos e nutrientes extra (isto é, para compensar a baixa ingestão oral antes do tratamento da infecção e para ajudar na cicatrização)

• Agendar consulta de acompanhamento odontológico em 1 a 2 dias para reavaliação e remoção do dreno (se tiver sido colocado).

Secreção purulenta

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Photo courtesy of David B. Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed).

• Uma incisão muito pequena geralmente resulta em rompimento da mucosa ao romper loculações; por garantia, opte por uma incisão mais longa do que o necessário (pelo menos 1 a 2 cm).

• Incisão não suficientemente profunda dificultará a drenagem efetiva. Em geral, incisar pelo menos até a profundidade do edema ou até o osso (particularmente importante para abscessos que se disseminaram por dissecção sob o periósteo).

• Para um abscesso próximo ao nervo infraorbital ou mentoniano, fazer a incisão de modo a evitar lesões nessas estruturas e dissecar com cuidado.

• Se o nível inicial de anestesia está abaixo do ideal, drenagem preliminar e irrigação abundante para remover o pus podem melhorar o pH e possibilitar que anestésicos locais adicionais sejam mais eficazes.