Como fazer um bloqueio do nervo alveolar inferior

Uma doença mandibular dolorosa ou seu tratamento, como

• Fratura (do osso mandibular, crista alveolar, dentes)

• Cáries dentárias

• Alvéolo seco

• Abscesso dentário (somente se o abscesso estiver distante do local de bloqueio nervoso)

• Laceração (mucosa, lábio inferior, pele do queixo)*

* Bloqueio do nervo pode ser preferível à infiltração anestésica local quando a aproximação precisa das bordas da ferida é importante (p. ex., reparo de pele ou lábio), porque um bloqueio do nervo não distorce o tecido como a infiltração local o faz.

Contraindicações absolutas

• Alergia a um agente anestésico ou veículo de entrega (em geral, é possível escolher um anestésico diferente)

• Ausência dos marcos anatômicos necessários para orientar a inserção da agulha (p. ex., decorrente de trauma)

Contraindicações relativas

• Infecção no trajeto da inserção da agulha: utilizar sedação para procedimentos ou outro método de anestesia.

• Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento.

• Gestação: embora muitas diretrizes afirmem que as pacientes podem ser tratadas com segurança durante toda a gestação, o tratamento verdadeiramente eletivo deve ser idealmente adiado durante o primeiro trimestre para prevenir possíveis riscos ao desenvolvimento fetal (1).

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com bloqueios nervosos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular cerebral) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.

• Reação alérgica ao anestésico

• Toxicidade decorrente de superdosagem de anestésico (p. ex., convulsões, arritmias cardíacas)

• Injeção intravascular de anestésico/adrenalina

• Hematoma

• Neuropatia

• Disseminação da infecção, passando a agulha por uma área infectada

• Anestesia de ramos do nervo facial (nervo craniano VII) decorrente da inserção excessivamente posterior da agulha

• Falha na anestesia

• Quebra da agulha e perda da agulha nos tecidos moles

A maioria das complicações resulta de inserção imprecisa da agulha.

• Cadeira odontológica, cadeira reta com apoio de cabeça ou maca

• Fonte de luz para iluminação intraoral

• Luvas não estéreis

• Máscara e óculos de segurança ou protetor facial

• Compressas de gaze

• Swabs estéreis

• Espelho dental ou abaixador de língua

• Sucção

Equipamento para fazer anestesia local

• Pomada para anestesia tópica* (p. ex., lidocaína a 5%, benzocaína a 20%)

• Anestésico local injetável, como lidocaína a 2% com adrenalina † 1:100.000 ou, para anestesia de duração mais longa, bupivacaína a 0,5% com adrenalina† 1:200.000

• Seringa de aspiração dentária (com corpo estreito e cartuchos de anestesia injetáveis personalizados) ou outra seringa de corpo estreito (p. ex., 3 mL) com eixo de travamento

• Agulha de calibre 25 ou 27: 3 cm de comprimento para bloqueios de nervo

* ATENÇÃO: todas as preparações anestésicas tópicas são absorvidas das superfícies mucosas e pode ocorrer toxicidade quando os limites de dose são excedidos. Pomadas são mais fáceis de controlar do que líquidos e géis tópicos menos concentrados. Raramente, a benzocaína em excesso pode causar metemoglobinemia.

† Dose máxima de anestésicos locais em adultos: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg com dose máxima total de 300 mg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg com dose máxima total de 500 mg; bupivacaína sem adrenalina, 2 mg/kg com dose máxima total de 175 mg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A adrenalina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico; isso é útil em tecidos bem vascularizados como a mucosa oral. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.

• Documentar quaisquer deficits de nervo preexistentes antes de fazer um bloqueio nervoso.

• Sedação pode ser necessária para pacientes que não conseguem cooperar com o procedimento.

• O bloqueio do nervo pode ser ineficaz se o anestésico não for aplicado suficientemente próximo do nervo.

• Utilizar uma agulha nova a cada tentativa (a agulha anterior pode ter sido bloqueada por tecido ou sangue, o que obscureceria a inserção intravascular inadvertida).

• Interromper o procedimento de bloqueio do nervo e utilizar um método diferente de anestesia se não tiver certeza de onde está a agulha ou se o paciente não cooperar.

• O nervo alveolar inferior é um ramo do nervo mandibular, que é o 3º ramo do nervo trigêmeo.

• O nervo alveolar inferior encontra-se inferior e anteriormente ao aspecto medial do ramo mandibular. O nervo, acompanhado pela artéria e veia alveolar inferior, entra no forame mandibular próximo ao ponto médio do ramo mandibular. A partir desse ponto, o nervo percorre e inerva o corpo da mandíbula; um ramo terminal, o nervo mentoniano, ressurge através do forame mentual na região pré-molar para inervar o lábio inferior e o queixo, bem como a mucosa/gengiva lateral que recobre os dentes incisivos, canino e primeiro pré-molar inferiores. Após essa ramificação, o nervo alveolar inferior continua anteriormente como o nervo incisivo, inervando os dentes remanescentes e o osso anterior ao forame mentual até a linha média.

• A língula é a protuberância óssea na margem anterior do forame mandibular.

• A incisura da mandíbula é a concavidade da borda anterior do ramo da mandíbula, localizada posteriormente aos molares.

• O triângulo pterigomandibular é um espaço adiposo delimitado lateralmente pela incisura coronoide, e medialmente pela rafe pterigomandibular.

• A rafe pterigomandibular é uma fina faixa vertical (uma linha tendínea visível onde o bucinador e os músculos constritores superiores da faringe se ligam) que delimita medialmente o triângulo pterigomandibular.

• Insere-se a agulha posterolateralmente no triângulo pterigomandibular, paralelo ao e cerca de 1 cm acima do plano oclusal mandibular. A agulha encontrará resistência à medida que atravessa o músculo e tecido conjuntivo.

• De maneira ideal, administra-se o anestésico superior e posteriormente adjacente à língula (isto é, um pouco acima do forame mandibular).

• O nervo lingual (também um ramo do nervo mandibular) passa próximo da zona de injeção e é tipicamente anestesiado incidentalmente ao realizar bloqueio do nervo alveolar inferior.

Nervo alveolar inferior

MODELO 3D

• Posicionar o paciente levemente inclinado (posição sentada semi-reclinada), com o occipúcio apoiado e a boca bem aberta, de modo que o local da injeção (lado medial do ramo) permaneça acessível.

• Operadores destros devem permanecer à direita do paciente e os sinistros à esquerda.

Preparação

• Utilizar luvas não estéreis, máscara e óculos de segurança ou protetor facial.

• Utilizar gaze para secar completamente o triângulo pterigomandibular. Utilizar sucção para manter a área seca.

• Aplicar uma pequena quantidade de anestésico tópico com aplicadores com ponta de algodão e esperar 2 a 3 minutos para que a anestesia tenha efeito.

Injetar o anestésico local

• Instruir o paciente a abrir bem e confortavelmente a boca.

• Colocar a ponta do polegar ou dedo indicador na incisura da mandíbula para ajudar a visualizar a altura vertical em que a agulha entrará, e retrair a bochecha para expor o triângulo pterigomandibular.

• Colocar e manter o corpo da seringa sobre o 1º e 2º pré-molares inferiores contralaterais.

• Manter a agulha paralela — e cerca de 1 cm acima — ao plano oclusal mandibular, no plano vertical da incisura mandibular.

• Para estabelecer o ângulo de aproximação e o ponto de entrada corretos, colocar o lado da ponta da agulha contra a borda lateral da rafe pterigomandibular, de tal modo que a ponta agora seja direcionada ao triângulo pterigomandibular, com o bisel voltado para o ramo. Manter esse ângulo de inserção à medida que avança a agulha.

• Avançar levemente a ponta da agulha na mucosa. Aspirar, para excluir inserção intravascular, e injetar algumas gotas do anestésico para aliviar a dor causada pela inserção da própria agulha. Repetir essas pequenas injeções após avanços incrementais ligeiramente < 1 cm.

  Se o paciente sentir uma parestesia súbita e aguda, tranquilize-o dizendo que isso indica que a agulha está no local correto. Retirar levemente e então redirecionar a agulha pode aliviar essa sensação, mas manter o direcionamento ao ramo medial e ao forame mandibular.

• Avance a agulha até encostar no ramo da mandíbula (geralmente a 2–2,5 cm) e então a puxe 1 mm para trás, deixando-a ligeiramente afastada do osso.

  Se a agulha não fizer contato com o osso mandibular, ela pode estar muito posterior (p. ex., na parótida). Retirar a agulha e redirecioná-la (de modo mais anterior/lateral).

• Depois de chegar ao ramo, retirar a agulha afastando-a 1 mm do osso.

• Aspirado, para excluir inserção intravascular.

• Se a aspiração revelar inserção intravascular, remover a agulha 2 a 3 mm e aspirar novamente antes da injeção.

• Injetar lentamente cerca de 2 a 4 mL de anestésico, mas manter cerca de 0,5 mL na seringa para bloquear o nervo bucal.

Bloqueio do nervo bucal

• Remover a seringa e reinseri-la um pouco anterior e lateralmente à borda anterior do ramo no nível da superfície oclusal do molar mais posterior. Avançar a agulha posteriormente cerca de 3 a 5 mm. Aspirar, para excluir inserção intravascular, e injetar cerca de 0,25 mL de anestésico.

• Massagear os locais de injeção para acelerar o início da anestesia.

Como fazer um bloqueio do nerv...

Vídeo

• Pedir que o paciente descanse, com a boca relaxada, enquanto espera o início da anestesia (5 a 10 minutos).

• Para minimizar o risco de quebrar a agulha, não curvá-la antes da inserção, não inserir a agulha em sua profundidade total (isto é, até o canhão) e instruir o paciente a permanecer imóvel, com a boca bem aberta e não deixar que ele segure sua mão.

• Pode-se utilizar articaína a 4% com adrenalina 1:100.000 para infiltração supraperiosteal, mas isso não é recomendado para procedimentos de bloqueio nervoso, devido ao risco relatado de parestesia prolongada do nervo lingual (1).

• Técnicas de distração (p. ex., conversar com o paciente ou fazer com que ele segure a mão de outra pessoa) podem ajudar a reduzir a ansiedade do paciente.

• Injetar a solução anestésica local lentamente (30 a 60 segundos) para reduzir a dor da injeção.