Como fazer um bloqueio do nervo infraorbital, intraoral

• Laceração ou outra lesão do terço médio da face tratada cirurgicamente

Utiliza-se bloqueio nervoso em vez de infiltração anestésica local quando a aproximação precisa das bordas da ferida é importante (p. ex., reparo da pele), porque um bloqueio nervoso não distorce o tecido da maneira como a infiltração local o faz.

Contraindicações absolutas

• Alergia a um agente anestésico ou veículo de entrega (em geral, é possível escolher um anestésico diferente)

• Ausência dos marcos anatômicos necessários para orientar a inserção da agulha (p. ex., decorrente de trauma)

Contraindicações relativas

• Infecção no trajeto da inserção da agulha: utilizar sedação para procedimentos ou outro método de anestesia.

• Coagulopatia*: quando viável, corrigir antes do procedimento.

• Gestação: embora muitas diretrizes afirmem que as pacientes podem ser tratadas com segurança durante toda a gestação, o tratamento verdadeiramente eletivo deve ser idealmente adiado durante o primeiro trimestre para prevenir possíveis riscos ao desenvolvimento fetal (1).

* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com bloqueios nervosos, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular cerebral) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.

• Reação alérgica ao anestésico

• Toxicidade decorrente de superdosagem de anestésico (p. ex., convulsões, arritmias cardíacas)

• Injeção intravascular de anestésico/adrenalina

• Hematoma

• Neuropatia

• Disseminação da infecção, passando a agulha por uma área infectada

• Punção incorreta do plexo venoso infraorbital ou do globo devido à inserção excessiva da agulha.

• Falha na anestesia

• Ruptura da agulha (rara)

A maioria das complicações resulta de inserção imprecisa da agulha.

• Cadeira odontológica, cadeira reta com apoio de cabeça ou maca

• Fonte de luz para iluminação intraoral

• Luvas não estéreis

• Máscara e óculos de segurança ou protetor facial

• Compressas de gaze

• Swabs estéreis

• Espelho dental ou abaixador de língua

• Sucção

Equipamento para fazer anestesia local

• Pomada para anestesia tópica* (p. ex., lidocaína a 5%, benzocaína a 20%)

• Anestésico local injetável, como lidocaína a 2% com ou sem adrenalina† 1:100.000 ou, para anestesia de maior duração, bupivacaína a 0,5% com ou sem adrenalina† 1:200.000

• Seringa de aspiração dentária (com corpo estreito e cartuchos de anestesia injetáveis personalizados) ou outra seringa de corpo estreito (p. ex., 3 mL) com eixo de travamento

• Agulha de calibre 25 ou 27: 3 cm de comprimento para bloqueios de nervo

* ATENÇÃO: todas as preparações anestésicas tópicas são absorvidas das superfícies mucosas e pode ocorrer toxicidade quando os limites de dose são excedidos. Pomadas são mais fáceis de controlar do que líquidos e géis tópicos menos concentrados. Raramente, a benzocaína em excesso pode causar metemoglobinemia.

† Dose máxima de anestésicos locais em adultos: lidocaína sem adrenalina, 5 mg/kg com dose máxima total de 300 mg; lidocaína com adrenalina, 7 mg/kg com dose máxima total de 500 mg; bupivacaína sem adrenalina, 2 mg/kg com dose máxima total de 175 mg. NOTA: solução a 1% (de qualquer substância) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). A adrenalina causa vasoconstrição, que prolonga o efeito anestésico; isso é útil em tecidos bem vascularizados como a mucosa oral. Pacientes com doença cardíaca devem receber somente quantidades limitadas de adrenalina (máximo de 3,5 mL de solução contendo adrenalina a 1:100.000); alternativamente, utilizar anestésico local sem adrenalina.

• Documentar quaisquer deficits de nervo preexistentes antes de fazer um bloqueio nervoso.

• Pode-se utilizar uma abordagem intraoral ou extraoral ao forame infraorbital. A abordagem intraoral, preferida e discutida aqui, causa menos dor e pode fornecer maior duração da anestesia.

• O bloqueio do nervo pode ser ineficaz se o anestésico não for aplicado suficientemente próximo do nervo.

• Utilizar agulha nova a cada tentativa (a agulha anterior pode ter sido bloqueada por tecido ou sangue, o que obscureceria uma inserção intravascular inadvertida).

• Considerar sedação ou um método alternativo de anestesia para pacientes que não conseguem cooperar com o procedimento.

• Interromper o procedimento de bloqueio do nervo e utilizar um método diferente de anestesia se não tiver certeza de onde está a agulha ou se o paciente não cooperar.

• O nervo infraorbital é a terminação do nervo maxilar, que é o 2º ramo do nervo trigêmeo.

• O nervo infraorbital emerge via forame infraorbital, localizado imediatamente abaixo da borda inferior da crista infraorbital e, por meio de vários ramos, inerva o terço médio da face, pálpebra inferior, lado do nariz e lábio superior ipsilaterais.

• O forame infraorbital está diretamente abaixo da pupila quando o paciente olha para a frente e geralmente é palpável.

• Posicionar o paciente inclinado, com o occipúcio apoiado e o pescoço estendido a 30 graus, de modo que o local da injeção (prega mucobucal superior) permaneça acessível.

• Utilizar luvas não estéreis, máscara e óculos de segurança ou protetor facial.

• Palpar externamente a crista infraorbital, para identificar o forame infraorbital.

• Colocar e manter o dedo médio sobre o forame infraorbital.

• Utilizando o dedo indicador e o polegar, segurar e retrair o lábio superior lateralmente.

• Utilizar gaze para secar minuciosamente a prega mucobucal adjacente ao 2º dente pré-molar superior.

• Aplicar anestésico tópico com aplicadores com ponta de algodão e esperar 2 a 3 minutos para que a anestesia tenha efeito.

Injetar o anestésico local

• Instruir o paciente a abrir ligeiramente a boca e relaxar os músculos mandibulares e labiais.

• Retrair o lábio superior lateralmente, para delinear a prega mucobucal.

• Inserir a agulha na prega mucobucal acima do 2º dente pré-molar superior e avançar a agulha paralela ao eixo longo do dente em direção ao forame infraorbital.

• Manter um ângulo de inserção superficial e avançar a agulha cefalicamente até que o dedo médio possa palpar a ponta da agulha sob a pele próximo ao forame (em geral, a uma profundidade de inserção de cerca de 2,5 cm).

  Um ângulo de inserção mais inclinado atingirá o osso antes de alcançar o forame.

  Um ângulo de inserção muito superficial aumenta o risco de inserir muito adiante e entrar na órbita.

• Aspirado, para excluir inserção intravascular.

  Se a aspiração revelar inserção intravascular, remover a agulha 2 a 3 mm e aspirar novamente antes de injetar.

• Injetar lentamente cerca de 2 a 3 mL de anestésico adjacente ao, mas não no, forame infraorbital.

• Massagear a área externamente por cerca de 10 segundos para acelerar o início da anestesia.

• Pedir que o paciente descanse, com a boca relaxada, enquanto espera o início da anestesia (5 a 10 minutos).

• Para minimizar o risco de quebrar a agulha, não curvá-la antes da inserção, não inserir a agulha em sua profundidade total (isto é, até o canhão) e instruir o paciente a permanecer imóvel, com a boca bem aberta e não deixar que ele segure sua mão.

• Técnicas de distração (p. ex., conversar com o paciente ou fazer com que ele segure a mão de outra pessoa) podem ajudar a reduzir a ansiedade do paciente.

• Injetar a solução anestésica local lentamente (30 a 60 segundos) para reduzir a dor da injeção.