Atrofia multissistêmica (AMS) é um distúrbio neurodegenerativo progressivo que causa disfunções piramidal, cerebelar e autonômica. Os sintomas incluem hipotensão ortostática, retenção urinária, obstipação, ataxia, parkinsonismo e instabilidade postural. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e é apoiado por testes como exames de imagem. O tratamento é sintomático (p. ex., hipotensão ortostática é tratada com expansão de volume, roupas de compressão e medicamentos vasoconstritores).
(Ver também Visão geral do sistema nervoso autônomo.)
A atrofia de múltiplos sistemas afeta igualmente homens e mulheres. A idade média de início é de 53 anos; após o aparecimento dos sintomas, os pacientes vivem aproximadamente 10 anos (1, 2, 3).
Há 2 tipos de atrofia multissistêmica (AMS); os tipos baseiam-se nos sintomas iniciais que predominam:
AMS-C (Atrofia multissistêmica): caracterizada por ataxia cerebelar e instabilidade postural (disfunção cerebelar)
AMS-P: semelhante à doença de Parkinson, mas geralmente sem tremor e normalmente não responsiva à levodopa (sintomas parkinsonianos)
Os dois tipos envolvem disfunção do sistema nervoso autônomo. Embora a atrofia multissistêmica comece como um tipo, os sintomas do outro tipo frequentemente se desenvolvem. Após cerca de 5 anos, os sintomas tendem a ser similares, independentemente de qual distúrbio se desenvolveu primeiro.
Referências gerais
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
3. Wenning GK, Geser F, Krismer F, et al. The natural history of multiple system atrophy: a prospective European cohort study. Lancet Neurol 2013;12(3):264-274. doi:10.1016/S1474-4422(12)70327-7
Etiologia da atrofia de múltiplos sistemas
A etiologia da atrofia multissistêmica é desconhecida, mas ocorre degeneração neuronal em várias áreas do encéfalo; a área e a quantidade de dano celular determinam os sintomas iniciais. Um achado característico são as inclusões citoplasmáticas de alfa-sinucleína no interior dos oligodendrócitos. A sinucleína é uma proteína celular neuronal e glial que pode se agregar em fibrilas insolúveis e formar corpos de Lewy ou inclusões citoplasmáticas gliais.
A atrofia multissistêmica é sinucleinopatia (por causa da deposição de sinucleína); a sinucleína também pode se acumular em pacientes com doença de Parkinson, atrofia autonômica pura ou demência com corpos de Lewy.
Sinais e sintomas da atrofia multissistêmica
Os sintomas iniciais da atrofia multissistêmica variam, mas incluem uma combinação de:
Parkinsonismo, parcial ou não responsivo à levodopa
Ataxia cerebelar
Sintomas por causa de disfunção autonômica
Sintomas parkinsonianos
Sintomas parkinsonianos predominam na MSA-P (anteriormente chamada degeneração estriatonigral). Incluem rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e tremor postural reflexo. Disartria com tom agudo e tensa é comum.
Ao contrário da doença de Parkinson, a atrofia de múltiplos sistemas geralmente não causa tremor de repouso ou discinesia grave, e os sintomas respondem de forma insuficiente e transitória à levodopa.
Anormalidades cerebelares
As anormalidades cerebelares predominam na AMS-C, anteriormente denominada atrofia olivopontocerebelar. Elas incluem ataxia, dismetria, disdiadococinesia (dificuldade de realizar movimentos alternadoes rápidos), coordenação deficiente e movimentos oculares anormais.
Sintomas autonômicos
Em geral, a insuficiência autonômica causa hipotensão ortostática (queda sintomática da pressão arterial quando uma pessoa se levanta, frequentemente com síncope), retenção urinária, incontinência urinária, obstipação e disfunção sexual, incluindo disfunção erétil.
Outros sintomas autonômicos, que podem ocorrer precoce ou tardiamente, incluem diminuição da sudorese, dificuldade em respirar e engolir, e incontinência fecal.
Transtorno do comportamento do sono REM (p. ex., representação de sonhos por vocalização ou movimentos musculoesqueléticos durante o sono REM), estridor respiratório e apneia do sono são comuns. Os pacientes muitas vezes desconhecem os sintomas relacionados ao sono.
Os pacientes podem apresentar poliúria noturna; os fatores contribuintes podem incluir uma diminuição circadiana de argininavasopressina, hipertensão em decúbito dorsal e tratamentos usados para aumentar o volume sanguíneo.
Diagnóstico da atrofia de múltiplos sistemas
História e exame físico para confirmar insuficiência autonômica mais parkinsonismo ou sintomas cerebelares que respondem mal à levodopa
RM do cérebro e possivelmente da medula espinal
Testes autonômicos
A suspeita diagnóstica da atrofia multissistêmica ocorre clinicamente, com base na combinação de falha autonômica e parkinsonismo ou sintomas cerebelares (1). Sintomas similares podem resultar de doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, insuficiência autonômica pura, neuropatias autonômicas, paralisia supranuclear progressiva, infartos cerebrais múltiplos ou parkinsonismo induzido por medicamento.
Nenhum teste diagnóstico é definitivo, mas alguns (p. ex., RM, imagiologia nuclear com 123I-metaiodobenzilguanidina [MIBG], testes autonômicos) ajudam a confirmar a suspeita clínica de atrofia multissistêmica—por exemplo, se:
RM mostra alterações características no mesencéfalo, ponte ou cerebelo.
Exames com MIBG mostram inervação intacta do coração (porque a lesão é pré-ganglionar na atrofia multissistêmica)
Testes autonômicos indicam insuficiência autonômica generalizada.
O teste de biomarcadores em tecidos ou fluidos é consistente com atrofia de múltiplos sistemas.
Referência sobre diagnóstico
1. Wenning GK, Stankovic I, Vignatelli L, et al. The Movement Disorder Society Criteria for the Diagnosis of Multiple System Atrophy. Mov Disord 2022;37(6):1131-1148. doi:10.1002/mds.29005
Tratamento da atrofia multissistêmica
Cuidados de suporte
Não há tratamento específico, mas os sintomas da atrofia multissistêmica são tratados como a seguir (1):
Hipotensão ortostática: utilizam-se expansão de volume, vasopressores e vestimentas de compressão. Ao levantar-se a cabeceira do leito cerca de 10 cm, reduz-se a poliúria noturna e a hipotensão em decúbito dorsal, além de se poder reduzir a hipotensão ortostática matinal. Às vezes, administra-se fludrocortisona e/ou estimulação de alfa-adrenoreceptores com midodrina, mas a midodrina pode aumentar a pressão arterial em decúbito dorsal, causando hipertensão em decúbito dorsal. A droxidopa, um fármaco metabolizado em noradrenalina, também pode ser utilizada. Ela tem ação mais longa que a midodrina. A piridostigmina aumenta a acetilcolina, que se acredita aumentar o tráfego através dos gânglios autonômicos, o que pode ajudar a estabilizar a pressão arterial sem causar hipertensão em decúbito dorsal, e pode ser utilizada em conjunto com outros medicamentos.
Parkinsonismo:levodopa/carbidopa pode ser tentada para aliviar a rigidez e outros sintomas parkinsonianos, mas pode ser ineficaz ou fornecer apenas um benefício modesto e causar discinesias.
Incontinência urinária: se a causa for hiperreflexia do detrusor, pode-se utilizar oxibutinina ou tolterodina, mas ambas podem piorar significativamente a hipotensão ortostática. A tamsulosina pode ser eficaz para urgência urinária, mas piora a hipotensão ortostática. Por outro lado, pode-se utilizar o agonista adrenérgico beta-3 mirabegron, que não piora a hipotensão ortostática.
Diminuição da sudorese: se a sudorese está reduzida ou ausente, aconselham-se os pacientes a evitar ambientes quentes e o superaquecimento do corpo.
Retenção urinária: muitos pacientes precisam realizar autocatéterismo em sua bexiga ou necessitam de catéter urinário de demora ou catéter suprapúbico. Às vezes, utilizam-se medicamentos que induzem a contração vesical (p. ex., betanecol).
Obstipação: uma dieta rica em fibras e laxantes pode ser utilizada; para casos refratários, podem ser necessários enemas.
Disfunção erétil: medicamentos como sildenafila ou tadalafila podem ser empregados, mas podem agravar a hipotensão ortostática.
Os pacientes exigem terapia de suporte e podem se beneficiar de cuidados multidisciplinares; fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia são vitais. Especialistas em medicina paliativa podem ser úteis para cuidados de suporte e para orientar os pacientes na preparação de diretivas antecipadas, pois o distúrbio é progressivo. Muitas pessoas ficam confinadas a uma cadeira de rodas ou ficam gravemente incapacitadas dentro de 5 anos após o início dos sintomas. A doença resulta em óbito aproximadamente 10 anos após o início dos sintomas (2).
Referências sobre tratamento
1. Krismer F, Fanciulli A, Meissner WG, Coon EA, Wenning GK. Multiple system atrophy: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol 2024;23(12):1252-1266. doi:10.1016/S1474-4422(24)00396-X
2. Low PA, Reich SG, Jankovic J, et al. Natural history of multiple system atrophy in the USA: a prospective cohort study. Lancet Neurol 2015;14(7):710-719. doi:10.1016/S1474-4422(15)00058-7
Pontos-chave
Atrofia multissistêmica pode incluir sintomas parkinsonianos, anomalias cerebelares e comprometimento autonômico com vários graus de gravidade.
O diagnóstico baseia-se em resultados clínicos, autonômicos e de RM, mas considerar doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, insuficiência autonômica pura, neuropatias autonômicas, paralisia supranuclear progressiva, doença cerebrovascular e parkinsonismo induzido por medicamento, que podem causar sintomas semelhantes.
Utilizar tratamentos específicos para os sintomas presentes.
