No contexto da atenção primária, a perda de memória é um relato frequente. É particularmente comum em idosos, mas também pode ser relatada por pessoas mais jovens. Às vezes, membros da família, em vez do paciente, relatam a perda de memória (normalmente em um idoso com demência).
Médicos e pacientes frequentemente se preocupam com fato de que a perda de memória possa indicar demência iminente. Essa preocupação baseia-se no conhecimento comum de que o primeiro sinal da demência é tipicamente a perda de memória. No entanto, a maior parte da perda de memória não representa o aparecimento da demência.
As queixas mais comuns e mais precoces da perda de memória geralmente envolvem:
Dificuldade de lembrar nomes e o local das chaves do carro ou outros itens comumente utilizados
À medida que a perda de memória se torna mais grave, as pessoas podem não se lembrar de pagar contas ou manter compromissos. Pessoas com perda de memória grave podem ter lapsos perigosos, como se esquecer de desligar o fogão, trancar a casa ao sair ou prestar atenção a um lactente ou criança que eles supostamente devem tomar cuidado. Outros sintomas (p. ex., depressão, confusão, alterações de personalidade, dificuldade com as atividades da vida diária) podem estar presentes dependendo da causa da perda de memória.
Etiologia da perda de memória
As causas mais comuns da perda de memória (ver tabela Características das causas comuns da perda de memória) são:
Comprometimento da memória associado à idade (mais comum)
Comprometimento cognitivo leve
Demência
Depressão
Comprometimento da memória associado à idade refere-se ao agravamento da perda de memória que ocorre com o envelhecimento. Em pessoas com essa condição, leva mais tempo para formar novas memórias (p. ex., nome de um novo vizinho, nova senha de computador) e para aprender informações e tarefas complexas (p. ex., procedimentos de trabalho, programas de computador). Perda de memória associada à idade leva ao esquecimento ocasional (p. ex., perder as chaves do carro) ou constrangimento. No entanto, a cognição e a capacidade de realizar a maioria das atividades de vida diária não são prejudicadas. Dado tempo suficiente para pensar e responder a perguntas, as pessoas com essa condição geralmente podem fazer isso, indicando memória e funções cognitivas intactas.
Pacientes com comprometimento cognitivo leve apresentam perda de memória real, e não apenas recuperação ocasionalmente lenta a partir de um armazenamento mnemônico relativamente preservado. Comprometimento cognitivo leve tende primeiro a afetar a memória de curto prazo (também chamada episódica). Os pacientes têm dificuldade de lembrar conversas recentes, a localização de itens comumente utilizados e compromissos. Mas a memória para eventos remotos tipicamente permanece intacta, assim como a atenção (também chamada memória de trabalho — os pacientes pode repetir listas de itens e fazer cálculos simples). A definição de comprometimento cognitivo leve está mudando; comprometimento cognitivo leve agora é às vezes definido como comprometimento na memória e/ou outras funções cognitivas que não é grave o suficiente para afetar as funções diárias. Pacientes com comprometimento cognitivo leve têm maior risco de desenvolver demência, mas, dependendo da população estudada, as estimativas de risco variam amplamente, de < 5% a 20% de taxas de conversão anuais (1).
Pacientes com demência têm perda de memória, além de evidências de disfunção cognitiva e comportamental. Por exemplo, eles podem ter dificuldade de encontrar palavras e/ou nomear objetos (afasia), fazer atividades motoras anteriormente aprendidas (apraxia) ou planejar e organizar tarefas diárias, como refeições, compras e pagamento de contas (comprometimento da função executiva). A personalidade deles pode mudar; por exemplo, eles podem se tornar estranhamente irritáveis, ser ansiosos, agitados e/ou inflexíveis.
Depressão é comum em pacientes com demência. Mas a própria depressão pode causar perda de memória que simula demência (pseudodemência). Esses pacientes geralmente têm outras características da depressão.
Delirium é um estado de confusão aguda, que pode ser causado por infecção grave, medicamentos (efeito adverso) ou abstinência de medicamentos. Pacientes com delirium têm memória prejudicada, mas isso geralmente ocorre por causa das alterações globais oscilantes e graves no status mental (principalmente em termos da atenção) e disfunção cognitiva, não da perda de memória.
Características das causas comuns da perda de memória
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica* |
|---|---|---|
Comprometimento da memória associado à idade | Esquecimento ocasional (p. ex., de nomes ou localização das chaves do carro), mas nenhum outro comprometimento da memória Função cognitiva normal | História e exame físico apenas |
Comprometimento cognitivo leve | Memória prejudicada Função diária não afetada Outros aspectos da cognição intacta | História e exame físico Algumas vezes, testes neuropsiquiátricos |
Demência (p. ex., Doença de Alzheimer, demência vascular) | Memória prejudicada Função diária afetada (p. ex., encontrar seus endereços no bairro, fazer tarefas habituais no trabalho) Comprometimento de pelo menos 1 outro aspecto da cognição:
| História e exame físico Teste neurocognitivo breve (p. ex., avaliação cognitiva de Montreal ou MOCA) Algumas vezes, testes neuropsiquiátricos Para identificar as causas: RM ou TC, punção lombar, exames de sangue |
Perda de memória muitas vezes correlacionada com a gravidade da perturbação do humor Às vezes, perturbação do sono, perda de apetite, desaceleração psicomotora Frequentemente presente em pacientes com demência, transtorno cognitivo leve ou comprometimento da memória associado à idade A perda de memória geralmente é de curto prazo e pode ser decorrente da falta de concentração ou da facilidade de distração relacionada a ansiedade e depressão | Apenas exame clínico Uso de questionários para pacientes (p. ex., Inventário de Depressão de Beck) | |
Uso de medicamentos e drogas (p. ex., medicamentos anticolinérgicos, antidepressivos, opioides, agentes psicoativos ou sedativos) | Uso de medicamento ou substância causadora Frequentemente, início recente de terapia farmacológica, aumento da dose ou lentidão na depuração (p. ex., causado por diminuição da função renal ou hepática) | Normalmente, ensaio da interrupção ou alteração do medicamento ou substância causador suspeito |
* O exame clínico sempre é realizado, mas só é mencionado nessa coluna quando é o único método diagnóstico disponível | ||
As causas menos comuns da perda de memória que pode ser revertida com o tratamento são:
Depressão (pode causar pseudodemência)
Neurossarcoidose
Outros distúrbios podem ser remediáveis, dependendo da extensão e do grau do dano tecidual. Incluem:
Incomumente longas convulsões ou estado epiléptico não convulsivo
Certos tipos de acidente vascular cerebral
O uso excessivo de certos medicamentos e substâncias (incluindo álcool)
Infecções cerebrais podem ser virais (p. ex., HIV, encefalite herpética, leucoencefalopatia multifocal progressiva) ou relacionadas a príons (p. ex., doença de Creutzfeld-Jacob).
Referência sobre etiologia
1. Langa KM, Levine DA.The diagnosis and management of mild cognitive impairment: a clinical review. JAMA 312(23):2551–2561, 2014. doi:10.1001/jama.2014.13806
Avaliação da perda de memória
A principal prioridade ao avaliar a perda de memória é:
Para identificar causas reversíveis, incluindo depressão, ansiedade, hipotireoidismo e delírio, que requerem tratamento rápido
A avaliação então focaliza a distinção de alguns casos de comprometimento cognitivo leve e demência precoce do maior número com perda de memória associada à idade ou esquecimento simplesmente normal.
A avaliação completa para demência normalmente requer mais tempo do que o habitualmente disponível em uma consulta médica de rotina. No entanto, a Avaliação Cognitiva de Montreal (MOCA) é um teste de rastreamento breve que pode ser feito em menos de 10 minutos (1). Uma avaliação neuropsicológica pode ser útil como complemento quando o MOCA está anormal e o diagnóstico permanece incerto.
História
A história deve, quando possível, ser tomada separadamente do paciente e familiares. Pacientes cognitivamente comprometidos podem não ser capazes de fornecer uma história detalhada e precisa, e os membros da família podem não se sentir à vontade para dar uma história franca com o paciente ouvindo.
A história da doença atual deve incluir uma descrição dos tipos específicos da perda de memória (p. ex., esquecer palavras ou nomes, perder-se, dificuldades de memória de curto ou longo prazo) e seu início, gravidade e rapidez de progressão. Os médicos devem determinar a quantidade de sintomas que afetam as funções diárias no trabalho e em casa. Resultados associados importantes envolvem alterações no uso da linguagem, alimentação, sono e humor. Os médicos também devem avaliar se o paciente tem as capacidades mentais para operar um veículo motorizado, pois algumas jurisdições exigem que pacientes com capacidade de direção comprometida sejam comunicados às autoridades locais de licenciamento.
A revisão dos sistemas deve identificar sintomas neurológicos e outros fatores que podem sugerir um tipo específico de demência, como a seguir:
Sintomas parkinsonianos e alucinações na demência de corpos de Lewy
Deficits neurológicos focais na demência vascular
Traumatismo craniano (p. ex., decorrente de queda recente) que sugere hematoma subdural
Incapacidade de olhar para cima ou para baixo e queda para trás na paralisia supranuclear progressiva
Movimentos coreiformes na doença de Huntington
Perturbação da marcha e incontinência urinária na hidrocefalia de pressão normal
Baixa energia, pele seca e ganho ponderal no hipotireoidismo
Problemas de equilíbrio e dificuldade de movimentos motores tênues na deficiência de vitamina B12
História de eventos repetidos, com ou sem alguma recuperação, sugestivos de condições neuroinflamatórias como esclerose múltipla ou neurossarcoidose
A história clínica anterior deve incluir doenças conhecidas e um registro completo de todos os medicamentos prescritos (especialmente terapias imunossupressoras), medicamentos de venda livre e drogas ilícitas utilizados.
Histórias familiares e sociais devem incluir os níveis basais do paciente em termos de inteligência, instrução, emprego e funcionamento social. Abuso de substâncias anterior e atual é observado. História familiar de demência ou comprometimento cognitivo leve precoce é pesquisado. A história social também deve incluir hábitos alimentares incomuns.
Exame físico
Além de um exame geral, um exame neurológico completo é feito, com testes detalhados do estado mental.
Os testes do estado mental avaliam os seguintes componentes pedindo ao paciente para fazer determinadas tarefas:
Orientação (dar seu nome, a data e sua localização)
Atenção e concentração (p. ex., repetir uma lista de palavras, fazer cálculos simples, soletrar a palavra "mundo" de trás para frente)
Memória de curto prazo (p. ex., repetir uma lista de 3 ou 4 itens após 5, 10 e 30 minutos)
Memória de longo prazo (p. ex., responder perguntas sobre o passado distante)
Linguagem (p. ex., nomear objetos comuns)
Práxis e função executiva (p. ex., seguir um comando em múltiplos estágios)
Práxis de construção (p. ex., copiar um design ou desenhar um relógio)
Ler
Cálculo
O exame também deve incluir avaliação de reflexos primitivos (p. ex., toque glabelar, resposta palmomental) que são sinais de liberação do lobo frontal que frequentemente ocorrem em distúrbios demenciais.
Várias escalas podem ser utilizadas para avaliar deficiências nesses componentes. Uma maneira comum de fazer a avaliação é com a Montreal Cognitive Assessment (1) ou o Mini-Exame do Estado Mental de Folstein (2).
Sinais de alerta
Em pacientes com perda de memória, os seguintes achados são particularmente preocupantes:
Comprometimento das funções diárias
Perda de atenção ou nível alterado de consciência
Sintomas da depressão (p. ex., perda de apetite, desaceleração psicomotora, ideação suicida)
Velocidade de início dos sintomas
A perda de memória que se desenvolve rapidamente pode indicar um distúrbio como doença de Creutzfeldt-Jakob ou um tumor de encéfalo
Interpretação dos achados
A presença da perda real de memória e comprometimento das funções diárias e de outras funções cognitivas ajudam a diferenciar alterações da perda de memória relacionadas à idade, comprometimento cognitivo leve e demência.
Perturbação do humor está presente em pacientes com depressão, mas também é comum em pacientes com demência ou comprometimento cognitivo leve. Assim, pode ser difícil diferenciar depressão de demência até que a perda de memória se torne mais grave ou a menos que outros deficits neurológicos (p. ex., afasia, agnosia, apraxia) sejam evidentes.
Desatenção ajuda a diferenciar delirium de demência precoce. É improvável que a perda de memória seja o sintoma de apresentação na maioria dos pacientes com delirium. No entanto, delirium deve ser excluído antes de o diagnóstico de demência ser feito.
Uma pista particularmente útil para distinguir o comprometimento da memória associado à idade da demência é como o paciente procurou atenção médica. Se o paciente inicia a avaliação médica por causa de preocupações em tornar-se esquecido, perda de memória associada à idade é a causa provável. Se um familiar inicia uma avaliação e o paciente está menos preocupado com a perda de memória do que a família está, há uma probabilidade muito maior de demência do que quando o paciente inicia a avaliação.
Exames
O diagnóstico da perda de memória baseia-se principalmente na história e no exame físico, incluindo um breve exame do estado mental. Entretanto, a precisão de qualquer breve exame do estado mental é afetada pela inteligência e nível educacional do paciente. Por exemplo, pacientes com níveis elevados de escolaridade podem ter classificação falsamente alto, e aqueles com níveis baixos pode ter classificação falsamente baixo. Se o diagnóstico não está claro, testes neuropsiquiátricos formais mais precisos podem ser feitos; os resultados têm maior precisão diagnóstica.
Para a maioria dos pacientes, são necessários testes dos níveis séricos de vitamina B12, um painel metabólico completo (incluindo níveis séricos de creatinina, testes de função hepática, cálcio, magnésio e glicose) e testes de função tireoidiana para excluir causas de comprometimento da memória que poderiam ser prontamente reversíveis.
Neuroimagens com RM (ou TC se RM não estiver disponível) são realizadas em pacientes com anormalidades neurológicas (p. ex., fraqueza, marcha alterada, movimentos involuntários), início ou evolução rápida dos sintomas, ou achados ou história sugerindo hematoma subdural.
Se um medicamento ou substância é a causa suspeita, pode ser interrompido ou substituído por outro medicamento como um teste diagnóstico.
O tratamento de pacientes aparentemente deprimidos pode facilitar a diferenciação entre depressão e comprometimento cognitivo leve.
Referências sobre avaliação
1. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al: The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53 (4):695–699, 2005. doi: 10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x
2. Folstein MF, Folstein, McHugh PR: "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 12 (3):189–198, 1975. doi: 10.1016/0022-3956(75)90026-6
Tratamento da perda de memória
Pacientes com comprometimento da memória associado à idade devem ser tranquilizados. Algumas medidas saudáveis geralmente são recomendadas para ajudar a manter a função e possivelmente diminuir o risco de demência.
Pacientes com depressão e perda de memória são tratados com medicamentos e/ou psicoterapia. Recomendam-se antidepressivos não anticolinérgicos e, de preferência, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS). Se a depressão for a causa subjacente, a perda de memória tende a se resolver com a melhora do quadro depressivo.
Delirium é tratado corrigindo a condição subjacente.
Raramente, a demência é reversível com um tratamento específico (p. ex., suplementação de vitamina B12, reposição hormonal tireoidiana, derivação para hidrocefalia de pressão normal).
O tratamento de outros pacientes com perda de memória é de suporte.
Medidas gerais
Os seguintes podem ser recomendados para pacientes preocupados com a perda de memória:
Exercício regular
Consumo de uma dieta saudável com muitas frutas e legumes
Sono suficiente
Não fumar
Minimizar o consumo de bebidas alcoólicas ou outras substâncias psicoativas (p. ex., maconha)
Participação em atividades sociais e intelectualmente estimulantes
Exame físico periódico
Monitoramento do estresse
Prevenção de lesões na cabeça
Essas medidas, com o controle da pressão arterial, níveis de colesterol e níveis de glicose no plasma, também reduzem o risco de doenças cardiovasculares. Algumas evidências sugerem que essas medidas podem reduzir o risco de demência (1).
Alguns especialistas recomendam:
Aprender coisas novas (p. ex., um novo idioma, um novo instrumento musical)
Fazer exercícios mentais (p. ex., memorizar listas; fazer palavras cruzadas; jogar xadrez, bridge ou outros jogos que utilizam estratégia)
Ler
Utilizar o computador
Fazer artesanato (p. ex., tricô, costura)
Essas atividades podem ajudar a manter ou melhorar a função cognitiva, possivelmente porque elas fortalecem as conexões neuronais e promovem novas conexões.
Segurança do paciente
Terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas podem avaliar a casa dos pacientes comprometidos quanto à segurança com o objetivo de prevenir quedas e outros acidentes. Medidas de proteção (p. ex., esconder facas, desabilitar o fogão, retirar o carro, esconder as chaves do carro) podem ser necessárias. Quando há risco de deambulação, pode-se instalar sistemas de monitoramento por alarme ou registrar os pacientes em um programa de retorno seguro.
Os médicos devem conhecer seu papel ao notificar as autoridades locais sobre pacientes com demência; as exigências de notificação variam de acordo com o estado (nos Estados Unidos) e o país.
Essencialmente, podem ser indicados assistência (p. ex., auxiliar em serviços domésticos, serviço de assistência domiciliar home care]) ou mudança de ambiente (residências adaptadas sem escadas, moradias assistidas, instituições de cuidados especializados de enfermagem).
Medidas ambientais
Medidas ambientais podem ajudar pacientes com perda progressiva de memória ou demência.
Pacientes com demência normalmente funcionam melhor em um ambiente familiar, com reforço frequente da orientação (incluindo grandes calendários e relógios), ambiente alegre e claro e rotina regular. O ambiente deve conter estímulos sensoriais (p. ex., rádio, televisão, luzes noturnas).
Em instituições, os membros da equipe médica podem utilizar crachás grandes e se apresentar repetidas vezes. Alterações de ambiente, rotinas ou pessoas devem ser explicadas de forma precisa e simples aos pacientes, omitindo-se procedimentos não essenciais.
Visitas frequentes dos membros da equipe médica e familiares encorajam a manutenção da socialização dos pacientes. Atividades podem ajudar; elas devem ser agradáveis e proporcionar algum estímulo, mas sem envolver muitas escolhas ou desafios. Exercícios para melhorar o equilíbrio e manter o tônus cardiovascular também podem ajudar a reduzir a agitação, melhorar o sono e gerenciar o comportamento. Terapia ocupacional e a musicoterapia ajudam a manter o controle motor fino e proporcionam estimulação não verbal. A terapia em grupo (p. ex., terapia de reminiscência, atividades de socialização) pode ajudar a manter a prática da conversação e do relacionamento interpessoal.
Medicamentos
A eliminação ou limitação do uso de medicamentos com atividade no sistema nervoso central (SNC) muitas vezes melhora a função. Sedativos e anticolinérgicos tendem a agravar a demência e devem ser evitados.
Diversas classes de medicamentos estão disponíveis para tratamento de pacientes com doença de Alzheimer, e alguns podem ser úteis em outras formas de demência. As opções de medicamentos incluem inibidores da colinesterase (donepezila, rivastigmina e galantamina); memantina (um antagonista NMDA [N-metil-d-aspartato]), e terapia com anticorpos monoclonais antiamiloides. A escolha do medicamento depende de vários fatores, incluindo resposta do paciente, efeitos adversos e custo.
Alguns medicamentos, como inibidores da colinesterase, são modestamente eficazes para melhorar os sintomas da função cognitiva prejudicada em pacientes com leve a moderada doença de Alzheimer ou demência com corpos de Lewy e podem ser úteis em outras formas de demência. A eficácia diminui ao longo do tempo. Outros medicamentos, como anticorpos monoclonais, visam modificar a progressão da doença reduzindo placas beta-amiloides no cérebro de pacientes com doença de Alzheimer. Consulte Tratamento da doença de Alzheimer para uma discussão detalhada dos medicamentos utilizados no tratamento da doença de Alzheimer.
Treatment reference
1. Livingston G, Huntley J, Sommerlad A, et al: Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission [correção publicada em Lancet 2023 Sep 30;402(10408):1132. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02043-3]. Lancet 396(10248):413–446, 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30367-6
Pontos-chave
Perda de memória e demência são comuns em idosos e são fontes comuns de preocupação para eles.
Comprometimento da memória associado à idade é comum, causando desaceleração, mas não deterioração, da memória e cognição.
O diagnóstico baseia-se principalmente em critérios clínicos, sobretudo humor, atenção, presença de perda de memória real e efeito sobre a capacidade funcional diária.
Excluir imediatamente possíveis causas reversíveis e tratáveis de demência (alguns tipos de acidente vascular cerebral, depressão, convulsões, traumatismo craniano, infecções cerebrais, hipotireoidismo, infecção pelo HIV, hidrocefalia de pressão normal, tumores cerebrais, deficiência de vitamina B12, uso excessivo de determinados medicamentos e substâncias, incluindo o álcool).
A história completa do uso de medicamentos e substâncias é crucial porque medicamentos sedativos e anticolinérgicos podem causar perda de memória que pode ser revertida interrompendo o medicamento.
Se os pacientes têm anomalias neurológicas (p. ex., fraqueza, marcha alterada, movimentos involuntários), fazer RM ou TC.
Perda de memória autorrelatada geralmente não é devido à demência.
Delirium e depressão devem ser excluídos antes do diagnóstico de demência.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
