A doença mista do tecido conjuntivo é uma síndrome rara, especificamente definida e caracterizada por feições clínicas de lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, polimiosite com altos títulos de anticorpo antinuclear circulante a um antígeno ribonucleoproteico (RNP). São comuns edema das mãos, síndrome de Raynaud, poliartralgia, miopatia inflamatória, hipomotilidade esofágica e doença pulmonar intersticial. O diagnóstico é dado pela combinação de características clínicas, anticorpos ao antígeno RNP e ausência de anticorpos específicos para outras doenças autoimunes. O tratamento varia de acordo com a gravidade da doença e o órgão comprometido, mas geralmente é feito com corticoides e imunossupressores adicionais.
A doença mista do tecido conjuntivo (DMTC) ocorre em todo o mundo e em todas as raças, com pico de incidência na adolescência e por volta dos 20 anos. Cerca de 80% das pessoas que têm essa doença são mulheres. A causa da doença mista do tecido conjuntivo é desconhecida. Em alguns pacientes, a doença evolui para esclerodermia clássica ou lúpus eritematoso sistêmico.
Sinais e sintomas da doença mista do tecido conjuntivo
A síndrome de Raynaud (fenômeno de Raynaud) pode preceder as outras manifestações em anos. Frequentemente, as primeiras manifestações assemelham-se às de lúpus eritematoso sistêmico inicial, escleroderma, polimiosite ou artrite reumatoide. Muitos pacientes parecem ter, inicialmente, tecido conjuntivo indiferenciado. As manifestações da doença podem evoluir e disseminar-se, e o padrão clínico mudar ao longo do tempo.
Edema difuso inicial nas mãos é típico, mas não universal. Os achados da pele incluem exantema semelhante ao de lúpus ou dermatomiosite. Pode haver alterações cutâneas sistêmicas difusas do tipo esclerose, bem como necrose isquêmica ou ulceração nas pontas dos dedos.
© Springer Science+Business Media
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Quase todos os paciente têm poliartralgias, e 75% deles têm artrite. Frequentemente, a artrite não é deformante, mas as alterações erosivas e as deformidades similares às encontradas na artrite reumatoide (p. ex., deformidade em botoeira e em pescoço de cisne) podem estar presentes. É comum fraqueza dos músculos proximais com ou sem dor à palpação, tipicamente nas pessoas com níveis elevados de enzimas musculares (p. ex., creatinoquinase [CK]).
O comprometimento renal (mais comumente a nefropatia membranosa) ocorre em cerca de 25% dos pacientes, sendo tipicamente leve; o comprometimento grave, com morbidade ou mortalidade, é atípico na doença mista do tecido conjuntivo. Os pulmões são afetados em até 75% dos pacientes com doença mista do tecido conjuntivo. A doença pulmonar intersticial é a manifestação pulmonar mais comum; a hipertensão pulmonar é uma das principais causas de morte. Também pode ocorrer insuficiência cardíaca. A síndrome de Sjögren pode se desenvolver.
Diagnóstico da doença mista do tecido conjuntivo
Testar anticorpos nucleares (ANA), anticorpos para antígeno nuclear extraível (anticorpos para ribonucleoproteico U1, ou RNP), anticorpos de Smith (Sm) e anti-DNA
O envolvimento de um órgão é determinado conforme indicado clinicamente
Deve-se suspeitar de doença mista do tecido conjuntivo quando características adicionais estão presentes nos pacientes que parecem ter lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia ou polimiosite.
Os pacientes devem primeiro ser examinados quanto à presença de anticorpos antinucleares (ANA) e antígeno para RNP U1. Quase todos os pacientes têm altos títulos de ANA fluorescentes que produzem um padrão espiculado. Anticorpos contra o RNP U1 estão presentes, geralmente em títulos muito altos. Os anticorpos contra o componente Sm resistente à ribonuclease do antígeno nuclear extraível (anticorpos anti- Sm) e o D NA de cadeia dupla (negativos na doença mista do tecido conjuntivo por definição) são dosados para excluir outras doenças. A presença de anticorpos anti-RNP não é suficiente para realizar o diagnóstico de doença mista do tecido conjuntivo; achados clínicos típicos também são necessários.
Os fatores reumatoides frequentemente estão presentes e os títulos podem ser muito altos. A taxa de sedimentação geralmente está elevada.
Deve-se detectar a hipertensão pulmonar o mais cedo possível com provas de função pulmonar e ecocardiografia. Outras pesquisas dependerão dos sinais e sintomas; as manifestações de miosite, envolvimento renal ou pulmonar requerem outros testes.
Creatina quinase, RM, eletromiograma ou biópsia muscular podem ajudar a confirmar a presença de miosite como parte da DMTC.
Prognóstico da doença mista do tecido conjuntivo (DMTJ)
A taxa de sobrevida global em 10 anos é de cerca de 80%, mas o prognóstico depende muito das manifestações predominantes. Pacientes com características de esclerodermia e polimiosite têm um prognóstico pior. Os pacientes têm risco maior de aterosclerose. As causas de morte incluem hipertensão pulmonar, insuficiência renal, infarto do miocárdio, perfurações do cólon, infecção disseminada e hemorragia cerebral. Alguns pacientes têm remissões por muitos anos sem tratamento.
Tratamento da doença mista do tecido conjuntivo
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou antimaláricos (p. ex., hidroxicloroquina, cloroquina) para a doença leve
Corticoides e outros imunossupressores (p. ex., metotrexato, azatioprina e micofenolato de mofetila) para doença moderada a grave
Bloqueadores do canal de cálcio (p. ex., nifedipina) e, às vezes, inibidores da fosfodiesterase (p. ex., tadalafila) para a síndrome de Raynaud
Tratamento geral e terapia medicamentosa inicial são adaptados para o problema clínico específico e são similares ao tratamento de lúpus eritematoso sistêmico ou fenótipo clínico dominante. A maioria dos pacientes com doença moderada a grave respondem aos corticoides, particularmente se tratados precocemente, e a outros imunossupressores (p. ex., metotrexato, azatioprina, myicofenolato mofetil). Frequentemente, controla-se a doença leve com AINEs, antimaláricos (p. ex., hidroxicloroquina, cloroquina) ou, às vezes, baixas doses de corticoides. Quando há grave envolvimento de órgãos, geralmente são necessárias doses mais altas de corticoides (p. ex., 1 mg/kg de prednisona por via oral uma vez ao dia) e imunossupressores adicionais. O tratamento dessas doenças é o mesmo para pacientes que tenham miosite ou esclerodermia.
Deve-se tratar os pacientes com síndrome de Raynaud de acordo com os seus sintomas e como tolerarem as alterações de pressão arterial com os bloqueadores do canal de cálcio (p. ex., nifedipina) e inibidores da fosfodiesterase (p. ex., tadalafila).
Todos os pacientes devem ser atentamente monitorados quanto à arterosclerose. Pacientes submetidos a terapia com corticoides a longo prazo devem receber profilaxia para osteoporose. Se for utilizada terapia imunossupressora combinada, os pacientes devem receber profilaxia para infecções oportunistas, como Pneumocystis jirovecii (ver prevenção de pneumonia por Pneumocystis jirovecii), e vacinas contra infecções comuns (p. ex., pneumonia estreptocócica, influenza, covid-19).
Alguns especialistas encorajam a triagem periódica de hipertensão pulmonar por meio de provas da função pulmonar e/ou ecocardiografia a cada 1 a 2, dependendo dos sintomas.
Pontos-chave
A doença mista do tecido conjuntivo na maioria das vezes é semelhante ao lúpus eritematoso sistêmico, à esclerodermia e/ou à polimiosite.
Normalmente, o paciente tem ANA e anticorpos anti-RNP U1 positivos e anticorpos anti-DNA e anti-Sm negativos, mas a presença de anticorpos anti-RNP não é suficiente para fazer o diagnóstico.
Deve-se prever hipertensão pulmonar.
Tratar doença leve com AINEs ou antimaláricos e doenças mais graves com corticoides e outros imunossupressores.
