Como tratar epistaxe anterior com tamponamento nasal

• Sangramento nasal anterior a partir de um local não claramente visível

• Falha na compressão nasal e cauterização para interromper o sangramento nasal

Contraindicações absolutas

• Fratura da base do crânio possível ou identificada

• Trauma significativo no osso maxilofacial ou nasal

• Vias respiratórias não controladas ou instabilidade hemodinâmica

O objetivo dos procedimentos descritos aqui é a epistaxe que é espontânea ou resultante de trauma leve. Epistaxe em pacientes com trauma facial deve ser tratado por especialista.

Contraindicações relativas

• Desvio grave do septo nasal em direção ao lado do sangramento (dificulta a inserção do material de tamponamento)

• Lesão na mucosa nasal, incluindo necrose por pressão com possível perfuração do septo, particularmente com tamponamento nasal bilateral

• Migração do tamponamento nasal anterior à área nasofaríngea posterior

• Aspiração de material de tamponamento nasal ou sangue para dentro das vias respiratórias

• Infecções como sinusite ou, raramente, síndrome do choque tóxico

• Ressangramento quando o tamponamento é removido

• Luvas, máscara e capote

• Bata ou campos estéreis para o paciente

• Fonte de sucção e cânulas Frazier, de diversos calibres, com controle digital integrado para regular a intensidade da sucção

• Material ou dispositivo nasal de acondicionamento*

• Bacia de êmese

• Cadeira com apoio de cabeça ou cadeira de otorrinolaringologista

• Fonte de luz e lanterna de cabeça com feixe estreito ajustável

• Espéculo nasal

• Abaixadores de língua

• Pinça baioneta

• Tesouras para cortar gaze ou tampões nasais

• Pomada antibiótica (bacitracina)

• 5 mL de soro fisiológico estéril

• Mistura de anestésico/vasoconstritor tópico (p. ex., cocaína a 4%, tetracaína a 1% ou lidocaína a 4% mais oximetazolina a 0,5%) ou apenas vasoconstritor tópico (p. ex., spray de oximetazolina a 0,5%)

• Swabs ou compressa de algodão

* Existem vários tipos de materiais/dispositivos de embalagem nasal divididos nas seguintes opções reabsorvíveis e não reabsorvíveis:

Tampões reabsorvíveis

• Matriz hemostática de gelatina-trombina

• Compostos de carboximetilcelulose

• Celulose regenerada oxidada

• Esponjas sintéticas de poliuretano

• Polímeros contendo quitosana

• Tampões de ácido hialurônico

Tampões não reabsorvíveis

• Tampão nasal comprimível contendo acetato de polivinila (às vezes com um tubo interno de via respiratória), idealmente com cordões de remoção que podem ser presos à bochecha do paciente para evitar a aspiração e facilitar a remoção

• Balão inflável de baixa pressão e alto volume com cobertura de tecido de carboximetilcelulose

• Um ou dois catéteres com balão

• Tira de gaze de vaselina de 1,25 cm

O tampão reabsorvível está associado a menos desconforto do que o não reabsorvível. As instruções de colocação variam para os diferentes tipos de gaxetas reabsorvíveis; seguir as instruções do fabricante. Recomenda-se o uso de compressas reabsorvíveis em pacientes com doenças hemorrágicas, naqueles com medicações antitrombóticas e naqueles com malformações vasculares (p. ex., telangiectasia hemorrágica hereditária) para evitar potenciais traumas de mucosa e ressangramento associado à remoção de compressas não reabsorvíveis (1).

Tampões nasais não reabsorvíveis são altamente comprimidas para facilitar a inserção e se expandem e amolecem quando hidratadas. Esponjas nasais e tamponamento com balão inflável são mais fáceis de inserir e causam menos desconforto em comparação com tiras de gaze com vaselina. Portanto, são a escolha preferida quando disponíveis. Alguns tipos de tampão de balão inflável têm um tecido externo de carboximetilcelulose que facilita a inserção e a remoção, o que reduz o desconforto do paciente.

A inserção de uma tira de gaze com vaselina é desconfortável e muitas vezes requer analgesia e/ou sedação leve (contudo, deve-se ter cuidado para evitar comprometimento das vias respiratórias). Portanto, esse procedimento só deve ser realizado quando outros métodos falham ou não estão disponíveis.

• Perguntar sobre o uso de medicamentos anticoagulantes ou antiplaquetários.

• Verificar o hemograma completo, o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) se houver sinais ou sintomas de doença hemorrágica ou se o paciente tiver epistaxe grave ou recorrente.

• O plexo vascular submucoso responsável pela irrigação do septo nasal anterior é o local mais comum de epistaxe anterior. Este plexo é formado por ramos da artéria etmoidal anterior, artéria esfenopalatina, artéria palatina maior e ramo septal da artéria labial superior.

• O paciente deve sentar-se ereto na posição olfativa com a cabeça estendida, preferencialmente em uma cadeira de otorrinolaringologia especializada. O occipúcio do paciente deve estar apoiado para evitar seu movimento repentino para trás. O nariz do paciente deve estar nivelado em relação aos olhos do médico.

• O paciente deve segurar a bacia de êmese para coletar qualquer sangramento contínuo ou êmese do sangue deglutido.

Etapas iniciais

• Orientar o paciente a assoar o nariz suavemente para remover coágulos. Alternativamente, aspirar a passagem nasal cuidadosamente.

• Inserir um espéculo nasal com o dedo indicador apoiado no nariz ou na bochecha do paciente e o punho paralelo ao chão (de modo que as lâminas se abram verticalmente).

• Abrir delicadamente o espéculo e examinar o nariz utilizando uma lanterna de cabeça de luz intensa (essa técnica permite que o médico mantenha uma das mãos livres para manipular a sucção ou outros instrumentos durante o exame).

• Utilizar aspiração com ponta de Frazier para remover sangue e coágulos que atrapalham a visualização da área.

• Inspecionar o septo anterior em busca de fluxo sanguíneo originado no plexo vascular dessa região e avaliar também a presença de sangramento proveniente da porção posterior da cavidade nasal.

• Aplicar uma mistura de vasoconstritor/anestésico tópico: colocar cerca de 3 mL de solução de cocaína a 4% ou lidocaína a 4% com oximetazolina em um pequeno copo medidor e umedecer 2 ou 3 compressas de algodão na solução e inseri-las no nariz, aplicando em camadas verticais (ou borrifar um vasoconstritor tópico, como a oximetazolina, e inserir compressas de algodão contendo apenas anestésico tópico).

• Deixar os medicamentos tópicos no local por 10 a 15 minutos para interromper ou reduzir o sangramento, fornecer anestesia e reduzir o edema da mucosa.

Para inserir compressas reabsorvíveis 

• A celulose regenerada oxidada é fornecida como pó ou tecido. A formulação do pó é ideal para o controle da epistaxe porque cobre grandes superfícies e não requer colocação precisa. O pó é fornecido em um dispositivo de distribuição tipo seringa com um catéter conectado. Inserir o catéter na cavidade nasal. Bombear o dispositivo de liberação conforme necessário para recobrir a cavidade nasal com pó hemostático.

• Se utilizar matriz hemostática de gelatina com trombina e espuma de carboximetilcelulose, reconstituir antes do uso conforme descrito nas instruções do fabricante. Conecte a seringa do aplicador no catéter nasal fornecido. Guiar delicadamente o catéter para dentro da cavidade nasal ao longo do assoalho nasal e, em seguida, inclinar o catéter levemente para cima. À medida que a seringa é retirada, aplicar pressão suave à seringa para preencher a cavidade nasal com o material hemostático.

• São fornecidos polímeros sintéticos e polímeros contendo quitosana como esponjas reabsorvíveis. A inserção é semelhante à colocação de esponjas não reabsorvíveis. Colocar a esponja perpendicular à face e avançar paralelamente ao assoalho nasal em um único movimento suave. A esponja não deve ser revestida com nenhum medicamento ou substância antes da inserção. A esponja se expande automaticamente com a absorção do sangue.

• Sempre observar o paciente por pelo menos 10 minutos após a colocação de compressa reabsorvível para assegurar que o sangramento tenha sido controlado.

Para inserir uma esponja nasal comprimida (expansível) não reabsorvível

• Cobrir o tampão com uma pomada antibiótica tópica, como bacitracina ou mupirocina. A pomada também lubrifica a esponja para facilitar a inserção.

• Ajustar o comprimento e a largura do tampão para que se encaixe no nariz. Um tampão nasal comercial típico de 8 cm pode se ajustar à cavidade nasal de um adulto sem necessidade de modificações.

• Inserir o tampão perpendicularmente à face e avançá-lo paralelamente ao assoalho da cavidade nasal em um movimento único delicado para limitar o desconforto.

• Após o tampão ter sido inserido corretamente, expandi-lo injetando 5 a 10 mL de soro fisiológico ou anestésico local utilizando um angiocatéter de calibre 18 a 22.

• Amarrar a linha (se presente) em volta de um pedaço de gaze para evitar o deslocamento posterior, ou prender a linha na bochecha.

• Se necessário, inserir um segundo tampão de modo a preencher a cavidade nasal. Certificar-se de que as pontas de ambas as esponjas estão niveladas com as narinas ou se projetam ligeiramente.

• Observar o paciente durante 10 minutos depois da inserção do tampão para assegurar o controle do sangramento.

Para inserir um dispositivo inflável com balão

• Se o balão tiver um tecido externo de carboximetilcelulose, mergulhar o dispositivo em água estéril por até 30 segundos (não mergulhar em solução salina). Seguir as instruções do fabricante.

• Inserir o aparelho perpendicularmente à face e avançá-lo paralelamente ao assoalho da cavidade nasal até que o anel plástico esteja no interior da cavidade nasal.

• Inflar o aparelho com ar utilizando uma seringa de 20 mL até o manguito-piloto estar arredondado e firme. Não inflar com água ou soro fisiológico e não aplicar lubrificantes ou pomadas antibióticas ao aparelho.

• Prender a porta de insuflação no rosto do paciente utilizando fita adesiva ou curativo transparente.

Para inserir compressa com gaze de vaselina

• Para pacientes que talvez não toleram o procedimento, considerar uma dose baixa de analgésico IV (p. ex., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanil até uma dose máxima de 100 mcg e potencialmente mais baixa naqueles com mais de 65 anos).

• Pinçar a gaze de vaselina com uma pinça baioneta a cerca de 10 cm da extremidade (isso determina a profundidade com que a gaze será inserida). Avançar a tira de gaze de vaselina posteriormente na cavidade nasal, paralelamente ao assoalho nasal, até que a extremidade da tira de gaze esteja ligeiramente fora da abertura do nariz.

• Utilizar mais 8 a 10 cm da tira de gaze e inseri-la no topo da camada prévia, na forma de acordeão, certificando-se que seja inserida paralelamente ao assoalho nasal e que se estenda por toda a extensão da cavidade nasal.

• Certificar-se de utilizar um pedaço longo o suficiente para possibilitar a inserção na parte posterior do nariz em um movimento único.

• Inserir cada camada ligeiramente anterior à camada prévia para evitar que o curativo deslize posteriormente.

• Pressione o curativo com a pinça baioneta para compactá-lo após a colocação de algumas camadas.

• Continuar a adicionar camadas de gaze em tiras até que a cavidade nasal seja preenchida. Pode ser necessário utilizar todo o comprimento da tira de gaze — normalmente 180 cm.

Como tratar hemorragias nasais...

Vídeo

• Aconselhar o paciente a não tomar ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por 4 dias depois do tratamento da epistaxe.

• Em geral, as compressas anteriores não reabsorvível são mantidas no local por 3 a 5 dias.

• Esponjas nasais não reabsorvíveis devem ser umedecidas 3 vezes ao dia com água ou solução salina.

• O tampão nasal reabsorvível se dissolverá com a exposição à umidade. Para estimular a dissolução do tampão e reduzir a formação de crostas nasais, os pacientes devem aplicar sprays nasais 3 vezes ao dia na cavidade nasal.

• Considerar a administração de um curso de antibióticos por causa do pequeno risco de sinusite e da rara síndrome do choque tóxico.

• Acompanhar por até 5 dias após a colocação de tampão não reabsorvível ou reabsorvível para permitir a remoção do tampão (no caso de produtos não reabsorvíveis) e monitorar a cicatrização adequada da mucosa nasal.

• Não abrir o espéculo lateralmente nem utilizá-lo de maneira não apoiada. (Manter um dedo da mão que está segurando o espéculo na bochecha ou no nariz do paciente.)

• Inserir a esponja ou balão horizontalmente e para trás, paralelo ao assoalho da cavidade nasal, em vez de incliná-lo para cima ou paralelo ao contorno do nariz.

• Evitar o acúmulo de gaze na passagem nasal anterior; se não for possível inserir quase toda a gaze pré-embalada de 180 cm, é provável que ela não tenha sido inserida fundo o suficiente.

• Ao utilizar dispositivos de tamponamento infláveis, evitar a insuflação excessiva (particularmente dos aparelhos bilaterais) porque isso pode causar necrose por pressão do septo.

• Ao remover um aparelho de tamponamento inflável, esvaziá-lo completamente antes da remoção.

• Elevar a cadeira do paciente ao nível dos olhos reduz o esforço sobre as costas do médico em comparação a curvar-se

• Em caso de epistaxe bilateral, o tamponamento da cavidade nasal contralateral pode otimizar a eficácia do tamponamento e prevenir o desvio septal.

• Tampões nasais comprimidos podem ser envolvidas em uma camada de tecido de celulose oxidada regenerada reabsorvível antes da inserção para facilitar a hemostasia.