A epistaxe posterior (hemorragia nasal) pode ser controlada por tamponamento com balão.
A causa da epistaxe pode ser sangramento na passagem nasal anterior ou posterior. O sangramento anterior é muito mais comum, mas o sangramento posterior é mais perigoso, sendo tratado de modo diferente; assim, identificar o local do sangramento é fundamental. A epistaxe que persiste sem uma fonte nasal anterior evidente é mais frequentemente causada por um local de sangramento posterior.
O sangramento posterior é, às vezes, controlado com vasoconstritores tópicos. Caso contrário, geralmente requer tratamento com tamponamento nasal. Historicamente, o tamponamento com gaze costumava ser utilizado, mas o tamponamento com balão é mais fácil de realizar e mais confortável para o paciente e, portanto, é geralmente preferido. Alguns balões podem ocluir simultaneamente as cavidades nasais anterior e posterior (1).
O tamponamento nasal posterior com gaze pode ser bastante desconfortável e, se possível, deve ser evitado. Contudo, é menos caro que balões comercialmente disponíveis, e pode ser a única opção disponível em ambientes com menos recursos. Analgesia e sedação intravenosa frequentemente são necessárias e é necessária internação. Aplicar um monitor cardíaco e oximetria de pulso é fortemente recomendado.
O tampão de gaze posterior é composto por quadrados de gaze de 10 cm, dobrados, enrolados e firmemente amarrados com dois fios de sutura de seda grossa, sendo recoberto com pomada antibiótica. As extremidades de uma sutura são amarradas a um catéter que foi introduzido através da cavidade nasal no lado do sangramento e trazido para fora pela boca. Conforme o catéter é retirado do nariz, o tampão nasal posterior é puxado para o lugar acima do palato mole na nasofaringe. A segunda sutura, que é deixada longa, pende pela parte de trás da garganta e é cortada abaixo do nível do palato mole para que possa ser utilizada para remover o tampão. A cavidade nasal anterior a este tampão é firmemente tamponada com gaze impregnada com vaselina de 1/2 polegada, e a primeira sutura é amarrada sobre um rolo de gaze nas narinas anteriores para fixar o tampão nasal posterior. O tamponamento permanece no lugar por 4 a 5 dias. Um antibiótico (p. ex., amoxicilina/clavulanato 875 mg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 7 a 10 dias) é administrado para prevenir sinusite e otite média. O tamponamento nasal posterior diminui a PO2 arterial, e O2 suplementar é administrado enquanto o tamponamento está no lugar.
(Ver Epistaxe, Como tratar epistaxe com cauterização e Como tratar epistaxe anterior com tamponamento nasal.)
Indicações para o tratamento da epistaxe posterior com balão
Epistaxe de uma fonte posterior suspeita
Contraindicações ao tratamento de epistaxe posterior com balão
Contraindicações absolutas
Fratura da base do crânio possível ou identificada
Trauma significativo no osso maxilofacial ou nasal
Vias respiratórias não controladas ou instabilidade hemodinâmica
O objetivo dos procedimentos descritos aqui é a epistaxe espontânea ou resultante de trauma leve. Epistaxe em pacientes com trauma facial deve ser tratado por especialista.
Contraindicações relativas
Desvio grave do septo nasal em direção ao lado do sangramento (dificulta a inserção do aparelho com balão)
Complicações do tratamento de epistaxe posterior com balão
Lesão (p. ex., necrose por pressão)
Migração do tamponamento nasal e sua aspiração às vias respiratórias ou comprometimento das vias respiratórias
Infecções como sinusite, otite média, ou raramente síndrome do choque tóxico
Penetração do catéter através da base do crânio, invadindo o parênquima cerebral, embora isso seja improvável na ausência de trauma preexistente na base do crânio
Disfagia
Otite média secundária à obstrução da tuba auditiva
Necrose da asa do nariz
Às vezes, hipoxemia, particularmente se os pacientes também estão sedados
Ativação do reflexo trigêmino-cardíaco, levando à arritmia cardíaca e até à parada cardíaca *
* Tais complicações cardíacas foram relatadas na literatura, embora isso ainda seja controverso.
Equipamento para tratamento de epistaxe posterior com balão
Luvas, máscara e capote
Bata ou campos estéreis para o paciente
Monitor cardíaco, oxímetro de pulso
Configuração IV: angiocatéter de calibre 18 (ou maior) e 1 L de solução de cristaloide isotônico (p. ex., soro fisiológico a 0,9%)
Fármacos para sedação/analgesia, se necessário (p. ex., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanil até uma dose máxima de 100 mcg; considerar doses mais baixas para aqueles com mais de 65 anos e titular até o efeito)
Esponjas de gaze estéril
Bacia de êmese
Fonte de sucção e cânulas Frazier, de diversos calibres, com controle digital integrado para regular a intensidade da sucção
Cadeira com apoio de cabeça ou cadeira de otorrinolaringologista
Fonte de luz e lanterna de cabeça com feixe estreito ajustável
Espéculo nasal
Abaixadores de língua
Pinça baioneta
Catéter com balão inflável 12 a 16 Fr (p. ex., Foley) ou balão comercial para epistaxe (balão simples ou duplo)
Mistura de anestésico/vasoconstritor tópico (p. ex., cocaína a 4%, tetracaína a 1% ou lidocaína a 4% mais oximetazolina a 0,5%) (p. ex., spray de oximetazolina a 0,5%)
Lubrificante hidrossolúvel ou gel anestésico (p. ex., lidocaína em gel)
Swabs ou compressas de algodão
Às vezes, suprimentos e equipamentos para tamponamento nasal anterior utilizando tira de gaze
Considerações adicionais para tratamento de epistaxe posterior com balão
Iniciar o tratamento contra qualquer hipovolemia ou choque antes de tratar a epistaxe.
Perguntar sobre o uso de fármacos anticoagulantes ou antiplaquetários.
Verificar o hemograma completo, o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial (TTP) se houver sinais ou sintomas de doença hemorrágica ou se o paciente tiver epistaxe grave ou recorrente.
Se o tamponamento posterior falhar em controlar a hemorragia nasal, métodos invasivos realizados por especialistas podem ser necessários:
Ligadura da artéria esfenopalatina (AEP), geralmente utilizando uma abordagem endoscópica transnasal; as taxas de sucesso excedem 85% (2)
Embolização endovascular da AEP; taxa de sucesso relatada de 88% (3).
A ligadura endoscópica da AEP é feita por um otorrinolaringologista e tem risco mais baixo de complicações graves (p. ex., acidente vascular cerebral, cegueira) do que a embolização endovascular da AEP e pode ser mais apropriada para pacientes que toleram com segurança uma anestesia geral ou se o procedimento de embolização não está prontamente disponível.
A embolização endovascular da AEP é feita por um radiologista intervencionista sob anestesia local e pode ser melhor para pacientes com múltiplas comorbidades que impedem uma anestesia geral segura, para aqueles em terapia anticoagulante e para pacientes que apresentam sangramento mesmo depois de uma ligadura endoscópica da AEP.
De vez em quando, a artéria maxilar interna e seus ramos devem ser ligados para controlar o sangramento. As artérias podem ser ligadas com clipes utilizando orientação endoscópica ou microscópica e uma abordagem cirúrgica através do seio maxilar. Como alternativa, a embolização angiográfica pode ser realizada por radiologista habilidoso.
Anatomia relevante para tratamento de epistaxe posterior com balão
Em geral, epistaxe posterior grave ou intratável decorre das artérias maxilar interna ou esfenopalatina ou de seus ramos proximais.
Posicionamento para tratar epistaxe posterior com balão
O paciente deve sentar-se em posição olfativa com a cabeça estendida, de preferência em uma cadeira de consultório de otorrinolaringologia. O occipúcio do paciente deve estar apoiado para evitar seu movimento repentino para trás. O nariz do paciente deve estar nivelado em relação aos olhos do médico.
O paciente deve segurar uma bacia de êmese para coletar qualquer sangramento contínuo ou êmese do sangue deglutido.
Descrição passo a passo para tratamento de epistaxe posterior com balão
Etapas iniciais:
Iniciar uma via IV e enviar todos os exames laboratoriais necessários.
Conectar o paciente a um monitor cardíaco e oxímetro de pulso.
Orientar o paciente a assoar o nariz para remover coágulos. Alternativamente, aspirar a passagem nasal cuidadosamente.
Para ajudar a identificar o local de sangramento (e possivelmente interrompê-lo), aplique uma mistura de vasoconstritor/anestésico: coloque cerca de 3 mL de solução de cocaína a 4% ou lidocaína a 4% com oximetazolina em um pequeno copo medidor; umedeça 2 ou 3 compressas de algodão na solução e insira-as no nariz, empilhadas verticalmente (ou borrife um vasoconstritor tópico, como a oximetazolina, e insira compressas de algodão contendo apenas anestésico tópico).
Deixar os fármacos tópicos no local por 10 a 15 minutos para interromper ou reduzir o sangramento, fornecer anestesia e reduzir o edema da mucosa.
Inserir um espéculo nasal com o dedo indicador apoiado no nariz ou na bochecha do paciente e o punho paralelo ao chão (de modo que as lâminas se abram verticalmente).
Abrir delicadamente o espéculo e examinar o nariz utilizando uma fonte de luz direcionada, que permite ao médico manter uma mão livre para manipular a sucção ou outros instrumentos durante o exame.
Se nenhum local de sangramento está visível no nariz anterior, utilizar um abaixador de língua e examinar a orofaringe. Sangramento contínuo sugere uma fonte posterior.
Inserir o catéter com balão para estancar um sangramento posterior ativo:
Administrar analgesia IV (p. ex., 0,5 a 1,0 mcg/kg de fentanil até uma dose máxima de 100 mcg; considerar doses mais baixas naqueles com mais de 65 anos e titular até o efeito).
Inserir o catéter com balão no nariz e avançá-lo delicadamente paralelo ao assoalho da cavidade nasal. Avançar o catéter até que a ponta possa ser visualizada na orofaringe ao examinar a boca.
Seguir as instruções de insuflação para balões comerciais para epistaxe. Se estiver utilizando um catéter de Foley, inflar parcialmente o balão com 5 a 7 mL de água. Puxar delicadamente o catéter anteriormente até que esteja firmemente encaixado na cavidade nasal posterior. Em seguida, adicionar lentamente 5 a 7 mL de água.
Se há dor ou deslocamento inferior do palato mole, esvaziar o balão até a resolução da dor ou do deslocamento do palato.
Mantendo tração no catéter, inserir tamponamento nasal anterior com gaze de vaselina em camadas.
Considerar o tamponamento da cavidade nasal anterior contralateral para evitar um desvio de septo.
Colocar um pedaço de gaze em volta do catéter na narina para proteger a asa do nariz e inserir um grampo no catéter para evitar que o balão deslize para fora da cavidade nasal posterior.
Ao utilizar um catéter com balão duplo, primeiro insuflar o balão posterior, utilizando a mesma técnica geral que a do catéter com balão único. Em seguida, insuflar o balão anterior (normalmente com 30 mL). O tamponamento nasal anterior com gaze em camadas é desnecessário ao utilizar um catéter com balão duplo.
Cuidados posteriores para epistaxe posterior com balão
Admitir todos os pacientes com tampão nasal posterior com balão em uma unidade monitorada (para facilitar o monitoramento de disritmias cardíacas e das vias respiratórias em caso de deslocamento acidental do balão/tampão). Tratar a hipoxemia conforme necessário.
Evitar o uso de ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) por 4 dias após o tratamento.
Prescreva um antibiótico (p. ex., amoxicilina/clavulanato 875 mg, por via oral, duas vezes ao dia, durante 7 a 10 dias) para prevenir sinusite e otite média.
Desinflar o balão e remover o catéter após 48 a 72 horas.
Alertas e erros comuns no tratamento de epistaxe posterior com balão
Não abrir o espéculo lateralmente nem utilizá-lo de maneira não apoiada. (Manter um dedo da mão que está segurando o espéculo na bochecha ou no nariz do paciente.)
Encher em excesso o balão pode causar dor significativa.
Recomendações e sugestões para tratamento de epistaxe posterior com balão
Elevar a cadeira do paciente ao nível dos olhos reduz o esforço sobre as costas do médico em comparação a curvar-se
Sempre consultar um otorrinolaringologista após a inserção de um tamponamento nasal posterior para garantir o acompanhamento.
Após a inserção do tamponamento posterior, examinar a boca para certificar-se que não há mais sangramento na garganta. Se houver sangramento, adicionar mais líquido ao balão do catéter. Se ainda assim não for possível controlar o sangramento, consultar um otorrinolaringologista imediatamente.
Referências
1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38. doi:10.1177/0194599819890327
2. Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy. 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696
3. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg.133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041
