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Síndrome de Goodpasture

(Síndrome de Goodpasture; Doença do Anticorpo Anti-GBM)

Por

Marvin I. Schwarz

, MD, University of Colorado Denver

Última modificação do conteúdo dez 2018
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A síndrome de Goodpasture, um subtipo de síndrome de hipertensão pulmonar-renal, é uma síndrome autoimune de hemorragia alveolar e glomerulonefrite causada por anticorpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) circulantes. Na maioria das vezes, a síndrome de Goodpasture desenvolve-se em indivíduos geneticamente suscetíveis que fumam cigarros, mas a exposição ao hidrocarboneto e as infecções respiratórias virais são possíveis deflagradores adicionais. Os sintomas são dispneia, tosse, fadiga, hemoptise, ou também hematúria. Presume-se a existência de síndrome de Goodpasture em pacientes com hemoptise ou hematúria e confirma-se pela identificação de anticorpos anti-GBM no sangue ou em uma amostra de biópsia renal. O prognóstico é bom quando o tratamento é iniciado antes do início da insuficiência respiratória ou renal. O tratamento envolve troca plasmática, corticoides e imunossupressores, como a ciclofosfamida.

(Ver também Síndrome pulmonar-renal.)

Fisiopatologia

A síndrome de Goodpasture é a combinação de glomerulonefrite com hemorragia alveolar na vigência de anticorpos anti-GBM. Com maior frequência, a síndrome de Goodpasture manifesta-se por hemorragia alveolar difusa e glomerulonefrite associadas, mas pode ocasionalmente desencadear glomerulonefrite (10 a 20%) ou pneumopatia (10%) de modo isolado. Os homens são mais comprometidos que as mulheres.

Os anticorpos anti-GBM são dirigidos contra o domínio não colagenoso (NC1) da cadeia alfa3 do colágeno tipo IV, encontrado em maior concentração nas membranas basais dos capilares renais e pulmonares.

Exposições ambientais — tabagismo, ITRS viral, inalação de solventes hidrocarbonetos (mais comum) e pneumonia (menos comum) — expõem antígenos capilares alveolares a anticorpos circulantes em indivíduos geneticamente suscetíveis, mais notavelmente aqueles com alelos HLA-DRw15, HLA-DR4 e HLA-DRB1. Anticorpos anti-GBM circulantes ligam-se às membranas basais, fixam complementos e deflagram resposta inflamatória mediada por células, causando glomerulonefrite e/ou capilarite.

Sinais e sintomas

A hemoptise é o sintoma mais proeminente, mas hemoptise pode não ocorrer em pacientes com hemorragia alveolar, e os pacientes podem apresentar apenas infiltrados na radiografia de tórax ou infiltrados e desconforto e/ou insuficiência respiratória.

Outros sintomas comuns incluem

  • Dispneia

  • Tosse

  • Fadiga

  • Febre

  • Perda ponderal

  • Hematúria

Até 40% dos pacientes têm hematúria macroscópica, embora a hemorragia pulmonar possa preceder as manifestações renais em semanas a anos.

Os sinais variam no decorrer do tempo e a ausculta oscila entre pulmões limpos e estertores crepitantes e roncos. Alguns pacientes têm edema periférico e palidez decorrente de anemia.

Diagnóstico

  • Testes de anticorpos anti-GBM séricos

  • Algumas vezes, biópsia renal

Os pacientes são testados para anticorpos séricos anti-GBM por imunofluorescência indireta ou, quando disponível, ensaio imunoenzimático ligado à enzima (ELISA), com NC1 alfa3-recombinante ou humano. A presença desses anticorpos confirma o diagnóstico. Teste para anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) é positivo (em um padrão periférico) somente em 25% dos pacientes com síndrome de Goodpasture.

Se anticorpos anti-GBM não estão presentes e os pacientes têm evidências de glomerulonefrite (hematúria, proteinúria, cilindros de eritrócitos na análise da urina, insuficiência renal ou uma combinação desses achados), a biópsia renal é indicada para confirmar o diagnóstico. Evidencia-se glomerulonefrite necrosante segmentar e focal rapidamente progressiva, com formação de crescentes, na biópsia de portadores da síndrome de Goodpasture e nos pacientes com todas as outras causas da síndrome pulmonar-renal. A técnica de imunofluorescência do tecido renal ou pulmonar demonstra, classicamente, deposição linear de imunoglobulina G (IgG) ao longo dos capilares glomerulares ou alveo-lares. Isso também acontece no rim diabético e na glomerulonefrite fibrilar (uma doença rara que causa síndrome pulmonar-renal), mas a ligação dos anticorpos à GBM nessas doenças é inespecífica e não ocorre em padrões lineares.

Prognóstico

A síndrome de Goodpasture costuma progredir rapidamente e pode ser fatal se houver atraso no reconhecimento e tratamento imediatos. O prognóstico é bom quando o tratamento começa antes do início da insuficiência respiratória ou renal. A taxa de morbidade a longo prazo está relacionada com o grau de insuficiência renal no momento do diagnóstico. Pacientes que exigem diálise imediata e aqueles com > 50% de crescentes na biópsia (que muitas vezes exigirão diálise) geralmente têm sobrevida < 2 anos, a menos que seja realizado transplante renal.

A hemoptise pode ser um sinal de bom prognóstico, pois leva a uma detecção mais precoce; a minoria dos pacientes positivos para ANCA responde melhor ao tratamento. Ocorre recaída em um número pequeno, ligada à persistência do tabagismo e às infecções respiratórias. Nos pacientes com nefropatia em estágio final que são submetidos a transplante renal, a doença pode recorrer no enxerto.

Tratamento

  • Plasmaférese

  • Corticoides e ciclofosfamida

A sobrevida imediata em pacientes com hemorragia pulmonar e insuficiência respiratória está ligada ao controle das vias respiratórias. Recomenda-se a entubação endotraqueal e a ventilação mecânica a pacientes com valores limítrofes da gasometria e insuficiência respiratória iminente. Os pacientes com insuficiência renal grave podem necessitar de diálise ou transplante renal.

O tratamento consiste na troca plasmática diária ou em dias alternados, por 2 a 3 semanas, usando trocas de 4 L para remover anticorpos anti-GBM, em combinação com corticoide intravenoso (em geral, metilprednisolona 1 g IV durante 20 minutos uma vez ao dia ou em dias alternados por 3 doses, seguido de prednisona (1 mg/kg VO uma vez ao dia por 3 semanas, e então reduzida para 20 mg VO uma vez ao dia por 6 a 12 meses) e ciclofosfamida (2 mg/kg VO ou IV uma vez ao dia por 6 a 12 meses) para prevenir a formação de novos anticorpos. A terapia pode ser atenuada quando as funções pulmonares e renais pararem de melhorar.

O rituximabe pode ser utilizado em alguns pacientes que têm efeitos adversos graves em decorrência da ciclofosfamida ou que recusam o tratamento com este fármaco, mas ele não foi estudado em pacientes com síndrome de Goodpasture.

Pontos-chave

  • Os pacientes com síndrome de Goodpasture podem apresentar tanto hemorragia pulmonar quanto glomerulonefrite, ou uma ou outra.

  • Os achados pulmonares podem ser leves ou inespecíficos.

  • Teste sérico para anticorpos anti-GBM.

  • Fazer biópsia renal se os pacientes tiverem glomerulonefrite.

  • Sempre que possível, diagnosticar e tratar a síndrome de Goodpasture antes que se desenvolva insuficiência do órgão.

  • Tratar com troca plasmática, um corticosteroide e ciclofosfamida.

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