(Ver também Causas da hepatite, Visão geral da hepatite viral aguda e as diretrizes práticas Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C da American Association for the Study of Liver Disease.)
Hepatite que persiste por > 6 meses é definida como crônica, apesar dessa duração ser arbitrária.
Etiologia
Causas comuns
As causas mais comuns da hepatite crônica são
O HBV e o HCV são causas comuns de hepatite crônica; 5 a 10% dos casos de HBV com ou sem coinfecção por HDV e cerca de 75% dos casos de HCV tornam-se crônicos. A incidência de HBV é mais elevada nas crianças (p. ex., até 90% dos recém-nascidos estão infectados e 25 a 50% das crianças pequenas). Apesar de o mecanismo de cronificação ser incerto, o dano ao tecido hepático é causado principalmente pela reação imunitária do paciente à infecção.
Raramente, o genótipo 3 do vírus da hepatite E foi envolvido na hepatite crônica.
O vírus da hepatite A não causa hepatite crônica.
A NASH é mais frequente em pacientes com pelo menos um dos seguintes fatores de risco:
Hepatite alcoólica (uma combinação de esteatose hepática, inflamação hepática difusa e necrose hepática) resulta do consumo excessivo de álcool.
A hepatite autoimune (lesão hepatocelular de mediação imunitária) responde por uma alta proporção de hepatite não causada por vírus ou esteato-hepatite; as características da hepatite autoimune são:
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A presença de marcadores sorológicos autoimunes (anticorpos antinucleares, anticorpos antimúsculo liso, anticorpos microssomais hepatorrenais)
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A associação com haplótipos de histocompatibilidade comum nas doenças autoimunes (p. ex., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4)
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Predominância de linfócitos T e células plasmáticas nas lesões histológicas hepáticas.
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Defeitos complexos in vitro de imunidade celular e de funções imunorregulatórias.
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A associação com outras doenças autoimunes (p. ex., artrite reumatoide, anemia hemolítica autoimune, glomerulonefrite proliferativa)
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A resposta ao tratamento com corticoides ou imunossupressores.
Causas menos comuns
Algumas vezes, a hepatite crônica apresenta características de hepatite autoimune e outra doença hepática crônica (p. ex., colangite biliar primária [anteriormente, cirrose biliar primária]). Essas condições são chamadas de síndromes de sobreposição.
Muitos fármacos, incluindo isoniazida, metildopa, nitrofurantoína e, raramente, o paracetamol, podem causar hepatopatia crônica. O mecanismo varia de acordo com o fármaco e pode envolver respostas imunes alteradas, metabólitos intermediários citotóxicos ou defeitos metabólicos genéticos.
De forma menos frequente, a hepatite crônica pode resultar da deficiência de alfa-1-antitripsina, doença celíaca, distúrbio da tireoide, hemocromatose hereditária ou doença de Wilson.
Classificação
No passado, os casos de hepatite crônica eram classificados histologicamente como hepatite crônica persistente, crônica lobular ou crônica ativa. Um sistema de classificação recente mais útil especifica o seguinte:
Tanto a inflamação quanto a necrose são potencialmente reversíveis; normalmente, a fibrose é irreversível.
Sinais e sintomas
As características clínicas da hepatite crônica variam muito. Cerca de um terço dos casos se desenvolve após um quadro de hepatite aguda, mas a maioria ocorre de forma insidiosa.
Muitos pacientes são assintomáticos, principalmente na hepatite crônica por HCV. Entretanto, são comuns sintomas como mal-estar, anorexia e fadiga, algumas vezes acompanhados de febre baixa e desconforto no abdome superior. Em geral, não há icterícia.
Muitas vezes, especialmente com o HCV, os primeiros resultados são
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Sinais de doença hepática crônica (p. ex., esplenomegalia, nevos araneiformes, eritema palmar)
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Complicações da cirrose (p. ex., hipertensão portal, ascite, encefalopatia)
Alguns poucos pacientes com hepatite crônica desenvolvem manifestações de colestase (p. ex., icterícia, prurido, fezes pálidas, esteatorreia).
Na hepatite autoimune, principalmente em mulheres jovens, as manifestações podem envolver qualquer sistema corporal e incluem acne, amenorreia, artralgia, colite ulcerativa, fibrose pulmonar, tireoidite, nefrite e anemia hemolítica.
A hepatite C crônica algumas vezes está associada a líquen plano, vasculite mucocutânea, glomerulonefrite, porfiria cutânea tardia, crioglobulinemia mista e, talvez, linfoma não-Hodgkin de células B. Os sinais e sintomas da crioglobulinemia são fadiga, mialgia, artralgia, neuropatia, glomerulonefrite e exantema (urticária, púrpura ou vasculites leucocitoclásticas); a crioglobulinemia assintomática é a mais comum.
Diagnóstico
(Ver também as diretrizes práticas Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C da American Association for the Study of Liver Disease e diretrizes clínicas Screening for Hepatitis C in Adults da U.S. Preventive Services Task Force.)
Suspeita-se de hepatite crônica nos pacientes com as seguintes características:
Além disso, para identificar pacientes assintomáticos, o CDC recomenda testar uma vez todas as pessoas nascidas entre 1945 e 1965 para hepatite C.
Testes da função hepática
Testes da função hepática não necessários se feitos anteriormente e incluem níveis séricos de ALT, AST, fosfatase alcalina e bilirrubina.
Elevações nas aminotransferases são as alterações mais comuns. Apesar de os níveis variarem, geralmente encontram-se entre 100 e 500 UI/L. A ALT é geralmente mais elevada que a AST. Os níveis de aminotransferases podem estar normais durante a hepatopatia crônica, se a doença estiver em um estado quiescente, particularmente na infecção por HCV.
A fosfatase alcalina encontra-se, na maioria das vezes, normal ou pouco elevada, mas, ocasionalmente, pode estar extremamente elevada.
A bilirrubina é tipicamente normal, a não ser em casos avançados ou graves.
Entretanto, as alterações nesses exames laboratoriais de função hepática não são específicas e podem resultar de diversas afecções, como a doença hepática alcoólica, a hepatite viral aguda recrudescente e a cirrose biliar primária.
Outros exames laboratoriais
Se os resultados laboratoriais forem compatíveis com hepatite, deve-se fazer as sorologias para descartar HBV e HCV (ver tabelas Sorologia para hepatite B e Sorologia para hepatite C). A não ser que esses estudos indiquem hepatopatia viral, outros exames devem ser realizados.
Os próximos testes feitos incluem
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Autoanticorpos (anticorpo antinuclear, anticorpo antimúsculo liso, anticorpo antimitocôndria, anticorpo microssômico fígado-rim)
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Imunoglobulinas
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Teste da tireoide (hormônio estimulante da tireoide)
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Testes para doença celíaca (anticorpo transglutaminase tecidular)
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Nível de alfa 1-antitripsina
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Níveis de ferro e ferritina e capacidade total de ligação do ferro
Crianças e adultos jovens são investigados quanto à doença de Wilson medindo o nível de ceruloplasmina.
Elevações acentuadas das imunoglobulinas séricas sugerem hepatite autoimune, mas não são conclusivas.
A hepatite autoimune costuma ser diagnosticada na presença de anticorpos antinucleares (ANA), antimúsculo liso (AML) ou anticorpos anti-hepáticos/renais microssômicos tipo 1 (anti-LKM1) com títulos de 1:80 (em adultos) ou 1:20 (em crianças). Os anticorpos antimitocondriais estão ocasionalmente presentes em pacientes com hepatite autoimune. (Ver também a diretriz prática da American Association for the Study of Liver Disease, Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.)
Albumina sérica, contagem de plaquetas e TP devem ser medidos para determinar a gravidade; albumina sérica baixa, baixa contagem de plaquetas ou TP prolongada podem sugerir cirrose e mesmo hipertensão portal.
Se a causa da hepatite for identificada, pode-se fazer exames não invasivos (p. ex., elastografia por ultrassonografia, dosagem dos marcadores sorológicos associados à idade e ao sexo do paciente para a pontuação da fibrose) a fim de avaliar a gravidade da fibrose hepática.
Biópsia
Diferentemente da hepatite aguda, a biópsia pode ser necessária para confirmar o diagnóstico ou a etiologia da hepatite crônica.
Casos leves podem apresentar apenas mínima necrose hepatocelular e infiltrado inflamatório geralmente nas regiões portais, com arquitetura acinar normal e pouca ou nenhuma fibrose. Tais casos raramente desenvolvem doença clinicamente significativa ou cirrose.
Nos casos mais graves, a biópsia tipicamente mostra necrose periportal com infiltrado de células mononucleares (necrose em saca-bocado), acompanhada de graus variáveis de fibrose periportal e proliferação de ductos biliares. A arquitetura acinar pode estar alterada por zonas de colapso e de fibrose e a cirrose bem estabelecida pode coexistir com sinais de hepatite ativa.
A biópsia também é utilizada para graduar e estadiar a doença.
Na maioria dos casos, a causa específica da hepatite crônica não pode ser identificada pela biópsia, apesar de alguns casos de HBV poderem ser identificados pela presença de hepatócitos em vidro fosco e por colorações especiais para componentes do HBV. Casos de hepatite autoimune geralmente apresentam maior infiltrado linfocitário e plasmocitário. Pacientes com critérios histológicos e sem critérios sanguíneos (autoanticorpos negativos) de hepatite crônica autoimune são diagnosticados como portadores de formas variantes de hepatite autoimune; muitos têm síndromes de sobreposição.
Triagem de complicações
Se sinais ou sintomas de crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma hepatite crônica, principalmente com HCV, devem-se colher níveis séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de complemento também sugerem a crioglobulinemia.
Deve-se examinar os pacientes com infecção crônica pelo HBV a cada 6 quanto à presença de carcinoma hepatocelular por ultrassonografia e, às vezes, dosar a alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício dessa prática, especialmente a dosagem da alfafetoproteína, seja controversa. (Ver também the Cochrane review abstract on Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.) Os pacientes com hepatite C crônica só devem ser triados se houver fibrose ou cirrose avançada.
Prognóstico
O prognóstico é extremamente variável.
A hepatopatia crônica causada pelo consumo de fármacos causadores geralmente regride por completo após a interrupção do consumo.
Sem tratamento, casos de HBV podem se resolver de maneira espontânea (incomum), progredir rapidamente, ou desenvolver cirrose de forma gradual e lenta durante anos. Em geral, a resolução inicia-se com um aumento transitório da intensidade da doença, que espelha a soroconversão de HBeAg para anti-HBe. A coinfecção com HDV causa a forma mais grave de evolução da infecção crônica pelo HBV; sem tratamento, ocorre cirrose em até 70% dos pacientes com essa coinfecção.
Hepatite crônica não tratada devido ao HCV causa cirrose em 20 a 30% dos pacientes, embora o desenvolvimento possa levar décadas e varie porque muitas vezes está relacionado com outros fatores de risco de um paciente para doença hepática crônica, incluindo consumo de álcool e obesidade.
A hepatopatia crônica autoimune geralmente responde ao tratamento clínico, mas, algumas vezes, pode progredir para fibrose e, eventualmente, cirrose.
A infecção crônica pelo HBV aumenta o risco de carcinoma hepatocelular. O risco também é maior na infecção crônica pelo HCV, mas geralmente quando já existe cirrose ou fibrose avançada.
Tratamento
Há tratamentos antivirais para hepatite B crônica específicos (p. ex., entecavir e tenofovir como terapias de primeira linha) e tratamentos antivirais para hepatite C crônica (p. ex., terapias antivirais de ação direta sem interferon).
Tratamento geral
Os objetivos do tratamento da hepatite crônica são tratar a causa e, em caso de cirrose e hipertensão portal, tratar as complicações (p. ex., ascite, encefalopatia).
Devem-se suspender fármacos que possam causar hepatite. Doenças subjacentes, como doença de Wilson, devem ser tratadas.
Na hepatite crônica por HBV, a profilaxia (incluindo imunoprofilaxia) para pessoas que entraram em contato com portadores do HBV pode ser útil. Nenhuma vacina está disponível para pessoas que tenham entrado em contato com portadores do HCV.
Corticoides e imunossupressores devem ser evitados na hepatite crônica B e C porque esses fármacos aumentam a replicação viral. Se pacientes com hepatite B crônica requerem tratamento com corticoides, terapias imunossupressoras, ou quimioterapia citotóxica para outras desordens, eles devem ser tratados simultaneamente com fármacos antivirais para evitar recidivas da hepatite B aguda ou insuficiência hepática aguda para hepatite B. Uma situação semelhante em que a hepatite C é responsável por ativar ou causar insuficiência hepática aguda não foi descrita.
O transplante hepático pode ser necessário para cirrose descompensada.
Esteato-hepatite não alcoólica (NASH)
(Ver também as diretrizes práticas da American Association The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease.)
Tratamento da NASH visa
Pode envolver
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Recomendar a perda de até 7 a 10% do peso corporal durante 6 a 12 meses
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Tratar os fatores de risco metabólicos concomitantes como hiperlipidemia e hiperglicemia
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Suspender os fármacos associados a NASH (p. ex., amiodarona, tamoxifeno, metotrexato, corticoides como prednisona ou hidrocortisona, estrogênios sintéticos)
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Evitar exposição a toxinas (p. ex., pesticidas)
Hepatites autoimunes
(Ver também as diretrizes práticas Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis da American Association for the Study of Liver Disease.)
Corticoides, com ou sem azatioprina, prolongam a sobrevida. A prednisona é geralmente iniciada na dose de 30 a 60 mg VO uma vez ao dia, e então ajustada para a menor dose capaz de manter as aminotransferases em níveis normais ou perto do normal. Para evitar necessidade a longo prazo do tratamento com corticoides, os médicos podem transitar para azatioprina, 1 a 1,5 mg/kg VO uma vez ao dia, ou micofenolato de mofetil 1000 mg duas vezes ao dia após a indução por corticoides estar completa e então diminuindo gradualmente a dose de corticoides. A maioria dos pacientes precisa de tratamento prolongado de manutenção livre de corticoides.
Pontos-chave
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Hepatite crônica não é normalmente precedida por hepatite aguda e muitas vezes é assintomática.
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Se resultados do teste de função hepática (p. ex., elevações inexplicáveis nos níveis de aminotransferase) são compatíveis com hepatite crônica, fazer testes sorológicos para hepatite B e C.
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Se os resultados sorológicos são negativos, realizar testes (p. ex., autoanticorpos, imunoglobulinas, nível de alfa-1-antitripsina) para outras formas de hepatite.
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Realizar biópsia do fígado para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da hepatite crônica.
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Pode-se utilizar testes não invasivos (p. ex., elastografia, medição dos marcadores sorológicos combinada com os fatores do paciente para classificar a fibrose) de modo a avaliar a gravidade da hepatite crônica e o grau da fibrose hepática.
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Considerar entecavir e tenofovir como terapias de primeira linha para hepatite B crônica.
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Tratar a hepatite C crônica de todos os genótipos com regimes livres de interferon dos antivirais de ação direta.
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Tratar a hepatite autoimune com corticoides e passar para o tratamento de manutenção com azatioprina ou micofenolato de mofetil.
