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Hepatite C, crônica

Por

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Última modificação do conteúdo dez 2020
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A hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Muitas vezes, ela é assintomática até ocorrerem manifestações de doença hepática crônica. O diagnóstico é confirmado pelo resultado positivo do anti-VHC e existência de carga viral de RNA do HCV ≥ 6 meses após a infecção inicial. O tratamento é com fármacos antivirais de ação direta; é possível a eliminação permanente de RNA viral detectável.

Hepatite que persiste por > 6 meses é definida como hepatite crônica, embora essa duração seja arbitrária.

Existem 6 principais genótipos do vírus da hepatite C (VHC), que variam quanto à resposta ao tratamento. O genótipo 1 é mais comum do que os genótipos 2, 3, 4, 5 e 6; ele é responsável por 70 a 80% dos casos de hepatite C crônica nos EUA.

Até 20% dos pacientes com doença hepática alcoólica Doença hepática alcoólica O consumo de álcool é muito elevado na maioria dos países ocidentais. De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição (DSM-5), estima-se que 8,5% dos... leia mais Doença hepática alcoólica são portadores de HCV. As razões para essa alta taxa de associação são incertas, uma vez que o uso concomitante de álcool e drogas injetáveis acontece em apenas uma parte dos casos. Nesses pacientes, há uma ação sinérgica do álcool com o HCV, o que piora a inflamação e fibrose hepáticas.

Referências gerais

  • 1. CDC: Hepatitis C questions and answers for health professionals. Acessado em 29/11/20.

  • 2. World Health Organization: Hepatitis C. Acessado em 29/11/20.

Sinais e sintomas da hepatite C crônica

Triagem para hepatite C crônica

Recomenda-se o rastreamento único de rotina a todas as pessoas com ≥ 18 anos, independentemente dos fatores de risco.

  • Usarem atualmente ou já ter usado drogas injetáveis ilícitas, mesmo que uma única vez ou somente no passado distante

  • Fizeram uso intranasal de drogas ilícitas

  • São homens que fazem sexo com homens

  • Estão atualmente ou já foram tratadas com hemodiálise prolongada

  • Têm exposições percutâneas ou parenterais em um ambiente não controlado

  • Têm alteração dos níveis de ALT (alanine aminotransferase) ou doença hepática crônica criptogênica

  • Trabalham na saúde ou na segurança pública e foram expostas a sangue contaminado pelo HCV através de um perfuração por agulha, outra lesão por um objeto pontiagudo ou contato com a mucosa

  • Têm infecção pelo HIV ou estão iniciando profilaxia pré-exposição contra o HIV

  • Já foram presas

  • São filhos de mulheres infectadas pelo HCV

Esse teste é importante porque pode não haver nenhum sintoma até que a hepatite C tenha lesado extensivamente o fígado, anos após a infecção inicial.

Referências sobre triagem

Diagnóstico da hepatite C crônica

  • Exames sorológicos

  • HCV RNA

(Ver também the American Association for the Study of Liver Disease’s and the Infectious Diseases Society of America's practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD-IDSA (Infectious Diseases Society of America) recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection e the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C virus infection in adolescents and adults: Screening.)

  • Sinais e sintomas sugestivos

  • Elevações casualmente observadas nos níveis de aminotransferases.

  • Hepatite aguda previamente diagnosticada

O diagnóstico é confirmado pelo resultado positivo do anti-VHC e existência de carga viral de RNA do HCV ≥ 6 meses após a infecção inicial (ver tabela Sorologia para hepatite C Sorologia para hepatite C Sorologia para hepatite C ).

Tabela
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Biópsia do fígado é útil para um ou mais do seguinte:

  • Graduar atividade inflamatória

  • Estadiamento da fibrose

  • Excluir outras causas de doença hepática

Mas o papel da biópsia hepática está evoluindo na hepatite C, e ela está sendo suplantada por imagens não invasivas (p. ex., elastografia por ultrassom, elastografia por ressonância magnética) e marcadores séricos de fibrose, bem como sistemas de classificação para fibrose com base em marcadores serológicos.

O genótipo do HCV é determinado antes do tratamento porque o genótipo influencia o curso, duração e sucesso do tratamento.

A detecção e quantificação de HCV-RNA são utilizadas para ajudar a diagnosticar a hepatite C e avaliar a resposta ao tratamento durante e após o tratamento. Para os ensaios de ARN-VHC quantitativos disponíveis atualmente, o limite inferior de detecção é de pelo < 50 UI/mL. Se um ensaio quantitativo não tiver esse nível de sensibilidade, um ensaio qualitativo pode ser utilizado. Ensaios qualitativos podem detectar níveis muito baixos de HCV-RNA, muitas vezes tão baixos quanto < 10 UI/mL e fornecer resultados positivos ou negativos. Testes qualitativos podem ser usados para confirmar o diagnóstico de hepatite C ou uma resposta virológica sustentada (RVS), definida por ausência de HCV-RNA detectável em 12 semanas após a conclusão do tratamento.

Outros testes

Testes hepáticos são necessários se ainda não tiverem sido feitos; incluem níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e fosfatase alcalina.

Deve-se realizar outros testes para avaliar a função hepática; incluem níveis séricos de albumina, bilirrubina, contagem de plaquetas e tempo de protrombina (TP)/quociente internacional normatizado (INR).

Se sinais ou sintomas de crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma hepatite crônica, devem-se colher níveis séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de complemento também sugerem a crioglobulinemia.

Triagem de complicações

Os pacientes com infecção crônica pelo HCV e fibrose avançada ou cirrose devem fazer rastreamento de carcinoma hepatocelular Diagnóstico O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais por ultrassonografia durante 6 meses e dosar a alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício dessa prática, especialmente a dosagem da alfafetoproteína sérica, seja controversa.

Prognóstico para hepatite C crônica

O prognóstico depende de os pacientes terem uma resposta virológica sustentada (RVS), isto é, ausência de HCV-RNA detectável em 12 semanas após a conclusão do tratamento.

Pacientes com RVS têm uma probabilidade > 99% de permanecerem negativos para HCV-RNA e normalmente são considerados curados. Quase 95% dos pacientes com RVS têm melhores resultados histológicos, incluindo fibrose e índice de atividade histológica; além disso, o risco de progressão para cirrose, insuficiência hepática e morte relacionada ao fígado é menor. Pacientes com cirrose e hipertensão portal e que foram tratados com regimes à base de interferon, um RVM mostrou reduzir as pressões portais e reduzir significativamente o risco de descompensação hepática, morte relacionada ao fígado, mortalidade por todas as causas e carcinoma hepatocelular (1 Referência sobre prognóstico A hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Muitas vezes, ela é assintomática até ocorrerem manifestações de doença hepática crônica... leia mais ).

A probabilidade de alcançar uma RVS com regimes antivirais de ação direta parece depender principalmente do seguinte:

  • Grau de fibrose hepática

  • Resposta a tratamento prévio

  • Genótipo do HCV

Referência sobre prognóstico

  • 1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308 (24):2584–2593, 2012.

Tratamento da hepatite C crônica

  • Antivirais de ação direta

Visão geral do tratamento do HCV

(Ver também the American Association for the Study of Liver Disease’s [AASLD] practice guidelines Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C e the AASLD/Infectious Disease Society of America's [IDSA] When and in whom to initiate HCV therapy.)

Para a hepatite C crônica, recomenda-se o tratamento de todos os pacientes, exceto aqueles com expectativa de vida curta decorrente de comorbidades que não podem ser corrigidas por terapia com HCV, transplante de fígado ou outra terapia direcionada.

O objetivo do tratamento é a eliminação permanente do HCV-RNA (i. e., resposta virológica sustentada), que está associado à normalização permanente dos níveis de aminotransferases e à interrupção da progressão histológica. Os resultados do tratamento são mais favoráveis em pacientes com menos fibrose do que em pacientes com cirrose.

Até o final de 2013, todos os genótipos eram tratados com interferon alfa peguilado mais ribavirina. Atualmente, os esquemas de tratamento com interferon não são mais utilizados, e a ribavirina não é mais considerada um tratamento de primeira linha e é usada apenas em certos esquemas alternativos. Atualmente a maioria dos pacientes é tratada com antivirais de ação direta (AAD) direcionados a alvos específicos do HCV, como proteases ou polimerases (ver também Genótipo 1 do HCV Genótipo 1 do HCV A hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Muitas vezes, ela é assintomática até ocorrerem manifestações de doença hepática crônica... leia mais e Genótipo 2, 3, 4, 5 e 6 do HCV Genótipos 2, 3, 4, 5 e 6 do HCV A hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Muitas vezes, ela é assintomática até ocorrerem manifestações de doença hepática crônica... leia mais ).

Dicas e conselhos

  • Os esquemas de tratamento com interferon não são mais usados para tratar a hepatite C crônica, e a ribavirina só é utilizada em alguns esquemas alternativos.

ADDs atualmente utilizados para tratar HCV incluem

  • Simeprevir: um inibidor de 2ª geração de protease específico para o genótipo 1

  • Sofosbuvir: um inibidor de polimerase com atividade contra os genótipos 1 a 6 do HCV

  • Paritaprevir: um inibidor de protease

  • Ledipasvir: um inibidor de protease

  • Dasabuvir: um inibidor de polimerase

  • Ombitasvir: um inibidor da proteína não estrutural 5A viral (inibidor de NS5A)

  • Daclatasvir: um inibidor de NS5A

  • Elbasvir: um inibidor de NS5A

  • Grazoprevir: um inibidor de protease

  • Velpatasvir: inibidor de NS5A usado para tratar todos os genótipos do HCV

  • Glecaprevir: inibidor da protease usado para tratar todos os genótipos do HCV

  • Pibrentasvir: inibidor de NS5A usado para tratar todos os genótipos do HCV

  • Voxilaprevir: um inibidor de protease NS3/4A

AADs não são usados em monoterapia, mas em combinações específicas para maximizar a eficácia.

Administra-se sofosbuvir em combinação com outros fármacos. As combinações preferidas são

  • Ledipasvir em um único comprimido para tratar os genótipos 1, 4, 5 e 6 do HCV.

  • Velpatasvir em um único comprimido para tratar os genótipos 1 a 6 do HCV.

  • Velpatasvir e voxilaprevir em um único comprimido para tratar os genótipos de 1 a 6 do HCV.

Também pode-se administrar sofosbuvir com ribavirina (para os genótipos 1 a 6), simeprevir (para o genótipo 1) ou daclatasvir (para os genótipos 1 a 3) em regimes totalmente orais, mas esses regimes não são os preferidos.

Utiliza-se um comprimido único contendo sofosbuvir 400 mg, velpatasvir 100 mg e voxilaprevir 100 mg por via oral uma vez ao dia durante 12 semanas para o retratamento da infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) em adultos com genótipos 1, 2, 3, 4, 5 ou 6 previamente tratados com um regime contendo um inibidor de NS5A ou com o genótipo 1a ou 3 previamente tratados com algum esquema contendo sofosbuvir sem um inibidor da NS5A (1 Referências sobre o tratamento A hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Muitas vezes, ela é assintomática até ocorrerem manifestações de doença hepática crônica... leia mais ). Essa pílula combinada (sofosbuvir, velpatasvir e voxilaprevir) não é recomendada para pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave, e não há uma dose que possa ser recomendada para pacientes com insuficiência renal grave.

Elbasvir/grazoprevir em um único comprimido é usado para tratar os genótipos 1 e 4 do HCV.

Glecapravir e pibrentasvir estão disponíveis em um único comprimido para tratar os genótipos de 1 a 6 do HCV.

O regime de 5 fármacos a seguir é eficaz, embora não preferido, contra os genótipos 1 e 4:

  • Paritaprevir/ritonavi/ombitasvir (em um único comprimido) uma vez ao dia

  • Dasabuvir, administrado duas vezes ao dia

  • Ribavirina, administrada duas vezes ao dia

Embora não preferíveis, paritaprevir/ ritonavir/ombitasvir mais dasabuvir estão disponíveis em uma única embalagem para pacientes com genótipos 1 e 4.

Ritonavir aumenta os níveis de paritaprevir, mas não tem atividade antiviral direta.

As recomendações atuais para o tratamento do HCV estão evoluindo rapidamente. Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD-IDSA (Infectious Diseases Society of America) recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection from the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA), available online, are updated frequently.

Cirrose descompensada devido à hepatite C é a indicação mais comum para transplante de figado Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70%... leia mais nos EUA. O HCV recidiva de modo quase universal no enxerto. Antes do uso dos antivirais de ação direta (AADs), o índice de sobrevida do paciente e do enxerto era menos favorável do que quando o transplante era feito para outras indicações. Entretanto, ao utilizar os AAD, a RVS nos pacientes que fizeram transplante hepático ultrapassa a 95%, com ou sem cirrose. Como a RVS é muito alta, o transplante de órgãos de pacientes com anti-VHC positivo tem sido feito cada vez mais, principalmente para os pacientes que também são positivos para o vírus da hepatite C, expandindo assim o grupo de potenciais doadores. Se o receptor e o doador forem positivos para o vírus da hepatite C, pode-se adiar o tratamento para depois do transplante. Como resultado, pode-se evitar um tratamento desnecessário antes do transplante.

Os esquemas com elbasvir/grazoprevir ou glecaprevir/pibrentasvir agora são considerados como tendo bom perfil de segurança e são eficazes para os pacientes com doença renal terminal, até para os pacientes em diálise.

Deve-se tratar a hepatite C nos pacientes com cirrose descompensada com o auxílio de um hepatologista, idealmente em um centro de transplante hepático. Os esquemas de tratamento da hepatite C com inibidores de protease não devem ser usados para os pacientes com cirrose descompensada porque os níveis dos inibidores de protease são mais altos nos pacientes com disfunção hepática.

A reativação da hepatite B que resulta em insuficiência hepática e morte foi relatada durante ou após o tratamento do HCV com AADs. Portanto, deve-se verificar em todos os pacientes com hepatite C sendo tratados com AADs evidências de hepatite B crônica ou prévia; os exames devem incluir todos os seguintes:

  • Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)

  • Anticorpo ao antígeno de superfície do vírus da hepatite B (anti-HBs)

  • Anticorpo IgG central da hepatite B (IgG anti-HBc)

Deve-se monitorar os pacientes com hepatite B crônica ou evidências de hepatite B prévia a procura de reativação durante e após o tratamento contra HCV, e deve-se considerar terapia antiviral contra HBV Tratamento A hepatite B é uma causa comum da hepatite crônica. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter manifestações inespecíficas como fadiga e mal-estar. Sem tratamento... leia mais durante o tratamento contra o vírus da hepatite C.

Genótipo 1 do HCV

O genótipo 1 é mais resistente ao tratamento tradicional com terapia dupla com IFN (interferon)-alfa peguilado e ribavirina do que os outros genótipos. Mas agora com o uso de esquemas sem interferon dos antivirais de ação direta (AADs), a taxa da RVS aumentou de < 50% a ≥ 95%.

Tratamentos de primeira linha para o genótipo 1 do HCV são

  • Ledipasvir/sofosbuvir

  • Elbasvir/grazoprevir

  • Velpatasvir/sofosbuvir

  • Glecaprevir/pibrentasvir

Combinação de dose fixa de ledipasvir, 90 mg/sofosbuvir, 400 mg, PO, uma vez ao dia por 8 a 12 semanas, dependendo da história do tratamento prévio, carga viral pré-tratamento e grau de fibrose hepática

A combinação de dose fixa de elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg por via oral uma vez ao dia com ou sem ribavirina 500 a 600 mg por via oral duas vezes ao dia por 12 a 16 semanas, dependendo da história de tratamento prévio, grau de fibrose hepática e, em pacientes com genótipo 1a, presença ou ausência inicial de variantes associadas a resistência do NS5A ao elbasvir.

Combinação em dose fixa de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg, uma vez ao dia durante 12 semanas

Administra-se a combinação de dose fixa de glecaprevir, 300 mg/pibrentasvir, 120 mg por via oral, uma vez ao dia, durante 8 a 16 semanas, dependendo da história de tratamento prévio e do grau de fibrose hepática.

Esquemas alternativos para o genótipo 1 do HCV são

  • Esquema de 5 medicamentos usando a combinação de dose fixa de paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg uma vez ao dia mais dasabuvir 250 mg por via oral duas vezes ao dia e ribavirina 500 a 600 mg por via oral duas vezes ao dia por 12 a 24 semanas, dependendo do grau da fibrose hepática

  • Sofosbuvir, 400 mg por via oral uma vez ao dia, mais simeprevir, 150 mg por via oral uma vez ao dia com ou sem ribavirina, 500 a 600 mg por via oral uma vez ao dia durante 12 a 24 semanas, dependendo do grau de fibrose hepática

  • Sofosbuvir, 400 mg por via oral uma vez ao dia, mais daclatasvir, 60 mg, uma vez ao dia com ou sem ribavirina, 500 a 600 mg por via oral duas vezes ao dia durante 12 a 24 semanas, dependendo do grau de fibrose hepática e história do tratamento prévio

Simeprevir causa anemia e fotossensibilidade. Todos os inibidores de protease têm interações medicamentosas.

Em geral, a ribavirina é bem tolerada, mas frequentemente causa anemia secundária a hemólise; sua dosagem deve ser reduzida se o nível de hemoglobina cair para < 10 g/dL (100 g/L). A ribavirina é teratogênica em homens e mulheres, exigindo contracepção durante o tratamento e por 6 meses após seu término.

Genótipos 2, 3, 4, 5 e 6 do HCV

Para o genótipo 2, uma das combinações a seguir é recomendada:

Um esquema alternativo para o genótipo 2 é

  • Sofosbuvir, 400 mg por via oral uma vez ao dia, mais daclatasvir, 60 mg por via oral uma vez ao dia durante 12 a 24 semanas, dependendo do grau de fibrose hepática

Para o genótipo 3, os tratamentos de primeira linha incluem

  • Combinação em dose fixa de sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg, uma vez ao dia por 12 semanas

  • Combinação de dose fixa de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg, uma vez ao dia durante 8 a 16 semanas, dependendo da história do tratamento prévio e do grau de fibrose hepática

Um esquema alternativo para o genótipo 3 é

  • Sofosbuvir, 400 mg por via oral uma vez ao dia, mais daclatasvir, 60 mg por via oral uma vez ao dia com ou sem ribavirina, 500 a 600 mg por via oral duas vezes ao dia durante 12 a 24 semanas dependendo do grau de fibrose hepática

Para o genótipo 4, os tratamentos de primeira linha incluem

  • Combinação de dose fixa de ledipasvir, 90 mg/sofosbuvir, 400 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas

  • Combinação de dose fixa de elbasvir, 50 mg/grazoprevir, 100 mg por via oral 1 vez/dia por 12 semanas

  • Combinação de dose fixa de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg, uma vez ao dia por 12 semanas

  • Combinação de dose fixa de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg, uma vez ao dia durante 8 a 12 semanas, dependendo do grau da fibrose hepática

Um esquema alternativo para o genótipo 4 é

  • Combinação de dose fixa de paritaprevir 150 mg/ritonavir 100 mg/ombitasvir 25 mg por via oral uma vez ao dia, mais ribavirina, 500 a 600 mg por via oral duas vezes ao dia durante 12 a 16 semanas

Para os genótipos 5 e 6, os tratamentos de primeira linha incluem

  • Dose fixa de ledipasvir 90 mg/sofosbuvir 400 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas

  • Combinação de dose fixa de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg, uma vez ao dia por 12 semanas

  • Combinação de dose fixa de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg, uma vez ao dia durante 8 a 12 semanas, dependendo do grau de fibrose hepática

Referências sobre o tratamento

  • 1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512

  • 2. Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417–426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027 Epub 2017 Sep 22

Pontos-chave

  • A hepatite C crônica se desenvolve em 75% dos pacientes com infecção aguda e leva à cirrose em 20 a 30%; alguns pacientes com cirrose desenvolvem carcinoma hepatocelular.

  • O diagnóstico é confirmado por testes positivos para anti-VHC e HCV-RNA.

  • O tratamento varia de acordo com o genótipo, mas é feito com um ou mais antivirais de ação direta, às vezes com ribavirina.

  • O INF peguilado não é mais recomendado para o tratamento da hepatite C crônica.

  • Novos tratamentos podem eliminar permanentemente o HCV-RNA em > 95% dos pacientes.

  • Os hepatologistas devem tratar os pacientes com cirrose descompensada, e os esquemas contendo inibidores de protease não devem ser usados.

Informações adicionais

  • AASLD-IDSA Hepatitis C Guidance Panel: Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases–Infectious Diseases Society of America (ISDA) Recommendations for Testing,Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Esse site web fornece recomendações atualizadas, revisadas por pares, imparciais e baseadas em evidências para ajudar os médicos a tomar decisões sobre testes, manejo e tratamento da infecção pelo HCV.

  • American Association for the Study of Liver Disease and the Infectious Disease Society of America (IDSA): quando e em quem iniciar a terapia para HCV: esse site web discute os benefícios clínicos da cura da hepatite C e do tratamento precoce da fibrose, a importância da avaliação pré-tratamento e considerações em populações específicas. Também inclui uma visão geral do custo, reembolso e relação custo-benefício para os regimes de tratamento da hepatite C.

  • U.S. Preventive Services Task Force: infecção pelo vírus da hepatite C em adolescentes e adultos, rastreamento: esse site web discute a importância do rastreamento, avaliação do risco, uso de testes de rastreamento (incluindo os intervalos recomendados) e tratamento e fornece evidências de suporte.

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