A hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Muitas vezes, ela é assintomática até ocorrerem manifestações de doença hepática crônica. O diagnóstico é confirmado pelo resultado positivo do anti-HCV e existência de carga viral de RNA do HCV ≥ 6 meses após a infecção inicial. O tratamento é com fármacos antivirais de ação direta; é possível a eliminação permanente de RNA viral detectável.
(Ver também Causas da hepatite, visão geral da hepatite crônica e hepatite C aguda.)
Hepatite que persiste por > 6 meses é definida como hepatite crônica, embora essa duração seja arbitrária.
Existem 6 principais genótipos do vírus da hepatite C (HCV), que variam quanto à resposta ao tratamento. O genótipo 1 é mais comum do que os genótipos 2, 3, 4, 5 e 6; ele é responsável por 70 a 80% dos casos de hepatite C crônica nos Estados Unidos.
Hepatite C aguda torna-se crônica em 75% dos pacientes. Os Centers of Disease Control and Prevention (CDC) estimam que 2,4 milhões de pessoas, de 2013 a 2016, nos Estados Unidos tenham hepatite C crônica (1). Em todo o mundo, estima-se que 71 milhões de pessoas tenham hepatite C crônica (2).
A hepatite C crônica evolui para cirrose em 20 a 30% dos pacientes; a cirrose geralmenteleva décadas para se manifestar. O carcinoma hepatocelular pode ser resultado da cirrose induzida pelo HCV, mas raramente ocorre nos pacientes com infecção crônica sem cirrose (diferentemente da infecção crônica pelo HBV).
Até 20% dos pacientes com doença hepática alcoólica são portadores de HCV. As razões para essa alta taxa de associação são incertas, uma vez que o uso concomitante de álcool e drogas injetáveis acontece em apenas uma parte dos casos. Nesses pacientes, há uma ação sinérgica do álcool com o HCV, o que piora a inflamação e fibrose hepáticas.
Referências gerais
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hepatitis C questions and answers for health professionals. Acessado em 6 de junho de 2022.
2. World Health Organization (WHO): Hepatitis C. Acessado em 6 de junho de 2022.
Sinais e sintomas da hepatite C crônica
Muitos pacientes são assintomáticos e não têm icterícia, embora alguns apresentem mal-estar, anorexia, fadiga e desconforto abdominal superior inespecífico. Muitas vezes, os primeiros achados são sinais de cirrose (p. ex., esplenomegalia, nevos araneiformes, eritema palmar) ou complicações da cirrose (p. ex., hipertensão portal, ascite, encefalopatia).
A hepatite C crônica algumas vezes cursa com líquen plano, vasculite mucocutânea, glomerulonefrite, porfiria cutânea tardia, crioglobulinemia mista e, talvez, linfoma não Hodgkin de células B. Os sinais e sintomas da crioglobulinemia são fadiga, mialgia, artralgia, neuropatia, glomerulonefrite e exantema (urticária, púrpura ou vasculite leucocitoclástica); a crioglobulinemia assintomática é a mais comum.
Triagem para hepatite C crônica
Recomenda-se o rastreamento único de rotina a todas as pessoas com ≥ 18 anos, independentemente dos fatores de risco.
Recomenda-se a triagem de uma única vez para pessoas < 18 anos com as seguintes características (1, 2):
Usarem atualmente ou já ter usado drogas injetáveis ilícitas, mesmo que uma única vez ou somente no passado distante
Fizeram uso intranasal de drogas ilícitas
São homens que fazem sexo com homens
Estão atualmente ou já foram tratadas com hemodiálise prolongada
Têm exposições percutâneas ou parenterais em um ambiente não controlado
Têm alteração dos níveis de ALT (alanine aminotransferase) ou doença hepática crônica criptogênica
Trabalham na saúde ou na segurança pública e foram expostas a sangue contaminado pelo HCV através de um perfuração por agulha, outra lesão por um objeto pontiagudo ou contato com a mucosa
Têm infecção pelo HIV ou estão iniciando profilaxia pré-exposição contra o HIV
Já foram presas
São filhos de mulheres infectadas pelo HCV
Esse teste é importante porque pode não haver nenhum sintoma até que a hepatite C tenha lesado extensivamente o fígado, anos após a infecção inicial.
Referências sobre triagem
1. American Association for the Study of Liver Disease (AALD) and the Infectious Disease Society of America (IDSA): HCV testing and linkage to care. Acessado em 8 de junho de 2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing recommendations for hepatitis C virus infection. Acessado em 8 de junho de 2022.
Diagnóstico da hepatite C crônica
Exames sorológicos
HCV RNA
(Ver também the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD)–Infectious Diseases Society of America (IDSA) practice guideline Hepatitis C Guidance 2019 Update: AASLD–IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection and the U.S. Preventive Services Task Force’s clinical guideline Hepatitis C Virus Infection in Adolescents and Adults: Screening.)
Suspeita-se do diagnóstico de hepatite C nos pacientes com as seguintes características:
Sinais e sintomas sugestivos
Elevações casualmente observadas nos níveis de aminotransferases
Hepatite aguda previamente diagnosticada
O diagnóstico é confirmado pelo resultado positivo do anti-HCV e existência de carga viral de RNA do HCV ≥ 6 meses após a infecção inicial (ver tabela Sorologia para hepatite C).
Raramente utiliza-se biópsia hepática na hepatite C, e está sendo suplantada por imagens não invasivas (p. ex., elastografia por ultrassom, elastografia por ressonância magnética) e marcadores séricos de fibrose, bem como sistemas de classificação para fibrose com base em marcadores serológicos.
O genótipo do HCV é determinado antes do tratamento porque o genótipo influencia o curso, duração e sucesso do tratamento.
A detecção e quantificação de HCV-RNA são utilizadas para ajudar a diagnosticar a hepatite C e avaliar a resposta ao tratamento durante e após o tratamento. Para exames de quantificação do RNA do vírus da hepatite C atualmente disponíveis, o limite inferior de detecção é cerca de < 12 a 15 UI/mL, dependendo do ensaio. Se um ensaio quantitativo não tiver esse nível de sensibilidade, um ensaio qualitativo pode ser utilizado. Ensaios qualitativos podem detectar níveis muito baixos de HCV-RNA, muitas vezes tão baixos quanto < 10 UI/mL e fornecer resultados positivos ou negativos. Testes qualitativos podem ser usados para confirmar o diagnóstico de hepatite C ou uma resposta virológica sustentada (RVS), definida por ausência de HCV-RNA detectável em 12 semanas após a conclusão do tratamento.
Outros testes
Testes hepáticos são necessários se ainda não tiverem sido feitos; incluem níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST)e fosfatase alcalina.
Deve-se realizar outros testes para avaliar a função hepática; incluem níveis séricos de albumina, bilirrubina, contagem de plaquetas e tempo de protrombina (TP)/razão normalizada internacional (RNI).
Pacientes devem ser testados para infecção por HIV e hepatite B porque a transmissão dessas infecções é semelhante.
Se sinais ou sintomas de crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma hepatite crônica, devem-se colher níveis séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de complemento também sugerem a crioglobulinemia.
Triagem de complicações
Os pacientes com infecção crônica pelo HCV e fibrose avançada ou cirrose devem fazer rastreamento de carcinoma hepatocelular por ultrassonografia durante 6 meses e dosar a alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício dessa prática, especialmente a dosagem da alfafetoproteína sérica, seja controversa.
Prognóstico para hepatite C crônica
O prognóstico depende de os pacientes terem uma resposta virológica sustentada (RVS), isto é, ausência de HCV-RNA detectável em 12 semanas após a conclusão do tratamento.
Pacientes com RVS têm uma probabilidade > 99% de permanecerem negativos para HCV-RNA e normalmente são considerados curados. Quase 95% dos pacientes com RVS têm melhores resultados histológicos, incluindo fibrose e índice de atividade histológica; além disso, o risco de progressão para cirrose, insuficiência hepática e morte relacionada ao fígado é menor. Pacientes com cirrose e hipertensão portal e que foram tratados com regimes à base de interferon, um RVM mostrou reduzir as pressões portais e reduzir significativamente o risco de descompensação hepática, morte relacionada ao fígado, mortalidade por todas as causas e carcinoma hepatocelular (1).
A probabilidade de alcançar uma RVS com regimes antivirais de ação direta parece depender principalmente do seguinte:
Grau de fibrose hepática
Resposta a tratamento prévio
Genótipo do HCV
Referência sobre prognóstico
1. van der Meer AJ, Veldt BJ, Feld JJ, et al: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 308(24):2584-2593, 2012.
Tratamento da hepatite C crônica
Antivirais de ação direta
Visão geral do tratamento do HCV
(Ver também the American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]–Infectious Disease Society of America [IDSA] practice guidelines Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C and When and in Whom To Initiate HCV Therapy.)
Para a hepatite C crônica, recomenda-se o tratamento de todos os pacientes, exceto aqueles com expectativa de vida curta decorrente de comorbidades que não podem ser corrigidas por terapia com HCV, transplante de fígado ou outra terapia direcionada.
O objetivo do tratamento é a eliminação permanente do HCV-RNA (isto é, resposta virológica sustentada), que está associado à normalização permanente dos níveis de aminotransferases e à interrupção da progressão histológica. Os resultados do tratamento são mais favoráveis em pacientes com menos fibrose do que em pacientes com cirrose.
Até o final de 2013, todos os genótipos eram tratados com interferon alfa peguilado mais ribavirina. Atualmente, os esquemas de tratamento com interferon não são mais utilizados, e a ribavirina não é mais considerada um tratamento de primeira linha e é usada apenas em certos esquemas alternativos. Atualmente a maioria dos pacientes é tratada com antivirais de ação direta (AAD) direcionados a alvos específicos do HCV, como proteases ou polimerases (ver também Genótipo 1 do HCV e Genótipo 2, 3, 4, 5 e 6 do HCV). Ver tabelas Antivirais de ação direta para tratar o HCV e Terapias de combinação com AADs para o tratamento do HCV.
Dicas e conselhos
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AADs não são usados em monoterapia, mas em combinações específicas para maximizar a eficácia.
As recomendações atuais para o tratamento do HCV estão evoluindo rapidamente. Hepatitis C Guidance 2019 Update: recomendações da AASLD–IDSA para testes, cuidados e tratamento do vírus da hepatite C disponíveis on-line, são atualizadas com frequência.
Cirrose descompensada devido à hepatite C é a indicação mais comum para transplante de figado nos Estados Unidos. O HCV recidiva de modo quase universal no enxerto. Antes do uso dos antivirais de ação direta (AADs), o índice de sobrevida do paciente e do enxerto era menos favorável do que quando o transplante era feito para outras indicações. Entretanto, ao utilizar os AAD, a RVS nos pacientes que fizeram transplante hepático ultrapassa a 95%, com ou sem cirrose. Como a RVS é muito alta, o transplante de órgãos de pacientes com anti-VHC positivo tem sido feito cada vez mais, principalmente para os pacientes que também são positivos para o vírus da hepatite C, expandindo assim o grupo de potenciais doadores. Se o receptor e o doador forem positivos para o vírus da hepatite C, pode-se adiar o tratamento para depois do transplante. Como resultado, pode-se evitar um tratamento desnecessário antes do transplante.
Os esquemas com sofosbuvir/velpatasvir, elbasvir/grazoprevir ou glecaprevir/pibrentasvir agora são considerados como tendo bom perfil de segurança e são eficazes para os pacientes com doença renal terminal, até para os pacientes em diálise.
Deve-se tratar a hepatite C nos pacientes com cirrose descompensada com o auxílio de um hepatologista, idealmente em um centro de transplante hepático. Esquemas para HCV incluem inibidores de protease (fármacos terminando em -previr) não devem ser usados para os pacientes com cirrose descompensada porque os níveis dos inibidores de protease são mais altos nos pacientes com disfunção hepática.
A reativação da hepatite B que resulta em insuficiência hepática e morte foi relatada durante ou após o tratamento do HCV com AADs. Portanto, deve-se verificar em todos os pacientes com hepatite C sendo tratados com AADs evidências de hepatite B crônica ou prévia; os exames devem incluir todos os seguintes:
Antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)
Anticorpo ao antígeno de superfície do vírus da hepatite B (anti-HBs)
Anticorpo IgG central da hepatite B (IgG anti-HBc)
Deve-se monitorar os pacientes com hepatite B crônica ou evidências de hepatite B prévia à procura de reativação durante e após o tratamento contra HCV, e deve-se considerar terapia antiviral contra HBV durante o tratamento contra o vírus da hepatite C.
Genótipo 1 do HCV
O genótipo 1 é mais resistente ao tratamento tradicional com terapia dupla com IFN (interferon)-alfa peguilado e ribavirina do que os outros genótipos. Mas agora com o uso de esquemas sem interferon dos antivirais de ação direta (AADs), a taxa da RVS aumentou de < 50% a ≥ 95%.
Tratamentos de primeira linha para o genótipo 1 do HCV são
Ledipasvir/sofosbuvir
Elbasvir/grazoprevir
Velpatasvir/sofosbuvir
Glecaprevir/pibrentasvir
Combinação de dose fixa de ledipasvir, 90 mg/sofosbuvir, 400 mg, PO, uma vez ao dia por 8 a 12 semanas, dependendo da história do tratamento prévio, carga viral pré-tratamento e grau de fibrose hepática.
A combinação de dose fixa de elbasvir 50 mg/grazoprevir 100 mg por via oral uma vez ao dia com ou sem ribavirina 500 a 600 mg por via oral duas vezes ao dia por 12 a 16 semanas, dependendo da história de tratamento prévio, grau de fibrose hepática e, em pacientes com genótipo 1a, presença ou ausência inicial de variantes associadas a resistência do NS5A ao elbasvir.
Combinação em dose fixa de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg, uma vez ao dia durante 12 semanas.
Administra-se a combinação de dose fixa de glecaprevir, 300 mg/pibrentasvir, 120 mg por via oral, uma vez ao dia, durante 8 a 16 semanas, dependendo da história de tratamento prévio e do grau de fibrose hepática.
Em geral, a ribavirina é bem tolerada, mas frequentemente causa anemia secundária a hemólise; sua dosagem deve ser reduzida se o nível de hemoglobina cair para < 10 g/dL (100 g/L). A ribavirina é teratogênica em homens e mulheres, exigindo contracepção durante o tratamento e por 6 meses após seu término.
Genótipos 2, 3, 4, 5 e 6 do HCV
Para o genótipo 2, uma das combinações a seguir é recomendada:
Combinação em dose fixa de sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg, uma vez ao dia por 12 semanas
Combinação em dose fixa de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg, uma vez ao dia durante 8 a 12 semanas, dependendo da história de tratamento prévio e grau de fibrose hepática (2)
Para o genótipo 3, os tratamentos de primeira linha incluem
Combinação em dose fixa de sofosbuvir 400 mg/velpatasvir 100 mg, uma vez ao dia por 12 semanas
Combinação de dose fixa de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg, uma vez ao dia durante 8 a 16 semanas, dependendo da história do tratamento prévio e do grau de fibrose hepática
Para o genótipo 4, os tratamentos de primeira linha incluem
Combinação de dose fixa de ledipasvir, 90 mg/sofosbuvir, 400 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas
Combinação de dose fixa de elbasvir, 50 mg/grazoprevir, 100 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas
Combinação de dose fixa de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg, uma vez ao dia por 12 semanas
Combinação de dose fixa de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg, uma vez ao dia durante 8 a 12 semanas, dependendo do grau da fibrose hepática
Para os genótipos 5 e 6, os tratamentos de primeira linha incluem
Combinação de dose fixa de ledipasvir, 90 mg/sofosbuvir, 400 mg por via oral uma vez ao dia por 12 semanas
Combinação de dose fixa de velpatasvir 100 mg/sofosbuvir 400 mg, uma vez ao dia por 12 semanas
Combinação de dose fixa de glecaprevir 300 mg/pibrentasvir 120 mg, uma vez ao dia durante 8 a 12 semanas, dependendo do grau da fibrose hepática
Referências sobre o tratamento
1. Bourlière M, Gordon SC, Flamm SL, et al: Sofosbuvir, velpatasvir, and voxilaprevir for previously treated HCV infection. N Engl J Med 376 (22):2134-2146, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1613512
2. Asselah T, Kowdley KV, Zadeikis N, et al: Efficacy of glecaprevir/pibrentasvir for 8 or 12 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 2, 4, 5, or 6 infection without cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 16 (3):417-426, 2018. doi: 10.1016/j.cgh.2017.09.027
Pontos-chave
A hepatite C crônica se desenvolve em 75% dos pacientes com infecção aguda e leva à cirrose em 20 a 30%; alguns pacientes com cirrose desenvolvem carcinoma hepatocelular.
O diagnóstico é confirmado por testes positivos para anti-HCV e HCV-RNA.
O tratamento varia de acordo com o genótipo, mas é feito com um ou mais antivirais de ação direta, às vezes com ribavirina.
O INF peguilado não é mais recomendado para o tratamento da hepatite C crônica.
Novos tratamentos podem eliminar permanentemente o HCV-RNA em > 95% dos pacientes.
Os hepatologistas devem tratar os pacientes com cirrose descompensada, e os esquemas contendo inibidores de protease não devem ser usados.
Informações adicionais
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Diretrizes emitidas em conjunto pela American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) e Infectious Disease Society of America (IDSA):
Recomendações para testes, cuidados e tratamento do vírus da hepatite C: atualizadas, revisadas por pares, imparciais, baseadas em evidências
Quando e em quem iniciar a terapia contra HCV: exploração dos benefícios clínicos da cura da hepatite C e do tratamento precoce da fibrose, a importância da avaliação pré-tratamento e considerações em populações específicas; visão geral do custo, reembolso e relação custo-benefício para os regimes de tratamento da hepatite C
Infecção pelo vírus da hepatite C na triagem de adolescentes e adultos: exploração da importância da triagem, avaliação do risco, uso de testes de triagem, incluindo intervalos e tratamento; evidências de suporte fornecidas
