skip to main content
MSD Manual LogoManual MSDVersão para Profissionais de Saúde
Search icon

Exames de imagem do fígado e da vesícula biliar

PorYedidya Saiman, MD, PhD, Lewis Katz School of Medicine, Temple University
Reviewed ByMinhhuyen Nguyen, MD, Fox Chase Cancer Center, Temple University
Revisado/Corrigido: modificado nov. 2025
v898688_pt
Visão Educação para o paciente

Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). É limitado para detectar e diagnosticar doença hepatocelular difusa (p. ex., hepatite), e modalidades especiais são necessárias para diagnosticar cirrose.

Ultrassonografia

Tradicionalmente realizada de forma transabdominal e após período de jejum, permite a avaliação estrutural do fígado, mas não fornece dados funcionais. É a técnica de imagem menos cara, mais segura e de primeira linha para visualizar o sistema biliar. Trata-se também da modalidade de imagem mais sensível para a avaliação da vesícula biliar (1, 2). É o procedimento de escolha para

  • Triagem de alterações na árvore biliar

  • Avaliação do trato hepatobiliar em pacientes com dor no hipocôndrio direito

  • Diferenciação de causas intra e extra-hepáticas de icterícia.

  • Exames à procura de massas hepáticas

Os rins, o pâncreas e os vasos sanguíneos também são frequentemente visibilizados durante uma ultrassonografia do sistema hepatobiliar. A ultrassonografia pode medir o tamanho do baço, assim auxilia no diagnóstico de esplenomegalia, o que sugere a presença de hipertensão portal.

A ultrassonografia pode ser difícil em pacientes com gás intestinal ou obesidade e é operador-dependente. Ultrassonografia endoscópica pode fornecer melhor resolução para anormalidades hepatobiliares. A ultrassonografia endoscópica incorpora um transdutor de ultrassonografia na ponta de um endoscópio rígido, permitindo uma maior resolução de imagem, mesmo quando grande quantidade de gás intestinal está presente.

Cálculos biliares geram imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior e que são móveis com a gravidade. A ultrassonografia transabdominal é extremamente precisa (sensibilidade, aproximadamente 94%) para cálculos biliares > 2 mm de diâmetro (3). A ultrassonografia endoscópica pode detectar cálculos de até 0,5 mm (microlitíase) na vesícula biliar ou nos ductos biliares. Ambas as técnicas também são capazes de detectar o sedimento biliar (uma mistura de bile com materiais particulados, comumente chamado de barro ou lama biliar) como uma imagem de hiperecogenicidade discretamente aumentada, sem sombra acústica posterior, que se encontra no interior da vesícula, em sua porção pendente pela gravidade.

Em geral, os achados de colecistite incluem

  • Um espessamento da parede vesicular (> 3 mm)

  • Líquido pericolecístico

  • Cálculos impactados no infundíbulo da vesícula

  • Sensibilidade quando a vesícula é apalpada com uma sonda de ultrassonografia (sinal de Murphy ultrassonográfico)

Obstrução extra-hepática é indicada pela presença de dilatação dos ductos biliares. Nas ultrassonografias abdominal e endoscópica, os ductos biliares correspondem a estruturas tubulares não produtoras de eco. O diâmetro do ducto comum é normalmente < 6 mm; este valor pode aumentar ligeiramente com a idade e atingir 10 mm em pacientes após colecistectomia. Dilatação desse ducto é patognomônica de obstrução biliar extra-hepática em contextos clínicos compatíveis. A ultrassonografia pode não diagnosticar obstruções recentes ou intermitentes sem dilatação de vias biliares. A ultrassonografia transabdominal pode não revelar o nível ou a causa da obstrução biliar (p. ex., a sensibilidade para cálculos no ducto comum está na faixa de 40 a 70%) (2, 4). Nesses casos, a ultrassonografia endoscópica é mais eficaz.

As lesões hepáticas focais> 1 cm de diâmetro podem, geralmente, ser detectadas por ultrassonografia transabdominal. De maneira geral, cistos são anecogênicos; lesões sólidas (p. ex., tumores e abscessos) tendem a ser levemente hiperecogênicas. Carcinomas aparecem como massas sólidas não específicas. O ultrassom tem sido utilizado como triagem de carcinomas hepatocelulares em pacientes com risco aumentado (p. ex., com hepatite B crônica ou cirrose). A ultrassonografia apresenta especificidade limitada, e a caracterização da vascularização da lesão ou da composição tecidual é frequentemente incompleta, não permitindo o diagnóstico definitivo de carcinoma hepatocelular. A RM com contraste oferece excelente resolução de tecidos moles e caracterização vascular multifásica, permitindo a diferenciação segura de lesões benignas das malignas. A habilidade de localizar lesões focais permite a realização de aspirações ou biópsias guiadas por ultrassonografia (5).

Podem-se detectar transtornos difusos (p. ex., cirrose e esteatose hepática) por ultrassonografia.

A elastografia é um teste não invasivo para medir a rigidez hepática como índice de fibrose hepática. Nesse procedimento, o transdutor emite uma vibração que induz uma onda elástica de cisalhamento. Mede-se a velocidade com a qual a onda se propaga pelo fígado; a rigidez do fígado acelera essa propagação. Duas tecnologias principais são utilizadas: a elastografia transitória (Fibroscan) e a elastografia por onda de cisalhamento, integrada a equipamentos convencionais de ultrassonografia, cada uma com vantagens específicas. A elastografia costuma ser utilizada em associação com os exames de sangue para avaliar a fibrose hepática, particularmente em pacientes com hepatite C crônica e doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica.

Ultrassom com Doppler

Consiste em uma técnica não invasiva que permite a avaliação da direção do fluxo sanguíneo e a permeabilidade de vasos sanguíneos hepáticos, particularmente da veia porta. Suas indicações clínicas podem ser

  • Detectar hipertensão portal (p. ex., indicada por fluxo colateral significativo e pela direção do fluxo, diâmetro da veia porta aumentado para > 13 a 15 mm)

  • Avaliar a patência das derivações hepáticas (p. ex., derivação portocava cirúrgica, trans-hepática percutânea)

  • Avaliar a patência da veia porta antes do transplante de fígado e diagnosticar a trombose de artéria hepática após transplante de fígado

  • Avaliação da patência da veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari)

  • Diagnosticar estruturas vasculares não usuais (p. ex., a transformação cavernomatosa da veia porta)

  • Avaliar vascularização tumoral antes de um procedimento cirúrgico

Tomografia computadorizada (TC)

A TC é comumente utilizada para identificar massas hepáticas, incluindo carcinoma hepatocelular, particularmente pequenas metástases, com uma especificidade de ~ 80% (6). A tomografia computadorizada (TC) com injeção de contraste intravenoso é muito precisa para diagnosticar hemangiomas cavernosos hepáticos, bem como para diferenciá-los de outros tipos de massas abdominais. Nem a obesidade nem a presença de gás no interior de alças intestinais prejudica a imagem tomográfica. A TC pode detectar a esteatose hepática e o aumento da densidade hepática causada pela infiltração por ferro. Essa técnica é menos sensível que a ultrassonografia para o diagnóstico de obstruções biliares, mas frequentemente permite melhor avaliação do pâncreas.

Ressonância magnética (RM)

RM é utilizada para visualizar os vasos sanguíneos (sem a administração de contraste) e tecidos hepáticos. A ressonância magnética (RM) é superior à TC e à ultrassonografia no diagnóstico de lesões hepáticas difusas (p. ex., esteatose e hemocromatose) e na definição de lesões focais (p. ex., tumores hepáticos, hemangiomas). A RM também pode mostrar o fluxo sanguíneo e, portanto, complementa a ultrassonografia por Doppler e angiografia por TC no diagnóstico de anormalidades vasculares e no mapeamento vascular antes do transplante de fígado. Além da imagem convencional, várias técnicas especializadas de RM fornecem informações clinicamente relevantes.

A elastografia por ressonância magnética (ERM) determina a rigidez hepática medindo a velocidade das ondas mecânicas ao longo do fígado. A ERM é uma técnica não invasiva altamente precisa para a avaliação da fibrose hepática. Seu uso é limitado pelo custo.

A quantificação de ferro por ressonância magnética mede a concentração de ferro hepático em pacientes com suspeita de sobrecarga de ferro decorrente de hemocromatose ou de sobrecarga transfusional.

A fração de gordura por densidade de prótons da ressonância magnética (RM-PDFF) mede com precisão o teor de gordura hepática. Dada sua capacidade de medir gordura em todo o fígado, há uma diminuição no erro de amostragem que pode ocorrer na biópsia hepática. Neste momento, embora seja recomendada como teste de escolha para avaliação quantitativa da esteatose, seu uso clínico é limitado pela disponibilidade e custo (7, 8).

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é mais sensível que a ultrassonografia e a TC na detecção de anormalidade no ducto biliar comum, principalmente na detecção de cálculos biliares no colédoco. Suas imagens do sistema biliar e ductos pancreáticos são comparáveis às obtidas com a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a colangiografia percutânea trans-hepática, que são mais invasivas (2, 9). A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é, portanto, um instrumento útil para triagem, quando da suspeita de litíase biliar, antes da realização de uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com fins terapêuticos (p. ex., para obtenção de imagem e retirada de cálculos simultâneas) e suplantou amplamente o uso de exames de HIDA (ácido hidroxi ou di-isopropil iminodiacético). A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é o teste de triagem de escolha para colangite esclerosante primária.

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) combina uma endoscopia através da segunda porção do duodeno, com a imagem por contraste da árvore biliar e dos ductos pancreáticos. O endoscópio é introduzido até a porção descendente do duodeno e então a papila de Vater é canulada para injeção de contraste dentro dos ductos biliares e pancreáticos.

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) oferece imagens detalhadas de grande parte da área periampolar, vias biliares e pâncreas. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) também pode ser utilizada para obtenção de tecido do ducto biliar para biópsia. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o melhor teste para o diagnóstico de câncer ampular (10). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é tão preciso quanto a ultrassonografia endoscópica para o diagnóstico de cálculos no ducto comum. Por ser invasivo, o colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é mais utilizado para o tratamento (incluindo o diagnóstico e tratamento simultâneo) do que para o diagnóstico por si só. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPER) é o procedimento de escolha para o tratamento de lesões obstrutivas biliares e pancreáticas (2), e para

  • Remoção de cálculos biliares.

  • Colocação de stent para estenoses (inflamatórias, anatômicas [pós-transplante hepático] ou maligna)

  • Esfincterotomia (p. ex., para estenose papilar, também chamada disfunção do esfíncter da ampola hepatopancreática)

O risco geral de pancreatite após uma CPRE é de aproximadamente 10% (provavelmente mais próximo de 5% em casos de rotina e 15% em pacientes de maior risco) (11). O risco de pancreatite é maior quando a CPRE inclui esfincterotomia ou certas outras intervenções, em pacientes mais jovens e do sexo feminino, e quando realizada em centros ou por endoscopistas com baixo volume de procedimentos. A taxa é particularmente elevada após a manometria para medir a pressão da ampola hepatopancreática, mas isso parece estar relacionado às características do paciente, e não ao procedimento em si (12, 13). A hidratação utilizando solução de Ringer com lactato e a administração de indometacina retal ajudam a reduzir o risco de pancreatite induzida por CPRE (14).

Outras complicações após CPRE incluem sangramento (1 a 2%), colangite (0,5 a 3%) e perfuração (<1%) (15).

Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP)

Envolve a punção do fígado com uma agulha sob fluoroscopia ou guiada por ultrassonografia, para se canular o sistema biliar intra-hepático periférico acima do ducto biliar comum, por onde o contraste é injetado.

A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) é altamente diagnóstica para doenças biliares e pode ser terapêutica em muitos casos (p. ex., para a descompressão do sistema biliar e para a colocação de próteses). Contudo, a CPRE pode ser preferida na avaliação e tratamento da icterícia obstrutiva maligna porque alguns estudos mostram uma taxa de complicações mais alta para a CTP (16, 17).

Colangiografia intra-operatória

Um contraste radiopaco é injetado durante uma laparotomia para visualizar o sistema dos ductos biliares.

É indicada em casos em que a icterícia persiste e nenhum exame de imagem menos invasivo consegue fornecer dados diagnósticos suficientes, levando à suspeita de litíase de ducto biliar comum. Pode então ser seguida de exploração do ducto biliar comum para remoção de cálculos. Dificuldades técnicas têm limitado seu uso, principalmente durante colecistectomias laparoscópicas.

Cintilografia biliar

Com a crescente disponibilidade da colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), a utilidade da cintilografia HIDA diminuiu significativamente. A cintilografia é feita após o paciente jejuar. Neste procedimento, componentes iminodiacéticos marcados com tecnécio (p. ex., ácido hidroxi ou di-isopropil iminodiacético [HIDA ou DISIDA]) são administrados por via intravenosa e captados pelo fígado, excretados na bile e então adentram a vesícula biliar.

A cintilografia HIDA é precisa para o diagnóstico de colecistite aguda calculosa (2). Quando causada pela impactação de um cálculo no ducto cístico, a vesícula biliar não aparece em uma cintilografia porque o radionuclídeo não consegue entrar na vesícula biliar. Essa não visualização é um diagnóstico bastante preciso (exceto para resultados falso-positivos em alguns pacientes gravemente enfermos). Entretanto, a cintilografia biliar raramente é necessária clinicamente para diagnosticar colecistite aguda.

Na suspeita de colecistite acalculosa, a vesícula é escaneada antes e depois da administração de colecistocinina (que provoca a contração da vesícula). A redução na contagem cintigráfica indica a fração de ejeção da vesícula biliar. Esvaziamento reduzido, medido como a fração de ejeção, sugere colecistite acalculosa.

A cintilografia biliar também é capaz de detectar fístulas biliares (p. ex., após cirurgias ou traumas) e alterações anatômicas (p. ex., em cistos congênitos de colédoco, anastomoses colédoco-entéricas — biliodigestórias). Após colecistectomia, a cintilografia biliar pode quantificar o fluxo biliar; o fluxo biliar ajuda a identificar estenose papilar (disfunção do esfíncter da ampola hepatopancreática).

Entretanto, nas doenças hepáticas colestáticas agudas ou crônicas, a cintilografia biliar não é precisa como teste diagnóstico. Isso ocorre porque com a colestase os hepatócitos excretam quantidades menores do radiomarcador na bile. Além disso, o uso de opioides pode afetar os resultados, levando a achados falso-positivos.

Cintilografia hepática

Ultrassonografia e TC têm sido amplamente suplantadas pela cintilografia, a qual vem sendo utilizada para diagnosticar doenças hepáticas difusas e massas hepáticas. A cintilografia mostra a distribuição de um traço radioativo injetado, geralmente tecnécio (um coloide sulfuroso de 99mTC), o qual se distribui de forma uniforme no fígado normal. Lesões hepáticas > 4 cm (p. ex., cistos, abscessos, tumores, metástases) aparecem nesse exame como falhas de captação. Doenças hepáticas difusas (p. ex., a cirrose e a hepatite) diminuem a captação hepática do traçador, resultando em maior captação pelo baço e pela medula óssea. Na obstrução de veias hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), a captação hepática diminui como um todo, excetuado-se o lobo caudado, que drena diretamente para a veia cava inferior.

Radiografia simples do abdome

Radiografias simples geralmente não são úteis para o diagnóstico de doenças hepatobiliares. Elas não são sensíveis para cálculos biliares, a menos que estejam calcificados e sejam grandes. Podem detectar as calcificações de uma vesícula em porcelana. Raramente, pode ser útil em pacientes graves, ao revelar ar no interior da árvore biliar, sugerindo colangite enfisematosa.

Referências

  1. 1. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Arif-Tiwari H, Porter KK, et al. ACR Appropriateness Criteria® Abnormal Liver Function Tests. J Am Coll Radiol. 2023;20(11S):S302-S314. doi:10.1016/j.jacr.2023.08.023

  2. 2. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. Published 2020 Nov 5. doi:10.1186/s13017-020-00336-x

  3. 3. Wu X, Li K, Kou S, Wu X, Zhang Z. The Accuracy of Point-of-Care Ultrasound in the Detection of Gallbladder Disease: A Meta-analysis. Acad Radiol. 2024;31(4):1336-1343. doi:10.1016/j.acra.2023.09.029

  4. 4. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD011548, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD011548

  5. 5. Frenette C, Mendiratta-Lala M, Salgia R, Wong RJ, Sauer BG, Pillai A. ACG Clinical Guideline: Focal Liver Lesions. Am J Gastroenterol. 2024;119(7):1235-1271. doi:10.14309/ajg.0000000000002857

  6. 6. Freitas PS, Janicas C, Veiga J, et al. Imaging evaluation of the liver in oncology patients: A comparison of techniques. World J Hepatol. 13(12):1936-1955, 2021. doi: 10.4254/wjh.v13.i12.1936

  7. 7. Panagiotopoulos N, Wolfson T, Harris DT, et al. Proton density fat fraction for diagnosis of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Hepatology. Published online March 25, 2025. doi:10.1097/HEP.0000000000001318

  8. 8. Sterling RK, Duarte-Rojo A, Patel K, et al. AASLD Practice Guideline on imaging-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2025;81(2):672-724. doi:10.1097/HEP.0000000000000843

  9. 9. Soto JA, Alvarez O, Múnera F, Velez SM, Valencia J, Ramírez N. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(4):1127-1134. doi:10.2214/ajr.175.4.1751127

  10. 10. Chiorean EG, Chiaro MD, Tempero MA, et al. Ampullary Adenocarcinoma, Version 1.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2023;21(7):753-782. doi:10.6004/jnccn.2023.0034

  11. 11. Barakat M, Saumoy M, Forbes N, Elmunzer BJ. Complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Gastroenterology. 2025;169(2):230-243.e8. doi:10.1053/j.gastro.2025.03.009

  12. 12. ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, Khashab MA, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85(1):32-47. doi:10.1016/j.gie.2016.06.051

  13. 13. Yaghoobi M, Pauls Q, Durkalski V, et al. Incidence and predictors of post-ERCP pancreatitis in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy: results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study. Endoscopy. 2015;47(10):884-890. doi:10.1055/s-0034-1392418

  14. 14. Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):419-437. doi:10.14309/ajg.0000000000002645

  15. 15. Bishay K, Meng ZW, Khan R, et al. Adverse Events Associated With Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2025;168(3):568-586. doi:10.1053/j.gastro.2024.10.033

  16. 16. Pang L, Wu S, Kong J. Comparison of Efficacy and Safety between Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage for the Treatment of Malignant Obstructive Jaundice: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestion. 2023;104(2):85-96. doi:10.1159/000528020

  17. 17. Bian C, Fang Y, Xia J, et al. Is percutaneous drainage better than endoscopic drainage in the management of patients with malignant obstructive jaundice? A meta-analysis of RCTs. Front Oncol. 2023;13:1105728. Published 2023 Jan 30. doi:10.3389/fonc.2023.1105728

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
iOS ANDROID
iOS ANDROID
iOS ANDROID