Proteinúria corresponde à presença de proteína na urina, geralmente, a albumina. Altas concentrações de proteína causam urina espumosa ou com sedimento. Em muitas doenças renais, ela ocorre associada a outras alterações urinárias (p. ex., hematúria). Proteinúria isolada corresponde à proteína na urina sem outros sintomas ou anormalidades.
Fisiopatologia da proteinúria
Apesar de a membrana basal glomerular ser uma barreira muito eficaz contra moléculas grandes (p. ex., a maioria das proteínas plasmáticas, primariamente albumina), uma pequena quantidade de proteínas passa pelos capilares da membrana basal para o filtrado glomerular. Um pouco desta proteína filtrada é degradada e reabsorvida pelos túbulos proximais, mas um pouco é excretada na urina. O limite superior da excreção normal de proteínas urinárias é considerado como sendo de 150 mg/dia, que podem ser dosados em uma coleta de urina de 24 horas ou em uma relação aleatória de proteína urinária/creatinina (valores > 0,3 são anormais); para albumina, a excreção é de aproximadamente 30 mg/dia. De acordo com a nova terminologia, considera-se a excreção de albumina entre 30 e 300 mg/dia (20 a 200 mcg/minuto) uma albuminúria moderadamente aumentada (microalbuminúria), e consideram-se níveis mais altos uma albuminúria gravemente aumentada.
Os mecanismos da proteinúria podem ser categorizados em
Glomerular
Tubular
De sobrecarga
Funcional
A proteinúria glomerular resulta de alterações glomerulares, que tipicamente envolvem permeabilidade glomerular elevada; esta permeabilidade permite que quantidades aumentadas de proteínas plasmáticas (algumas vezes, quantidades muito grandes) passem para o filtrado.
A proteinúria tubular resulta de doenças tubulointersticiais renais que impedem a reabsorção de proteínas pelo túbulo proximal, causando proteinúria (em sua maioria, proteínas pequenas, como cadeias leves de imunoglobulinas, ao invés de albumina). Em geral, as doenças causais são acompanhadas por outros defeitos da função tubular (p. ex., perda de bicarbonato, glicosúria, aminoacidúria) e, algumas vezes, por patologias glomerulares (que também contribuem para a proteinúria).
A proteinúria de sobrecarga ocorre quando quantidades excessivas de pequenas proteínas plasmáticas (p. ex., cadeias leves de imunoglobulinas produzidas no mieloma múltiplo) excedem a capacidade de reabsorção dos túbulos proximais.
A proteinúria funcional ocorre quando o fluxo renal sanguíneo aumentado (p. ex., devido a exercício, febre, insuficiência cardíaca de alto débito) entrega quantidades aumenta-das de proteínas para os néfrons, resultando em aumento de proteínas na urina (geralmente < 1 g/dia). A proteinúria funcional reverte-se quando o fluxo sanguíneo renal volta ao normal.
A proteinúria ortostática é uma condição benigna (mais comum entre crianças e adolescentes) em que a proteinúria ocorre principalmente quando o paciente está em pé. Deste modo, a urina contém tipicamente mais proteínas durante as horas acordadas (quando as pessoas estão mais frequentemente na posição em pé) do que durante o sono. Tem ótimo prognóstico e não necessita de nenhuma intervenção especial.
Consequências
A proteinúria de causas renais geralmente é persistente (isto é, i. e., presente em exames seriados) e, na faixa nefrótica, pode causar perda significativa de proteínas. A presença de proteínas na urina é toxica para os rins e causa lesão renal.
Etiologia da proteinúria
As causas podem ser categorizadas de acordo com o mecanismo. As causas mais comuns de proteinúria são doenças glomerulares, tipicamente manifestadas como síndrome nefrótica (ver tabela Causas da proteinúria).
As causas mais comuns de proteinuria (e síndrome nefrótica) em adultos são
As causas mais comuns em crianças são
Doença de lesões mínimas (em crianças jovens)
Glomeruloesclerose segmentar focal (em crianças mais velhas)
Avaliação da proteinúria
História e exame físico
A história da doença atual pode revelar sintomas de sobrecarga hídrica ou hipoalbuminemia, como edema nos olhos ao despertar e nas pernas ou distensãao abdominal. A própria proteinúria pode causar a formação de espuma espessa na urina. Mas os pacientes com proteinúria e nenhuma sobrecarga de líquidos óbvia podem não manisfestar nenhum sintoma.
A revisão dos sistemas procura sintomas sugestivos da causa, incluindo urina vermelha ou marrom (glomerulonefrite) ou dor óssea (mieloma). Pergunta-se aos pacientes sobre condições existentes que possam causar proteinúria, incluindo doenças graves recentes (particularmente com febre), atividade física intensa, doença renal conhecida, diabetes, gestação, anemia falciforme, lúpus eritematoso sistêmico e câncer (particularmente, mieloma e doenças relacionadas).
O exame físico tem uso limitado, mas deve-se rever os sinais vitais quanto à presença de pressão arterial (PA) sugestiva de glomerulonefrite. O exame deve buscar sinais de edema periférico e ascite, que refletem sobrecarga de líquidos ou baixa albumina sérica.
Exames
A tira reagente detecta primariamente albumina. As técnicas de precipitação, tais como aquecimento e tiras de ácido sulfossalicílico, detectam todas as proteínas. Desse modo, a proteinúria isolada detectada incidentalmente geralmente corresponde à albuminúria. As tiras reagentes são relativamente insensíveis para detecção de microalbuminúria e, sendo assim, um teste de tira reagente geralmente sugere proteinúria em excesso. Os testes de tiras também provavelmente não detectam excreção de proteínas menores características da proteinúria tubular e de sobrecarga.
Os pacientes com teste de tira positivo (para proteínas ou qualquer outro componente) devem ser submetidos a exame microscópico da urina de rotina. Alterações no exame de urina (p. ex., cilindros e eritrócitos dismórficos, sugerindo glomerulonefrite; glicose, cetonas ou ambos, sugerindo diabetes) ou doenças sugeridas pela anamnese e pelo exame físico (p. ex., edema periférico sugerindo doença glomerular) exigem mais investigação.
Se o exame de urina for normal, outros exames podem ser indicados para verificar a presença de proteínas na urina. Nos casos em que não se observa mais proteinúria, particularmente em pacientes que foram submetidos recentemente a exercícios intensos, febre ou piora da insuficiência cardíaca, provavelmente, ela é funcional. Proteinúria persistente é sinal de doença glomerular e necessita de mais investigações e encaminhamento a um nefrologista. Outros exames incluem hemograma completo, medição dos eletrólitos séricos, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, nitrogênio e glicose; determinação da taxa de filtração glomerular (ver Avaliação da função renal); quantificação da proteína urinária (medida em 24 horas ou relação aleatória proteína urinária/creatinina); e avaliação do tamanho dos rins (por ultrassonografia ou TC). Na maioria dos pacientes com glomerulopatia, a proteinuria está na faixa nefrótica (> 3,5 g/dia ou relação proteína/creatinina urinária > 3,5, pois geralmente se correlaciona com a proteína urinária de 24 horas).
Geralmente são realizados outros testes para determinar a causa da doença glomerular, incluindo perfil lipídico, níveis de complemento, crioglobulinas, sorologia para hepatites B e C, anticorpos antinucleares e eletroforese de proteínas urinárias e séricas, teste para HIV e testes rápidos de reagina plasmática para sífilis. Se esses testes não invasivos não forem diagnósticos (o que ocorre na maioria das vezes), é necessária a realização de biópsia renal. Proteinúria inexplicada e insuficiência renal, especialmente em pacientes mais velhos, podem ser causadas por doenças mielodisplásicas (p. ex., mieloma múltiplo) ou amiloidose.
Em pacientes < 30 anos, deve-se considerar proteinúria ortostática. O diagnóstico requer 2 coletas de urina, uma realizada das 7 horas da manhã até as 11 horas da noite (amostra diurna) e uma outra das 11 da noite até as 7 da manhã (amostra noturna). O diagnóstico é confirmado se a proteína urinária exceder os valores normais na amostra diurna (ou se a relação proteína urinária/creatinina for > 0,3) e não na amostra noturna.
Tratamento da proteinúria
O tratamento é direcionado para a causa.
