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Nefropatia membranosa

(Glomerulonefrite membranosa)

Por

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Última modificação do conteúdo jul 2021
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Nefropatia membranosa corresponde à deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular (MBG) com espessamento da MBG. As causas costumam ser desconhecidas, mas podem ser secundárias a fármacos, infecções, doenças autoimunes e câncer. As manifestações incluem início insidioso de edema e proteinúria maciça, sedimento urinário benigno, função renal normal, pressão arterial normal ou elevada. O diagnóstico é por biópsia renal. A remissão espontânea é comum. O tratamento de pacientes com alto risco de progressão é feito habitualmente com corticoides e ciclofosfamida ou clorambucil.

O receptor de fosfolipase A2 tipo M (PLA2R) nos podócitos glomerulares foi identificado como o principal antígeno alvo em imunocomplexos depositados.

Etiologia

A nefropatia membranosa geralmente é idiopática, mas pode ser secundária ao seguinte:

  • Fármacos (p. ex., ouro, penicilamina, anti-inflamatórios não esteroides)

  • Infecções (p. ex., infecção pelo vírus da hepatite B ou C, sífilis, infecção pelo HIV)

  • Doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico)

  • Tireoidite

  • Câncer

  • Doenças parasitárias (p. ex., malária, esquistossomose, leishmaniose)

Dependendo da idade do paciente, 4 a 20% apresentam câncer subjacente, incluindo câncer sólido de pulmão Visão geral dos tumores dos pulmões Tumores pulmonares podem ser Primária Metastáticos a partir de outros locais no corpo Tumores primários do pulmão podem ser Maligno (ver a tabela Classificação dos tumores pulmonares... leia mais , de cólon Câncer colorretal O câncer colorretal é extremamente comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes e mudança dos hábitos intestinais. Recomenda-se triagem usando um dos vários métodos... leia mais Câncer colorretal , de estômago Câncer de estômago A etiologia do câncer de estômago é multifatorial, mas Helicobacter pylori tem um papel significativo. Os sintomas incluem saciedade precoce, obstrução e sangramento... leia mais Câncer de estômago , de mamas Câncer de mama O câncer de mama quase sempre afeta as células glandulares mamárias nos ductos ou lóbulos. A maioria das pacientes apresenta uma massa assintomática descoberta durante... leia mais Câncer de mama e de rins Carcinoma de células renais Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto... leia mais ; linfomas de Hodgkin Linfoma de Hodgkin É uma proliferação localizada ou disseminada de células malignas do sistema linforreticular, que envolve primariamente linfonodos, baço, fígado e medula óssea... leia mais Linfoma de Hodgkin e linfoma não Hodgkin Linfomas não Hodgkin Formam um grupo heterogêneo de distúrbios envolvendo a proliferação monoclonal maligna das células linfoides nos locais linforreticulares, incluindo linfonodos, medula... leia mais Linfomas não Hodgkin , leucemia linfocítica crônica Leucemia linfocítica crônica (LLC) A leucemia linfocítica crônica (LLC) é caracterizada pelo acúmulo progressivo de linfócitos B malignos fenotipicamente maduros. Os locais primários da doenç... leia mais e melanoma Melanoma O melanoma maligno é proveniente dos melanócitos em áreas pigmentadas (p. ex., pele, mucosas, olhos e sistema nervoso central). As metástases correlacionam-se com a... leia mais Melanoma .

A nefropatia membranosaé rara em crianças e quando ocorre é decorrente, geralmente, de infecção por vírus da hepatite B ou lúpus eritematoso sistêmico.

Trombose venosa renal Trombose da veia renal A trombose da veia renal compreende a oclusão de uma ou ambas as veias renais principais, resultando em lesão renal aguda ou doença renal crônica. As causas comuns sã... leia mais é mais frequente na nefropatia membranosa e é geralmente assintomática, mas pode se manifestar com dor lombar, hematúria e hipertensão. Pode progredir para embolia pulmonar.

Sinais e sintomas

Os pacientes tipicamente apresentam edema e proteinúria de níveis nefróticos e ocasionalmente hematúria microscópica e hipertensão. Inicialmente podem haver sinais e sintomas de uma doença que cause nefropatia membranosa(p. ex., câncer).

Diagnóstico

  • Biópsia renal

  • Avaliação de causas secundárias

O diagnóstico é sugerido pelo desenvolvimento de síndrome nefrótica, particularmente em pacientes com causas potenciais de nefropatia membranosa. O diagnóstico é confirmado por biópsia Biópsia renal A biópsia do trato urinário exige especialista treinado (nefrologista, urologista ou radiologista intervencionista). As indicações de biópsia diagnóstica incluem síndrome nefrítica... leia mais .

A proteinúria é em níveis nefróticos em 80% dos casos. Os exames laboratoriais são realizados conforme indicado pela síndrome nefrótica Visão geral da síndrome nefrótica Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em decorrência de doença glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. É... leia mais . A taxa de filtração glomerular se medido, é normal ou diminuído.

Os imunocomplexos são observados como depósitos densos na microscopia eletrônica (ver figura Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas ). Ocorrem depósitos subepiteliais densos no início da doença, com espículas de lâmina densa entre os depósitos. Mais tarde, aparecem depósitos na membrana basal glomerular (MBG), e ocorre espessamento significativo. Observa-se um padrão de deposição de IgG difuso e granular ao longo da MBG sem proliferação celular, exsudação ou necrose.

A identificação da presença ou ausência do anticorpo para PLA2R e a subclasse dos depósitos de IgG pode ajudar a diferenciar nefropatia membranosa secundária da idiopática. Por exemplo, os depósitos na nefropatia membranosa idiopática são positivos para o anticorpo do PLA2R e predominantemente da IgG4, enquanto o anticorpo para PLA2R é tipicamente negativo para IgG1 e 2 predominam na nefropatia membranosa associada a malignidade ( 1 Referência sobre diagnóstico Nefropatia membranosa corresponde à deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular (MBG) com espessamento da MBG. As causas costumam ser desconhecidas, mas podem ser... leia mais Referência sobre diagnóstico ).

Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas

Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas
Nefropatia membranosa

Diagnóstico da causa

A avaliação dos pacientes com diagnóstico de nefropatia membranosa geralmente é feita por:

A busca de câncer oculto geralmente é limitada à triagem adequada para a idade (p. ex., colonoscopia para pacientes > 50 anos com outros sintomas ou fatores de risco, mamografia para mulheres > 40 anos, dosagem de antígeno prostático específico para homens > 50 anos [idade > 40 anos para negros], radiografias de tórax e possivelmente TC do tórax para pacientes com risco de câncer pulmonar).

Referência sobre diagnóstico

  • 1. Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 361(1):11, 2009. doi: 10.1056/NEJMoa0810457

Prognóstico

Cerca de 25% dos pacientes sofrem remissão espontânea, 25% desenvolvem proteinúria persistente em níveis não nefróticos, 25% desenvolvem síndrome nefrótica persistente e 25% evoluem para doença renal em estágio terminal Doença renal crônica Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Doença renal crônica . Mulheres, crianças e adultos jovens com proteinúria em concentração não nefrótica e aqueles com função renal normal persistente após 3 anos ou mais do diagnóstico tendem a apresentar pouca progressão da doença. Mais de 50% dos pacientes com proteinúria de nível nefrótico e que são assintomáticos ou que apresentam edema que pode ser controlado por diurético apresentarão remissão parcial ou completa em 3 a 4 anos.

O risco de progressão para insuficiência renal é maior entre pacientes com

  • Proteinúria persistente 8 g/dia, particularmente em homens com mais de 50 anos de idade

  • Nível sérico de creatinina elevado na apresentação ou no diagnóstico

  • Evidência pela biópsia de inflamação intersticial substancial

Tratamento

  • Tratamento das causas secundárias e da síndrome nefrótica conforme indicado

  • Tratamento imunossupressor para pacientes com alto risco de progressão

  • Transplante de rim para pacientes com doença renal em estágio terminal

O tratamento primário é o das causas subjacentes. Entre os pacientes com nefropatia membranosa idiopática, os assintomáticos com proteinúria em concentrações não nefróticas não necessitam de tratamento; entretanto, a função renal deve ser monitorada periodicamente (p. ex., duas vezes/ano quando aparentemente estável).

Pacientes com proteinúria de nível nefrótico que são assintomáticos ou apresentam edema que pode ser controlado com diuréticos devem ser tratados da síndrome nefrótica.

Os pacientes com hipertensão devem receber um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), ou bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA); esses fármacos também podem beneficiar pacientes sem hipertensão pela redução da proteinúria.

Terapia imunossupressora

Os imunossupressores devem ser considerados apenas em pacientes com síndrome nefrótica idiopática sintomática e naqueles com risco de doença progressiva. No entanto, não há nenhuma evidência forte de que adultos com a síndrome nefrótica se beneficiem a longo prazo com a terapia imunossupressora. Pacientes mais velhos ou cronicamente enfermos têm maior risco de complicações infecciosas devido aos imunossupressores.

Não há nenhum protocolo de consenso, mas, historicamente, um regime comum incluía corticoides, seguidos de clorambucil. Mas esse esquema atualmente não é usado com frequência (ver a revisão do resumo de Cochrane: Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome). Não há evidências fortes de que adultos com a síndrome nefrótica se beneficiem a longo prazo da terapia com imunossupressores. A maioria dos especialistas é favorável ao uso de combinações de ciclofosfamida e corticoides devido ao seu melhor perfil de segurança. Evidências mais recentes sugerem que o uso de rituximabe é benéfico ( 1 Referência sobre o tratamento Nefropatia membranosa corresponde à deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular (MBG) com espessamento da MBG. As causas costumam ser desconhecidas, mas podem ser... leia mais Referência sobre o tratamento ).

Tratamentos não comprovados a longo prazo incluem imunoglobulina intravenosa e anti-inflamatórios não esteroides.

O transplante de rim Transplante de rim O transplante renal é o tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) A indicação primária para o transplante renal é Insuficiência... leia mais com é uma opção para pacientes com insuficiência renal em estágio terminal. Há recorrência da nefropatia membranosa em cerca de 10% dos pacientes, com perda de enxerto em até 50%.

Referência sobre o tratamento

Pontos-chave

  • Embora a nefropatia membranosa geralmente seja idiopática, os pacientes podem ter desordens associadas tratáveis, como cânceres, doenças autoimunes ou infecções.

  • As manifestações iniciais são tipicamente aquelas da síndrome nefrótica (p. ex., edema, proteinúria no intervalo nefrótico e, ocasionalmente, hematúria microscópica e hipertensão).

  • Confirmar o diagnóstico com biópsia renal e considerar as doenças e causas associadas.

  • Tratar a síndrome nefrótica e tratar a hipertensão inicialmente com inibidores da angiotensina.

  • Considerar a terapia imunossupressa apenas para pacientes com síndrome nefrótica idiopática e naqueles com risco de doença progressiva.

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