O receptor de fosfolipase A2 tipo M (PLA2R) nos podócitos glomerulares foi identificado como o principal antígeno alvo em imunocomplexos depositados.
Nefropatia membranosa afeta principalmente adultos, nos quais é uma causa comum de síndrome nefrótica Visão geral da síndrome nefrótica Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em decorrência de doença glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. É mais comum em crianças e apresenta causas tanto... leia mais .
Etiologia da nefropatia membranosa
A nefropatia membranosa geralmente é idiopática, mas pode ser secundária ao seguinte:
Fármacos (p. ex., crisoterapia, penicilamina, anti-inflamatórios não esteroides)
Infecções (p. ex., infecção pelo vírus da hepatite B ou C, sífilis, infecção pelo HIV)
Doenças autoimunes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico)
Tireoidite
Câncer
Doenças parasitárias (p. ex., malária, esquistossomose, leishmaniose)
Dependendo da idade do paciente, 4 a 20% apresentam câncer subjacente, incluindo câncer sólido de pulmão Visão geral dos tumores dos pulmões Tumores pulmonares podem ser Primária Metastáticos a partir de outros locais no corpo Tumores primários do pulmão podem ser Maligno (ver tabela ) leia mais , de colo Câncer colorretal O câncer colorretal é extremamente comum. Os sintomas incluem sangue nas fezes e mudança dos hábitos intestinais. Recomenda-se triagem usando um dos vários métodos para populações apropriadas... leia mais , de estômago Câncer de estômago A etiologia do câncer de estômago é multifatorial, mas Helicobacter pylori tem um papel significativo. Os sintomas incluem saciedade precoce, obstrução e sangramento, mas tendem a ocorrer... leia mais , de mamas Câncer de mama Cânceres de mama são, na maioria das vezes, tumores epiteliais envolvendo os ductos ou lóbulos. A maioria das pacientes apresenta uma massa assintomática descoberta durante exame clínico ou... leia mais e de rins Carcinoma de células renais Carcinoma de células renais é o câncer renal mais comum. Os sintomas podem incluir hematúria, dor lombar, massa palpável e febre de origem indeterminada. No entanto, os sintomas muitas vezes... leia mais ; linfomas de Hodgkin Linfoma de Hodgkin É uma proliferação localizada ou disseminada de células malignas do sistema linforreticular, que envolve primariamente linfonodos, baço, fígado e medula óssea. Os sintomas tipicamente são linfadenopatia... leia mais e linfoma não Hodgkin Linfomas não Hodgkin Formam um grupo heterogêneo de distúrbios envolvendo a proliferação monoclonal maligna das células linfoides nos locais linforreticulares, incluindo linfonodos, medula óssea, baço, fígado e... leia mais , leucemia linfocítica crônica Leucemia linfocítica crônica (LLC) A leucemia linfocítica crônica (LLC) é caracterizada pelo acúmulo progressivo de linfócitos B malignos fenotipicamente maduros. Os locais primários da doença incluem sangue periférico, medula... leia mais e melanoma Melanoma O melanoma maligno é proveniente dos melanócitos em áreas pigmentadas (p. ex., pele, mucosas, olhos e sistema nervoso central). As metástases correlacionam-se com a profundidade da invasão dérmica... leia mais .
A nefropatia membranosaé rara em crianças e quando ocorre é decorrente, geralmente, de infecção por vírus da hepatite B ou LES ou doença autoimune da tireoide.
Trombose venosa renal Trombose da veia renal A trombose da veia renal compreende a oclusão de uma ou ambas as veias renais principais, resultando em lesão renal aguda ou doença renal crônica. As causas comuns são síndrome nefrótica, doenças... leia mais é mais frequente na nefropatia membranosa e é geralmente assintomática, mas pode se manifestar com dor lombar, hematúria e hipertensão. Pode progredir para embolia pulmonar.
Sinais e sintomas de nefropatia membranosa
Os pacientes tipicamente apresentam edema e proteinúria de níveis nefróticos e ocasionalmente hematúria microscópica e hipertensão. Inicialmente podem haver sinais e sintomas de uma doença que cause nefropatia membranosa(p. ex., câncer).
Diagnóstico da nefropatia membranosa
Biópsia renal
Avaliação de causas secundárias
O diagnóstico é sugerido pelo desenvolvimento de síndrome nefrótica, particularmente em pacientes com causas potenciais de nefropatia membranosa. O diagnóstico é confirmado por biópsia renal Biópsia renal A biópsia do trato urinário exige especialista treinado (nefrologista, urologista ou radiologista intervencionista). As indicações para biópsia diagnóstica incluem síndrome nefrítica ou nefrótica... leia mais .
A proteinúria é em níveis nefróticos em 80% dos casos. Os exames laboratoriais são realizados conforme indicado pela síndrome nefrótica Visão geral da síndrome nefrótica Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em decorrência de doença glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. É mais comum em crianças e apresenta causas tanto... leia mais . A taxa de filtração glomerular se medido, é normal ou diminuído.
Os imunocomplexos são observados como depósitos densos na microscopia eletrônica (ver figura Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas ). Ocorrem depósitos subepiteliais densos no início da doença, com espículas de lâmina densa entre os depósitos. Mais tarde, aparecem depósitos na membrana basal glomerular (MBG), e ocorre espessamento significativo. Observa-se um padrão de deposição de IgG difuso e granular ao longo da MBG sem proliferação celular, exsudação ou necrose.
A identificação da presença ou ausência do anticorpo para PLA2R e a subclasse dos depósitos de IgG pode ajudar a diferenciar nefropatia membranosa secundária da idiopática. Por exemplo, os depósitos na nefropatia membranosa idiopática são positivos para o anticorpo do PLA2R e predominantemente da IgG4, enquanto o anticorpo para PLA2R é tipicamente negativo para IgG1 e 2 predominam na nefropatia membranosa associada a neoplasia (1 Referência sobre diagnóstico Nefropatia membranosa corresponde à deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular (MBG) com espessamento da MBG. As causas costumam ser desconhecidas, mas podem ser secundárias a... leia mais ).
Características da microscopia eletrônica nas doenças glomerulares imunológicas
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Diagnóstico da causa
A avaliação dos pacientes com diagnóstico de nefropatia membranosa geralmente é feita por:
Pesquisa de câncer oculto, em particular em pacientes que perderam peso, apresentam anemia inexplicada ou sangue positivo nas fezes e em idosos
Também deve ser considerada a nefropatia membranosa induzida por fármacos
Exames para anticorpos antinucleares
A procura por câncer oculto geralmente se limita à triagem na idade apropriada Triagem de câncer Câncer às vezes pode ser detectado em pacientes assintomáticos por meio de exames físicos regulares e testes de triagem. (Ver também Visão geral sobre câncer.) Os exames físicos para os cânceres... leia mais .
Referência sobre diagnóstico
1. Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 361(1):11, 2009. doi: 10.1056/NEJMoa0810457
Tratamento da nefropatia membranosa
Controle da proteinúria do intervalo nefrótico e/ou edema com diuréticos
Tratamento das causas secundárias da síndrome nefrótica conforme indicado
Terapia imunossupressora para pacientes com nefropatia membranosa idiopática sintomática com alto risco de progressão
Transplante de rim para pacientes com doença renal em estágio terminal
O tratamento primário é o das causas subjacentes. Entre os pacientes com nefropatia membranosa idiopática, os assintomáticos com proteinúria em concentrações não nefróticas não necessitam de tratamento; entretanto, a função renal deve ser monitorada periodicamente (p. ex., duas vezes/ano quando aparentemente estável).
Pacientes com proteinúria nefrótica assintomática ou com edema devem ser tratados com diuréticos.
Os pacientes com hipertensão devem receber um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA), ou bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA); esses fármacos também podem beneficiar pacientes sem hipertensão pela redução da proteinúria.
Terapia imunossupressora
Imunossupressores devem ser considerados apenas para pacientes com nefropatia membranosa idiopática sintomática e para aqueles com maior risco de doença progressiva. Embora não haja evidências fortes de que a terapia imunossupressora tenha um benefício a longo prazo para a sobrevida do paciente ou do rim, ela parece melhorar as taxas de remissão e possivelmente a progressão para doença renal em estágio terminal (DRET) (1, 2, 3 Referências sobre o tratamento Nefropatia membranosa corresponde à deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular (MBG) com espessamento da MBG. As causas costumam ser desconhecidas, mas podem ser secundárias a... leia mais ). Pacientes idosos ou cronicamente enfermos têm maior risco de complicações infecciosas devido aos imunossupressores.
Não há nenhum protocolo de consenso, mas, historicamente, um regime comum incluía corticoides, seguidos de clorambucil. No entanto, o clorambucil não é mais preferido por causa de outras opções terapêuticas com melhores perfis de segurança. A maioria dos especialistas é favorável ao uso de uma combinação de rituximabe e corticoides (2 Referências sobre o tratamento Nefropatia membranosa corresponde à deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular (MBG) com espessamento da MBG. As causas costumam ser desconhecidas, mas podem ser secundárias a... leia mais ). Alternativas ao rituximabe incluem um inibidor de calcineurina e ciclofosfamida. A escolha do agente é orientada pela gravidade da doença e níveis de anticorpos anti-PLA2R.
Tratamentos não comprovados a longo prazo incluem imunoglobulina intravenosa e anti-inflamatórios não esteroides.
O transplante de rim Transplante de rim O transplante renal é o tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) A indicação primária para o transplante renal é Insuficiência renal terminal... leia mais com é uma opção para pacientes com insuficiência renal em estágio terminal. Há recorrência da nefropatia membranosa em cerca de 10% dos pacientes, com perda de enxerto em até 50%.
Referências sobre o tratamento
1. von Groote TC, Williams G, Au EH, et al: Immunosuppressive treatment for primary membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD004293, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD004293.pub4
2. Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al: Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy. N Engl J Med 381(1):36-46, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814427
3. Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al: A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 9(3):444, 1998. doi: 10.1681/ASN.V93444
Prognóstico para nefropatia membranosa
Cerca de 25% dos pacientes sofrem remissão espontânea, 25% desenvolvem proteinúria persistente em níveis não nefróticos, 25% desenvolvem síndrome nefrótica persistente e 25% evoluem para doença renal em estágio terminal Doença renal crônica Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos estágios avançados incluem anorexia, náuseas, vômitos... leia mais . Mulheres, crianças e adultos jovens com proteinúria em concentração não nefrótica e aqueles com função renal normal persistente após 3 anos ou mais do diagnóstico tendem a apresentar pouca progressão da doença. Mais de 50% dos pacientes com proteinúria de nível nefrótico e que são assintomáticos ou que apresentam edema que pode ser controlado por diurético apresentarão remissão parcial ou completa em 3 a 4 anos.
O risco de progressão para insuficiência renal é maior entre pacientes com
Proteinúria persistente ≥ 8 g/dia, particularmente em homens com mais de 50 anos de idade
Nível sérico de creatinina elevado na apresentação ou no diagnóstico
Evidência pela biópsia de inflamação intersticial substancial
Pontos-chave
Embora a nefropatia membranosa geralmente seja idiopática, os pacientes podem ter desordens associadas tratáveis, como cânceres, doenças autoimunes ou infecções.
As manifestações iniciais são tipicamente aquelas da síndrome nefrótica (p. ex., edema, proteinúria no intervalo nefrótico e, ocasionalmente, hematúria microscópica e hipertensão).
Confirmar o diagnóstico com biópsia renal e considerar as doenças e causas associadas.
Tratar os sintomas da síndrome nefrótica e tratar a hipertensão inicialmente com inibidores da angiotensina.
Considerar terapia imunossupressora apenas para pacientes com nefropatia membranosa idiopática que têm risco de progressão.