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Isquemia mesentérica aguda

Por

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Última modificação do conteúdo set 2021
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Isquemia mesentérica aguda consiste na interrupção do fluxo sanguíneo intestinal secundário a embolia, trombose ou estado de baixo fluxo. Causa liberação de mediadores, inflamação e, por fim, infarto. A dor abdominal é desproporcional aos achados no exame físico. O diagnóstico precoce é difícil, mas angiografia e laparotomia exploratória tem maior sensibilidade; outras modalidades de imagem geralmente só se tornam positivas mais tarde na doença. O tratamento é por embolectomia, revascularização dos segmentos viáveis ou ressecção; às vezes, terapia com vasodilatadores é eficaz. A mortalidade é alta.

Fisiopatologia da isquemia mesentérica aguda

A mucosa intestinal tem alto índice metabólico e, em consequência, necessita de fluxo sanguíneo elevado (normalmente recebendo 20 a 25% do débito cardíaco), tornando-a muito sensível aos efeitos de uma perfusão diminuída. A isquemia provoca rompimento da barreira mucosa, permitindo a liberação de bactérias, toxinas e mediadores vasoativos, que por sua vez causam depressão miocárdica, resposta sistêmica inflamatória sindrômica (Sepse e choque séptico Sepse e choque séptico ), falência de múltiplos órgãos e morte. A liberação de mediadores pode ocorrer mesmo antes do infarto completo. A necrose pode ocorrer tão rápido quanto 6 h depois do início dos sintomas.

Etiologia da isquemia mesentérica aguda

Três vasos principais irrigam o conteúdo abdominal:

  • Tronco celíaco: supre o esôfago, estômago, duodeno proximal, fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço

  • Artéria mesentérica superior (AMS): supre o duodeno distal, jejuno, íleo e cólon até a flexura esplênica

  • Artéria mesentérica inferior (AMI): supre o cólon descendente, cólon sigmoide e reto.

Os vasos colaterais são abundantes no estômago, duodeno e reto; essas áreas raramente desenvolvem isquemia. A flexura esplênica encontra-se entre as áreas da artéria mesentérica superior e da AMI, sendo particularmente vulnerável à isquemia. Observe que a isquemia mesentérica aguda é distinta da colite isquêmica Colite isquêmica Colite isquêmica é a redução temporária do fluxo sanguíneo para o cólon. O diagnóstico é por TC ou colonoscopia. O tratamento é de suporte, por meio de líquidos intravenosos, repouso intestinal... leia mais Colite isquêmica , que envolve somente os pequenos vasos e provoca principalmente necrose e sangramento da mucosa.

O fluxo de sangue mesentérico pode ser prejudicado tanto pelo lado arterial quanto pelo venoso. Em geral, pacientes com > 50 anos de idade têm maior risco e apresentam os tipos de oclusão e fatores de risco mostrados na tabela das causas da isquemia mesentérica grave Causas da isquemia mesentérica aguda Causas da isquemia mesentérica aguda . Entretanto, muitos pacientes não têm fatores de risco identificáveis.

Tabela

Sinais e sintomas da isquemia mesentérica aguda

O marcador mais precoce da isquemia mesentérica é a dor intensa, mas com alterações mínimas no exame físico. O abdome continua flácido, com pouca ou nenhuma resistência. Discreta taquicardia pode estar presente. Mais tarde, à medida que a necrose se desenvolve, aparecem sinais de peritonite, com sensibilidade, defesa e rigidez abdominais e ausência de ruídos intestinais. As fezes podem ser positivas para heme (aumentando à medida que a isquemia progride). Os sinais mais frequentes de choque aparecem e costumam ser seguidos de morte.

A dor de início súbito sugere embolia arterial, mas não a diagnóstica, ao passo que o quadro mais gradual é típico de trombose venosa. Pacientes com história de desconforto abdominal pós-prandial (que sugere angina intestinal) podem ter trombose arterial.

Diagnóstico da isquemia mesentérica aguda

  • Diagnóstico clínico é mais importante que os exames diagnósticos

  • Angiografia mesentérica ou TC angiográfica se o diagnóstico não estiver claro

O diagnóstico precoce da isquemia mesentérica é particularmente importante, pois a mortalidade aumenta de modo significativo quando o infarto intestinal ocorre. A isquemia mesentérica deve ser considerada em qualquer paciente com > 50 anos de idade com fatores de risco conhecidos ou condições predisponentes e que desenvolve dor abdominal intensa e de início súbito.

Pacientes com sinais claros de irritação peritoneal devem ser encaminhados diretamente à laparotomia, tanto para diagnóstico quanto para tratamento. Para outros pacientes, angiografia mesentérica seletiva ou TC angiográfica é o procedimento diagnóstico preferido. Outros exames de imagem e marcadores séricos podem mostrar anormalidades, mas carecem de sensibilidade e especificidade no início da doença quando o diagnóstico é mais crucial. Radiografia abdominal plana é útil sobretudo para descartar outras causas da dor (p. ex., víscera perfurada), embora seja possível observar posteriormente gás venoso portal ou pneumatose intestinal. Esses achados também aparecem na TC, a qual pode visualizar diretamente eventual oclusão vascular — com acurácia maior na fase venosa. A ultrassonografia com Doppler pode identificar oclusão arterial, mas sua sensibilidade é baixa. A RM tem boa acurácia na obstrução vascular proximal. Marcadores séricos (p. ex., creatina fosfoquinase e lactato) elevam-se na presença de necrose, mas são inespecíficos e aparecem tardiamente.

Prognóstico para isquemia mesentérica aguda

Se o diagnóstico e o tratamento forem feitos antes de a necrose ocorrer, a mortalidade é baixa; após o infarto intestinal, a mortalidade é cerca de 70 a 90%. Por este motivo, o diagnóstico clínico de isquemia mesentérica deve preceder os exames diagnósticos, que podem atrasar o tratamento.

Tratamento da isquemia mesentérica aguda

  • Cirúrgico: embolectomia, revascularização, com ou sem ressecção intestinal

  • Angiográfico: vasodilatadores ou trombólise

  • Anticoagulação de longo prazo ou terapia antiagregante

Se o diagnóstico for feito durante laparotomia exploradora, as opções são embolectomia cirúrgica, revascularização ou ressecção. Uma segunda análise da laparotomia pode ser necessária para reavaliar a viabilidade de áreas questionáveis do intestino. Se o diagnóstico for feito por angiografia, a infusão de vasodilatador, como a papaverina, através de cateter de angiografia pode melhorar a sobrevida tanto na isquemia oclusiva como na não oclusiva. A papaverina é útil mesmo quando a intervenção cirúrgica está planejada e algumas vezes é administrada durante e após a cirurgia. Além disso, para oclusão arterial, pode-se realizar trombólise ou embolectomia cirúrgica. O desenvolvimento de irritação peritoneal a qualquer momento durante a avaliação sugere a necessidade de cirurgia imediata. Trombose venosa mesentérica sem sinais de peritonite pode ser tratada com anticoagulação.

Pacientes com embolia arterial ou trombose venosa necessitam de anticoagulação por períodos prolongados. Pacientes com isquemia não oclusiva podem ser tratados com antiagregantes plaquetários.

Pontos-chave

  • O diagnóstico precoce é crucial porque a mortalidade aumenta de modo significativo depois que o infarto intestinal ocorreu.

  • Inicialmente, a dor é intensa, mas os achados físicos são mínimos.

  • A exploração cirúrgica muitas vezes é a melhor opção diagnóstica para pacientes com achados peritoneais claros.

  • Para outros pacientes, realiza-se uma angiografia mesentérica ou angiografia por TC.

  • As opções de tratamento incluem embolectomia, revascularização e ressecção.

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