Etiologia
Existem muitas causas de uma massa cervical, incluindo causas infecciosas, neoplásicas e congênitas (ver tabela Algumas causas da massa cervical).
Algumas causas de massa cervical
Causa |
Achados sugestivos |
Abordagem diagnóstica |
Linfadenopatia decorrente de causas infecciosas |
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Grupos de alto risco Adenopatia dolorosa generalizada |
Testes sorológicos para HIV |
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Múltiplos nódulos cervicais, insensíveis ou moderamente sensíveis em adolescentes Geralmente faringite e mal-estar acentuado |
Testes sorológicos para vírus Epstein-Barr |
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Infecção orofaríngea viral ou bacteriana (mais comumente faringite ou IVAS, algumas vezes infecção odontogênica) |
Com frequência, sintomas de IVAS, dor de garganta ou dor de dente Adenopatia fibroelástica aguda, frequentemente sensível à palpação Linfonodomegalias múltiplas na presença de IVAS viral |
Avaliação clínica Cultura de orofaringe, às vezes |
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Adenopatia isolada, aguda e dolorosa |
Avaliação clínica |
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Grupos de alto risco Emaranhado de linfonodos, não dolorosos e, às vezes, flutuantes |
PPD Cultura |
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Câncer* |
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Primário local (p. ex. orofaríngeo, tireoide, glândula salivar) Nódulos primários locais ou regionais (p. ex., pulmão, GI superior) |
Para a maioria dos cânceres primários locais, normalmente em pacientes mais velhos, tipicamente com tabagismo significante, consumo de álcool, ou ambos; pode ou não ser visível ou palpável (p. ex., na orofaringe) Massas tumorais tendem a ser firmes ou endurecidas e fixas aos tecidos subjacentes em vez de móveis Metástases regionais ou a distância, com ou sem sintomas locais |
Laringoscopia, broncoscopia e esofagoscopia com biópsia de todas as áreas suspeitas TC de cabeça, pescoço e tórax e possivelmente scan de tireoide |
Doenças congênitas |
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Cisto branquial |
Nódulo lateral, geralmente sobre o músculo esternocleidomastoideo, frequentemente com fístula ou seio |
USG nas crianças TC para os adultos |
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Cisto sebáceo ou dermoide |
Nódulo fibroelástico e indolor (a menos que infectado) |
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Cisto de ducto tireoglosso |
Nódulo indolor na linha média Manifesta-se quase sempre em crianças ou adolescentes, mas, às vezes, não até tardio |
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Outras doenças |
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Aumento da tireoide ou um ou mais nódulos |
Testes para função tireoidiana Cintilografia da tireoide Ultrassonografia |
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Febre, geralmente aumento doloroso da tireoide |
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Alargamento da glândula salivar submandibular (p. ex., devido à sialadenite ou cálculos) |
Normalmente, uma massa indolor logo abaixo da mandíbula lateralmente |
TC e RM Biópsia |
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*Pacientes com suspeita de câncer devem submeter-se a exame de cabeça e pescoço por um otorrinolaringologista. |
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As causas mais comuns de uma massa cervical em pacientes jovens incluem:
A adenite reacional ocorre em resposta à infecção viral ou bacteriana em algum lugar na orofaringe. Alguns exemplos de infecção bacteriana primária do linfonodo são doença da arranhadura do gato, toxoplasmose, linfadenite tuberculosa e infecções por actinomicose. Algumas infecções sistêmicas (p. ex., mononucleose, HIV, tuberculose) causam linfonodomegalia cervical, geralmente generalizada e não isolada.
Anomalias congênitas podem provocar massa no pescoço, quase sempre de longa duração. As mais comuns são cistos do ducto tireoglosso, cistos branquiais e cistos dermoides ou sebáceos.
Massas neoplásicas são mais comuns entre os pacientes mais velhos, mas podem ocorrer em jovens. Essas massas podem representar um tumor primário ou envolvimento linfonodal de um câncer local, regional ou primário distante. Cerca de 60% das massas em trígono supraclavicular são metástases de locais primários distantes. Em outras partes do pescoço, 80% das linfadenopatias metastáticas têm origem no trato respiratório superior ou digestivo. Locais prováveis de origem são a borda posterolateral da língua e o assoalho da boca, seguidos por nasofaringe, tonsila palatina, face laríngea da epiglote e hipofaringe, incluindo os seios piriformes.
A glândula tireoide pode estar aumentada em várias doenças, incluindo bócio simples atóxico, tireoidite subagudadoença tireoidina nodular e, menos frequente, câncer de tireoide.
Avaliação
História
A história da doença atual deve observar há quanto tempo a massa está presente e se ela é dolorosa. Sintomas associados importantes incluem dor de garganta, sintomas de IVAS e dor de dente.
A revisão dos sistemas deve perguntar sobre dificuldade em engolir ou falar e sintomas de doença crônica (p. ex., febre, perda ponderal, mal-estar). Cânceres regionais e a distância, causando metástases para o pescoço, ocasionalmente, geram sintomas nos seus órgãos de origem (p. ex., tosse no câncer de pulmão, dificuldade de deglutição no câncer de esôfago). Como inúmeros cânceres podem apresentar metástase no pescoço, revisão completa dos sistemas é importante para ajudar a identificar o foco da doença primária.
A história clínica anterior deve inquirir sobre infecção conhecida por HIV ou tuberculose e fatores de risco de eles. Os fatores de risco de câncer são avaliados, incluindo consumo de álcool ou uso de tabaco (em particular, fumo, rapé ou de mascar), mal-ajuste de aparelhos dentários e candidíase oral crônica. A má higiene oral também pode ser um risco.
Exame físico
A massa cervical é palpada para determinar a consistência (i.e., se amolecida e flutuante, fibroelástica ou rígida) e presença e grau de sensibilidade. Também tem de ser determinado se a massa é livremente móvel, ou fixada à pele ou ao tecido subjacente.
Couro cabeludo, orelhas, cavidades nasais, cavidade oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe e laringe são inspecionados para sinais de infecção e de quaisquer outras lesões visíveis. Os dentes são percutidos para detectar a sensibilidade, nos casos de infecção da raiz. Base da língua, assoalho da boca e glândulas da tireoide e salivares são palpados.
Seios e próstata são palpados quanto às massas e o baço é palpado quanto ao aumento. A verificação de sangue oculto nas fezes é sugestiva de câncer gastrintestinal.
Outros gânglios linfáticos são palpados (p. ex., axilar, inguinal).
Sinais de alerta
Interpretação dos achados
Fatores de diferenciação importantes para uma massa cervical (ver tabela Algumas causas da massa cervical) incluem tamanho, dor e sensibilidade, consistência e mobilidade.
Uma nova massa (i.e., surgida ao longo de apenas alguns dias), particularmente depois dos sintomas de IVAS ou faringite, sugere linfadenopatia reativa. Um nódulo amolecido, doloroso, de evolução aguda sugere linfadenite ou cisto dermoide infectado.
Massa crônica em pacientes mais jovens sugere um cisto. Nódulo fora da linha média, em pacientes mais velhos, particularmente aqueles com fatores de risco, deve ser considerado câncer até prova em contrário; massa mediana é provavelmente de origem na tireoide (benigna ou maligna).
Dor, sensibilidade ou ambos sugerem inflamação (principalmente infecciosa), enquanto massa indolor sugere cisto ou tumor. Nódulo rígido, indolor e fixo sugere neoplasia, enquanto consistência fibroelástica e mobilidade sugerem o contrário.
Adenopatia e esplenomegalia generalizadas sugerem mononucleose infecciosa ou neoplasia do sistema linfoide. Adenopatia generalizada isolada pode sugerir infecção pelo HIV, particularmente em pessoas com fatores de risco.
Manchas vermelhas e brancas da mucosa (eritroplaquia e leucoplaquia) na orofaringe podem ser lesões malignas responsáveis pela massa cervical.
Dificuldade em engolir pode ser notada com o aumento da tireoide ou neoplasias originárias de vários locais do pescoço. Dificuldade em falar sugere câncer envolvendo a laringe ou o nervo laríngeo recorrente.
Exames
Se a natureza da massa cervical é prontamente aparente (p. ex., linfadenopatia causada por faringite recente) ou ocorre em um paciente jovem saudável com edema sensível recente e nenhum outro achado, então nenhum exame imediato é necessário. No entanto, o paciente é reexaminado regularmente; caso a massa não desapareça, a avaliação adicional é necessária.
A maioria dos outros pacientes devem realizar hemograma e radiografia de tórax. Aqueles com achados que sugerem causas específicas também devem realizar testes para essas doenças (ver tabela Algumas causas da massa cervical).
Se o exame revelar lesão oral ou nasofaríngea, que não se resolva dentro de 2 semanas, os exames podem incluir TC ou RM e biópsia por agulha fina dessa lesão.
Em pacientes jovens, sem fatores de risco de câncer de cabeça e pescoço e sem outras lesões aparentes, pode ser feita a biopsia do nódulo cervical.
Pacientes idosos, sobretudo aqueles com fatores de risco de câncer, devem primeiro passar por exames para identificar o local primário; a biópsia da massa cervical pode simplesmente revelar carcinoma epidermoide de células indiferenciadas, sem identificar a fonte. Tais pacientes devem realizar laringoscopia direta, broncoscopia e esofagoscopia com biópsia de todas as áreas suspeitas. Deve-se testar o HPV nas amostras identificadas como carcinoma de células escamosas. TC de cabeça, pescoço e tórax e, possivelmente, exame da tireoide são feitos. Ultrassom é preferido em crianças para evitar exposição à radiação e pode ser usado em adultos se houver suspeita de uma massa tiroidiana. Se um tumor primário não for encontrado, a biópsia da massa cervical por agulha fina deve ser realizada, o que é preferível à biópsia incisional. Se a massa de pescoço for neoplásica e um tumor primário não for identificado, deve-se considerar biópsia aleatória de nasofaringe, tonsilas palatinas e base da língua.
