A incontinência urinária é definida como a micção involuntária que ocorre duas vezes ou mais por mês após a criança já ter aprendido a usar o banheiro. A incontinência pode ser contínua (constante ao longo do dia) ou pode ir e vir (intermitente).
A incontinência intermitente pode estar presente:
Durante o dia (incontinência diurna)
Durante a noite (incontinência noturna, enurese ou enurese na cama (se a incontinência ocorrer apenas durante o sono, é chamada de enurese noturna)
A duração do processo de aprendizado de uso do banheiro e a idade na qual as crianças atingem a continência urinária variam muito. Contudo, aproximadamente 90% das crianças alcançam a continência urinária diurna até os cinco anos de idade. A continência noturna pode ser mais difícil atingir.
A enurese ou incontinência noturna afeta aproximadamente 20% das crianças aos cinco anos de idade e aproximadamente 10% das crianças aos dez anos de idade. Entre 0,5% e 3% dos adultos continuam a apresentar episódios de incontinência noturna. O médico leva esses períodos de tempo em consideração no momento de diagnosticar a incontinência urinária. Uma vez que a duração do processo de aprendizado de uso do banheiro varia, em geral não se considera que crianças pequenas apresentam incontinência diurna quando têm menos de cinco ou seis anos ou incontinência noturna quando têm menos de sete. A incontinência urinária é um sintoma de um problema e não é um diagnóstico, motivo pelo qual os médicos procuram uma causa primária.
A incontinência diurna é mais comum entre as meninas. A enurese é mais comum entre meninos e entre crianças com histórico familiar do problema.
O padrão de diurese (micção) de uma pessoa amadurece e faz a transição do padrão da infância para o padrão da idade adulta. No padrão de lactentes, as contrações da bexiga ocorrem por reflexo e a urina não é interrompida por contrações do esfíncter urinário (os músculos envolvidos na eliminação da urina da bexiga). No padrão em adultos, as contrações da bexiga são suprimidas por sinais do cérebro. As pessoas aprendem a controlar o esfíncter urinário durante o aprendizado do uso do banheiro.
Causas de incontinência urinária em crianças
O padrão de incontinência ajuda o médico a determinar a causa provável. Caso a criança nunca tenha experimentado um período seco durante o dia, o médico pode considerar a possibilidade de um defeito congênito, de uma anomalia anatômica ou de certos comportamentos que podem levar à incontinência.
Diversos distúrbios incomuns, mas possivelmente graves, afetam a anatomia ou o funcionamento da bexiga, o que pode causar a incontinência urinária. Por exemplo, um defeito da medula espinhal, tal como espinha bífida, pode causar o funcionamento anormal dos nervos ligados à bexiga e pode causar incontinência. Alguns bebês têm uma deficiência congênita que impede que a bexiga ou a uretra se desenvolvam completamente, levando à perda quase constante de urina (incontinência total). Outro tipo de deficiência congênita faz com que os tubos que conectam os rins à bexiga (ureteres) terminem em um local anormal na bexiga ou até mesmo fora da mesma (como na vagina, na uretra ou na superfície do corpo), causando incontinência (consulte Ureteres mal posicionados). Algumas crianças têm uma bexiga hiperativa que facilmente sofre espasmos ou se contrai, causando incontinência, enquanto outras podem ter dificuldade para esvaziar a bexiga.
Certos comportamentos podem levar à incontinência diurna, especialmente nas meninas. Tais comportamentos incluem urinar raramente e urinar em posições incorretas (por exemplo, sentar-se no vaso sanitário com as pernas muito próximas). Nessa posição, a urina pode se acumular na vagina durante a micção e vazar posteriormente quando a menina se levanta. Algumas meninas têm espasmo da bexiga ao rir, um quadro clínico denominado “incontinência do riso”.
Caso a criança tenha estado seca por um longo tempo e a incontinência seja nova, o médico considera quadros clínicos que podem causar perda da continência. Eles incluem constipação, infecções, dieta, estresse emocional e abuso sexual. Alguns quadros clínicos desenvolvidos pela criança podem causar incontinência urinária nova.
A constipação, definida como evacuação difícil ou infrequente, é a causa mais comum de alterações súbitas da continência urinária nas crianças. As fezes ficam mais endurecidas e maiores do que o normal e pode ser difícil eliminá-las.
Infecções do trato urinário (ITUs) bacterianas e infecções virais que causam de irritação da bexiga (cistite bacteriana ou viral) são causas infecciosas comuns.
Para impedir que a urina vaze, muitas crianças com incontinência aprendem a cruzar as pernas ou usar outras posições (manobras de contenção), tais como ficar de cócoras (às vezes com as mãos ou os calcanhares pressionados entre as pernas). Essas manobras de contenção podem aumentar a probabilidade de desenvolvimento de uma infecção do trato urinário.
Adolescentes sexualmente ativos podem apresentar dificuldades urinárias causadas por certas infecções sexualmente transmissíveis.
As causas nutricionais incluem cafeína e sucos ácidos, como de laranja e tomate, que podem irritar a bexiga e levar a vazamento de urina.
Eventos estressantes, como divórcio e separação dos pais, mudança ou perda de um familiar, podem fazer com que a criança desenvolva incontinência urinária.
Crianças vítimas de abuso sexual podem apresentar incontinência urinária.
Crianças com diabetes mellitus, deficiência de arginina vasopressina (diabetes insipidus central), resistência à arginina vasopressina ou anemia falciforme (às vezes, denominada anemia drepanocítica) podem desenvolver incontinência porque essas doenças produzem quantidades excessivas de urina.
Outros transtornos, tais como o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, podem aumentar o risco de incontinência.
Crianças com apneia obstrutiva do sono (AOS) podem ter incontinência, sobretudo quando dormem, porque os padrões de sono interrompidos e as alterações hormonais causadas pela AOS podem causar enurese.
Causas comuns de incontinência urinária
As causas da incontinência urinária variam, dependendo de se ela ocorre de dia ou principalmente à noite.
No caso da incontinência noturna (enurese ou fazer xixi na cama), a maioria dos casos não envolve um problema médico, mas é causado por uma combinação de fatores, incluindo:
Retardo do desenvolvimento
Aprendizado de uso do banheiro que não foi concluído
Contração da bexiga antes de ela estar completamente cheia
Ingestão excessiva de líquidos antes de ir dormir
Problemas para despertar (sono muito profundo, por exemplo)
Histórico familiar
Se um dos pais tiver tido incontinência noturna, existe uma chance de 44% dos filhos terem também. A chance aumenta para 77% se ambos os pais tiverem tido incontinência noturna.
Até 30% dos casos são causados por uma causa primária (por exemplo, infecção do trato urinário, constipação ou insuficiência renal).
No caso da incontinência diurna, as causas comuns incluem:
Irritação da bexiga devido a infecção do trato urinário ou porque algo está fazendo pressão sobre ela (como um reto cheio devido a constipação)
Constipação intestinal
O refluxo ureterovaginal, que pode ocorrer em meninas que urinam em uma posição incorreta ou que têm dobras de pele a mais nos lábios vaginais, o que pode fazer com que a urina recue para dentro da vagina e depois vaze quando a menina se levanta
Fraqueza dos músculos envolvidos na eliminação da urina da bexiga (o esfíncter urinário e o músculo da bexiga)
Bexiga que não se esvazia completamente (bexiga neurogênica) devido a um defeito da medula espinhal ou do sistema nervoso
Avaliação de incontinência urinária em crianças
Inicialmente, o médico tenta determinar se a incontinência é simplesmente um problema do desenvolvimento ou se há envolvimento de um distúrbio.
Sinais de alerta
Nas crianças com incontinência urinária, certos sinais e características são motivo de preocupação. Incluem:
Sinais ou suspeita de abuso sexual
Sede excessiva, volume excessivo de urina e perda de peso
Incontinência durante o dia em crianças a partir de 6 anos de idade
Qualquer sinal de lesão nervosa, especialmente nas pernas
Sinais de anomalias na coluna
Incontinência recém-desenvolvida em crianças que não se urinavam há mais de um ano
Sinais de lesão nervosa nas pernas incluem fraqueza ou dificuldade em mover uma ou ambas as pernas e queixas pela criança de uma “sensação esquisita” nas pernas.
Sinais de anomalias da coluna podem incluir uma cova profunda ou um tufo de pelos incomum na região lombar.
Quando consultar um médico
Crianças com qualquer sinal de alerta devem ser imediatamente levadas a um médico com experiência no tratamento de crianças, a menos que o único sinal de alerta seja a incontinência diurna em crianças a partir dos 6 anos de idade. As crianças nessa faixa etária devem consultar um médico em algum momento, mas esperar uma semana mais ou menos não será prejudicial.
O que o médico faz
Os médicos primeiro indagam sobre os sintomas e o histórico clínico da criança. Em seguida, o médico faz um exame físico. As descobertas reveladas pelo levantamento do histórico e pelo exame físico geralmente sugerem a causa da incontinência e os exames que precisam ser realizados (consulte a tabela ).
Ao fazer um histórico clínico, o médico faz perguntas sobre quando os sintomas começaram, o tempo de ocorrência e se eles são contínuos (ou seja, vazamento constante) ou intermitentes. Os pais podem registrar o momento, a frequência e o volume de urina em um diário de micções e a frequência, o tamanho e a consistência das fezes em um diário de evacuações para ajudar a monitorar os sintomas da criança. A posição durante a micção e a força do jato de urina são discutidas.
Alguns sintomas que sugerem uma causa incluem:
Redução da frequência das dejeções e/ou fezes duras ou muito grandes (constipação)
Febre, dor abdominal, dor ao urinar e aumento da urgência em urinar (infecção do trato urinário)
Coceira ao redor do ânus, reto ou vagina sobretudo à noite (enterobíase)
Urinar frequentemente durante o dia ou a noite e produzir um volume grande de urina (deficiência de argininavasopressina [diabetes insipidus central], resistência à arginina vasopressina ou diabetes mellitus)
Roncos ou pausas na respiração durante o sono e sonolência excessiva durante o dia (apneia obstrutiva do sono)
Os médicos também fazem perguntas sobre eventual histórico de lesões no parto ou defeitos congênitos (tais como espinha bífida), distúrbios neurológicos, distúrbios renais e infecções do trato urinário.
Os médicos examinam a criança quanto à possibilidade de abuso sexual que, embora seja uma causa rara, é importante demais para ser ignorada.
Os pais devem informar o médico sobre qualquer histórico familiar de enurese ou problemas do trato urinário. Os médicos também fazem perguntas sobre eventuais fatores estressantes ocorridos na época do início dos sintomas, incluindo dificuldades na escola, com amigos ou em casa (incluindo perguntas sobre o relacionamento dos pais). Embora a incontinência não seja um transtorno psicológico, um breve período de enurese pode ocorrer em épocas de estresse psicológico.
Os médicos perguntam se a criança sente fraqueza nas pernas quando está correndo ou parada.
Em seguida, o médico faz um exame físico. O exame começa da seguinte forma:
Uma revisão dos sinais vitais quanto à presença de febre (pode indicar uma infecção do trato urinário), perda de peso e sede excessiva (podem indicar diabetes) e hipertensão arterial (pode indicar uma doença renal)
Exame da cabeça e do pescoço quanto à presença de amígdalas inchadas, respiração pela boca e crescimento deficitário (podem indicar apneia obstrutiva do sono)
Exame do abdômen quanto à presença de massas que sugiram que as fezes estão sendo retidas ou que a bexiga está cheia
Exame dos órgãos genitais de meninas quanto à presença de vermelhidão, aderências (quando os lábios da vagina ficam aderidos), cicatrizes ou sinais que sugerem abuso sexual
Exame dos órgãos genitais de meninos quanto à presença de irritação ou lesões no pênis ou ao redor do ânus ou reto (pode indicar abuso sexual)
Exame da coluna quanto à presença algum defeito (por exemplo, um tufo de pelos ou uma cova profunda na coluna lombar)
Um exame neurológico para avaliar a força e a sensação das pernas e determinados reflexos (por exemplo, ao tocar levemente o ânus para verificar se ele se contrai, o denominado reflexo anal, e em meninos, ao tocar levemente a parte interior da coxa para verificar se o testículo naquele lado está erguido, o denominado reflexo cremastérico)
Um exame do reto pode ser realizado durante o exame físico para detectar constipação, enfraquecimento dos músculos ao redor do esfíncter anal (redução do tônus retal) ou enterobíase
Alguns fatores de risco e causas e características da incontinência urinária em crianças
Fator de risco/causa | Características comuns* | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Bexiga que não se esvazia completamente (bexiga neurogênica) devido a um defeito da medula espinhal ou do sistema nervoso | Anomalias evidentes da coluna, uma cova profunda ou tufo de pelos na coluna lombar e fraqueza e redução da sensação nas pernas e nos pés | Radiografias da coluna lombar Ocasionalmente RM da coluna Ultrassom dos rins e da bexiga Exames do fluxo da urina e da pressão na bexiga (exames urodinâmicos) |
Anomalia anatômica (por exemplo, ureter mal posicionado em meninas ou válvula de uretra posterior em meninos) | Continência diurna completa nunca alcançada Nas meninas, incontinência diurna e noturna, histórico de esvaziamento normal, mas com roupa de baixo continuamente molhada e corrimento vaginal Possivelmente histórico de infecções do trato urinário e outras anomalias do trato urinário | Exames de imagem dos rins e ureteres, incluindo ultrassom de rins TC do abdômen e pelve ou RM do trato urinário Frequentemente, uma uretrocistografia miccional (radiografias tiradas antes, durante e após a micção) Cintilografia renal (para detectar o fluxo urinário) ou urografia intravenosa com um meio de contraste (para identificar anomalias anatômicas) |
Bexiga cheia além da capacidade | Esperar até o último minuto para urinar Comum entre crianças pré-escolares quando elas estão concentradas em brincadeiras | Perguntas sobre quando a incontinência ocorre Registro do momento, da frequência e do volume de urina em um diário de micções |
Recuo da urina para dentro da vagina (refluxo ureterovaginal) | Vazamento ao se levantar após urinar | Apenas um exame médico |
Fezes infrequentes, duras, em forma de pedrinhas ou muito grandes Às vezes, desconforto ou inchaço abdominal Frequente em crianças que consomem dietas causadoras de constipação (por exemplo, leite e produtos lácteos em excesso e poucas frutas e verduras) | Normalmente apenas um exame médico Ocasionalmente radiografias do abdômen Registro do momento, da frequência e do volume de fezes em um diário de evacuações | |
Atraso do desenvolvimento† | Nenhuma incontinência diurna Mais comum entre meninos e aqueles com sono profundo Possivelmente parentes que urinavam na cama | Apenas um exame médico |
Disfunção urinária porque os músculos envolvidos na eliminação da urina da bexiga (o músculo da bexiga e o esfíncter urinário) não estão coordenados | Muitas vezes, incontinência fecal, refluxo de urina e infecções do trato urinário Possível incontinência diurna e noturna | Exames do fluxo da urina Ocasionalmente, uma uretrocistografia miccional (radiografias tiradas antes, durante e após a micção) Ultrassom dos rins e da bexiga |
Incontinência do riso | Urinar ao rir, mais comum em meninas Outras vezes, micção completamente normal | Apenas um exame médico |
Aumento da diurese, que pode ter muitas causas, tais como:†
| Varia de acordo com o distúrbio | No caso de diabetes mellitus, exames de sangue para glicose‡ No caso de resistência à arginina vasopressina, exames de sangue e, possivelmente, um exame de urina No caso da anemia falciforme, exames de sangue |
Às vezes, crianças que roncam e apresentam pausas na respiração que duram 15 segundos ou mais durante o sono seguidas de roncos altos Sonolência excessiva durante o dia Amígdalas ou adenoides aumentados ou ambos Falha no crescimento e ganho de peso (antigamente denominado insucesso de desenvolvimento) | Exame da qualidade do sono | |
Bexiga hiperativa | Necessidade de urinar com urgência Comumente uma necessidade frequente de urinar durante o dia e a noite Às vezes uso de manobras de retenção ou posturas corporais (crianças podem ficar de cócoras, por exemplo) | Exame médico Às vezes, exames do fluxo da urina, estudos urodinâmicos ou um diário de micções |
Problemas do sono ou problemas na escola (como delinquência ou notas baixas) Comportamento impróprio e sexualizado, depressão, interesse incomum ou rejeição de todas as coisas de natureza sexual e conhecimento impróprio para a idade de coisas de natureza sexual | Avaliação por especialistas em abuso sexual | |
Estresse†§ | Problemas escolares, isolamento ou problemas sociais e estresse na família (por exemplo, divórcio ou separação dos pais) | Apenas um exame médico |
Dor ao urinar, sangue na urina, necessidade de urinar frequentemente e uma sensação de necessidade de urinar com urgência Ocasionalmente febre, dores abdominais e/ou dor nas costas | Cultura de urina e análise de urina Se os resultados da urocultura e da urinálise forem positivos e, sobretudo, caso uma infecção renal também esteja presente, um ultrassom dos rins e da bexiga e uma uretrocistografia miccional (radiografias tiradas antes, durante e após a micção) | |
* As características incluem os sintomas e os resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes. | ||
† Esse distúrbio também é um fator de risco e uma causa da incontinência noturna. | ||
‡ O diabetes geralmente não causa incontinência até que os níveis de glicose no sangue estejam elevados o suficiente para causar o ingresso da glicose na urina. | ||
¶ O estresse é uma causa, sobretudo quando a incontinência é repentina. | ||
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética. | ||
Exames
Frequentemente, os médicos conseguem diagnosticar a causa por meio de um levantamento do histórico e um exame físico. É possível que os médicos façam outros exames dependendo do resultado da avaliação (consulte a tabela ). Por exemplo, para ajudar a diagnosticar o diabetes mellitus e a resistência à arginina vasopressina, os médicos realizam exames de sangue e de urina para verificar os níveis de glicose e de eletrólitos. Para diagnosticar uma infecção do trato urinário, os médicos fazem uma urinálise e urocultura.
Caso se suspeite de defeito congênito, um ultrassom dos rins e da bexiga e radiografias da coluna podem ser necessários. Um ultrassom também pode ser usado para determinar o tamanho do reto. Uma radiografia do abdômen pode ser realizada para confirmar a presença de uma grande quantidade de fezes.
Talvez seja também necessário realizar um tipo de radiografia especial da bexiga e dos rins, denominada uretrocistografia miccional. Nesse exame, um meio de contraste é injetado na bexiga através de um cateter para mostrar a anatomia do trato urinário e também a direção do fluxo de urina.
Tratamento de incontinência urinária em crianças
Obter mais informações sobre a causa e o curso da incontinência ajuda a reduzir o impacto psicológico negativo dos acidentes de micção. O médico pergunta como a criança está sendo afetada pela incontinência, uma vez que isso pode afetar as decisões de tratamento.
O tratamento da incontinência depende da causa. Infecções, por exemplo, são em geral tratadas com antibióticos. Crianças com defeitos congênitos ou anomalias anatômicas podem precisar de cirurgia.
O sucesso do tratamento da incontinência urinária também depende da participação dos pais e da criança no plano de tratamento. Se a criança apresentar atraso do desenvolvimento, não se incomoda por se urinar ou não quiser participar do plano de tratamento, o plano deve ser adiado até que a criança esteja pronta para participar.
Os pais não devem punir a criança porque ela tem incontinência urinária. Nenhuma quantidade de disciplina ou punição ajudará a criança a parar de urinar na cama. A punição apenas aumenta o nível de estresse e ansiedade e causam baixa autoestima da criança.
Outras medidas podem ser adotadas dependendo de a incontinência ocorrer à noite ou durante o dia.
Incontinência noturna (enurese ou fazer xixi na cama)
Os médicos normalmente dizem aos pais para começarem com modificações comportamentais para seus filhos. As modificações incluem:
Fazer com que a criança beba regularmente durante o dia e limitar a ingestão de líquidos e alimentos uma a duas horas antes de dormir
Urinar duas vezes consecutivas antes de dormir (chamado esvaziamento duplo)
Controle adequado da constipação
A estratégia de longo prazo mais eficaz é um alarme para enurese. O alarme é disparado quando detecta umidade (urina). Em seguida, ele emite um sinal sonoro alto ou vibra para acordar a criança. Embora as crianças inicialmente continuem a ter episódios de enurese, com o passar do tempo, elas ficam condicionadas a associar a sensação de bexiga cheia com o alarme e então acordam para urinar antes de molhar a cama. Esses alarmes estão facilmente disponíveis sem receita médica.
As crianças que usam um alarme de enurese têm uma probabilidade aproximadamente sete vezes maior de terem 14 noites secas consecutivas e uma probabilidade aproximadamente nove vezes maior de permanecerem secas à noite por um período mais longo quando em comparação a crianças que usam um alarme normal ou que não usam um alarme de enurese. É possível que a criança precise usar um alarme de enurese todas as noites por até quatro meses antes de parar de molhar completamente a cama.
Todos os anos, a enurese tende a se resolver sem tratamento em aproximadamente 14% das crianças afetadas à medida que elas crescem.
Medicamentos administrados por via oral, como a desmopressina (DDAVP) e imipramina, podem reduzir o número de episódios de enurese. Contudo, a enurese recomeça na maioria das crianças depois que os medicamentos são interrompidos. Os pais e as crianças devem ser alertados dessa probabilidade para evitar que a criança fique decepcionada caso a enurese recomece. Um número maior de crianças recebe DDAVP que imipramina, uma vez que a imipramina pode causar morte súbita em casos raros.
Incontinência diurna
As medidas gerais podem incluir:
Tentar exercícios de retenção de urgência (para fortalecer o esfíncter urinário)
Aumento gradual do tempo entre as idas ao banheiro (caso se acredite que a criança tenha um músculo da bexiga fraco ou esvaziamento disfuncional)
Alterações do comportamento (retardar a micção, por exemplo) através de reforço positivo e estabelecimento de cronograma para a micção
Lembrar as crianças de urinar usando um relógio que vibre ou soe um alarme (isso é melhor do que um dos pais atuar no papel de lembrete)
Uso de métodos que previnem a retenção da urina na vagina (por exemplo, sentar-se de costas no vaso sanitário ou sentar-se de frente com os joelhos bem separados)
Ensinar crianças como exercitar e controlar os músculos do assoalho pélvico (útero, vagina, bexiga, uretra e reto) e os músculos abdominais para promover uma diurese coordenada (usando biofeedback)
Os exercícios de retenção de urgência envolvem dizer à criança para ir ao banheiro assim que ela sentir a necessidade de urinar. Mas, ao chegar ao banheiro, pede-se a ela que retenha a urina pelo tempo que conseguir. Quando ela não conseguir mais reter a urina, deve começar a urinar e depois parar e recomeçar a urinar em intervalos de alguns segundos. Esse exercício fortalece o esfíncter urinário e também dá à criança confiança de que ela conseguirá chegar ao banheiro antes de ocorrer um incidente. Esse exercício deve ser ensinado após a criança ter sido avaliada por um médico.
Meninas com aderências labiais usam um creme com estrogênio.
Certos medicamentos administrados pela boca podem ajudar crianças com incontinência diurna. Oxibutinina e tolterodina podem ajudar se a causa da incontinência for espasmo da bexiga. Solifenacina, darifenacina e mirabegrona podem ajudar crianças com bexiga hiperativa. Os medicamentos que são usados para tratar a incontinência noturna também podem ajudar crianças que têm incontinência diurna.
Pontos-chave
Determinar o motivo que está causando a incontinência da criança é essencial para o resultado e o bem-estar da criança.
Na maioria das vezes, a incontinência não é causada por um distúrbio médico.
O tratamento inclui mudanças comportamentais e, às vezes, medicamentos.
Alarmes são o tratamento mais eficaz para enurese.
Na maioria dos casos, a enurese noturna (fazer xixi na cama) melhora à medida que a criança amadurece.
