Cuidados pós-operatórios

A maioria dos pacientes é extubada antes de sair da sala de cirurgia e rapidamente limpa as secreções de suas vias respíratórias. Pacientes não devem deixar a sala de recuperação até serem capazes de limpar e proteger suas vias respíratórias (a menos que sejam encaminhados para unidade de terapia intensiva). Após a entubação, os pacientes com pulmões normais e traqueia podem apresentar tosse leve por 24h após a extubação; em fumantes e pacientes com antecedentes de bronquite, a tosse pós-extubação pode durar mais. A maioria dos pacientes que foram entubados, em especial os fumantes e pacientes com doenças pulmonares, se beneficiam de inspirometria de incentivo.

A dispneia no pós-operatório pode ser secundária à dor em decorrência de incisões torácicas ou abdominais ou por hipoxemia (ver também Dessaturação de oxigênio). Hipoxemia secundária a disfunção pulmonar costuma ser acompanhada de dispneia, taquipneia, ou ambas. Entretanto, a sedação excessiva pode causar hipoxemia, mas dispneia abrupta, taquipneia ou ambas. Assim, pacientes sedados devem ser monitorados com oximetria de pulso ou capnometria. A dispneia por hipóxia pode resultar de atelectasias ou especialmente em pacientes com história de insuficiência cardíaca ou doenças renais crônicas e sobrecarga de líquidos. A oximetria de pulso e, às vezes, a gasometria arterial devem ser utilizadas para determinar se a dispneia está associada ou não à hipóxia, algumas vezes gasometria arterial e a radiografia de tórax ajudam a diferenciar sobrecarga hídrica de atelectasias.

A dispneia por hipóxia é tratada com O2. Dispneia não associada à hipóxia pode ser tratada com ansiolíticos e analgésicos.

O controle de dor é necessário assim que o paciente esteja consciente. A primeira escolha geralmente são os opioides, que podem ser administrados por via oral ou parenteral. Em geral, 1 ou 2 comprimidos de oxicodona/paracetamol (cada comprimido contém 2,5 to 10 mg de oxicodona e 325 a 650 mg de paracetamol) por via oral a cada 4 a 6 horas, ou morfina, 2 a 4 mg, IV a cada 3 horas, são administrados como a dose inicial, com ajustes subsequentes de acordo com a necessidade; a tolerância e necessidade individuais podem variar muito. Com dosagem menos frequente é possível a ocorrência de dor súbita, que deve ser evitada se possível. Para dores mais intensas, é melhor a dosagem IV controlada pelo paciente e de acordo com a necessidade (ver Dosagem e titulação). Se o paciente não apresentar doença renal ou história de sangramento gastrointestinal, administrar anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) em intervalos regulares pode reduzir a dor episódica e intensa, permitindo a redução da dosagem de opiáceos.

Todos os pacientes quando retornam da anestesia ficam brevemente confusos. Os idosos, em especial, os que apresentam demência, têm risco de delirium no período pós-operatório, o que pode retardar a alta e aumentar o risco de morte. O risco de delirium é elevado quando se utilizam fármacos anticolinérgicas. Estas são administradas geralmente antes ou durante a cirurgia, para diminuir a secreção das vias respíratórias superiores, mas devem ser evitadas sempre que possível. Opioides administrados no pós-operatório também podem causar delirium, assim como doses elevadas de bloqueadores H2. O estado mental de pacientes idosos deve ser avaliado com frequência durante o período pós-operatório. Se o delirium ocorrer, a oxigenação deve ser avaliada e os fármacos não essenciais devem ser suspensas. Pacientes devem ser mobilizados quando forem capazes e devem ser corrigidos os desequilíbrios de líquidos e eletrólitos.

O cirurgião deve individualizar o tratamento de cada ferida, mas os curativos estéreis colocados na sala cirúrgica, geralmente, permanecem por 24 a 48 horas, a menos que se desenvolvam sinais de infecção (p. ex., dor crescente, eritema, drenagem). Depois que o curativo cirúrgico for removido, o local deve ser verificado duas vezes ao dia em busca de sinais de infecção. Se ocorrerem, são necessários exploração da ferida e drenagem de abscessos, antibióticos sistêmicos ou ambos. Os antibióticos tópicos geralmente não têm utilidade. Um tubo de drenagem, se presente, deve ser monitorado para verificar a quantidade e a qualidade de líquido coletado. Entretanto, deve-se remover os tubos de drenagem o mais rápido possível porque podem funcionar como um local de infecção e podem não manifestar sinais de efeitos adversos, como sangramento ou extravasamento anastomótico. Suturas, grampos cutâneos e outros métodos de fechamento geralmente permanecem no local por 7 dias ou mais, dependendo do local e do paciente. Os ferimentos de face e pescoço podem cicatrizar superficialmente em 3 dias; ferimentos nos membros inferiores podem levar semanas para cicatrizar de forma similar.

O risco de TVP após cirurgia é pequeno, mas devido às consequências serem graves e o risco ainda ser superior a da população em geral, recomenda-se a profilaxia. A cirurgia por si só aumenta a coagulabilidade e geralmente requer imobilização prolongada, que é outro fator de risco para trombose venosa profunda (ver Embolia pulmonar e Trombose venosa profunda). A profilaxia para TVP começa, geralmente, na sala de cirurgia ou antes ( see table Risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar em pacientes cirúrgicos). Alternativamente, a heparina pode ser iniciada logo após a cirurgia, quando o risco de sangramento diminuiu. Os pacientes devem deambular ou fazer fisioterapia para facilitar a mobilização assim que isso for seguro.

Uma causa comum de febre pós-operatória é a resposta inflamatória ou hipermetabólica à cirurgia. Outras causas incluem pneumonia, infecções do trato urinário, infecções na ferida e trombose venosa profunda. Outras possibilidades são febre induzida por fármacos e infecções de dispositivos implantáveis e drenos. As causas comuns da febre durante os dias ou as semanas após a cirurgia são:

• Infecção da ferida operatória

• Água (p. ex., infecções do trato urinário)

• Vento (p. ex., atelectasia ou pneumonia)

• Andar (p. ex., TVP)

• Fármacos suspeitos (p. ex., febre medicamentosa)

• Aparelhos (p. ex., dispositivos implantáveis, drenos)

O cuidado otimizado no pós-operatório (p. ex., deambulação precoce e remoção da sonda vesical, cuidado e drenagem rigorosos da ferida) pode diminuir o risco de TVP, infecção do trato urinário e infecção da ferida. A espirometria de incentivo e a tosse cinética periódica podem ajudar a reduzir o riso de pneumonia e devem ser encorajadas por até 10 vezes, uma vez a cada hora.

Retenção urinária e constipação intestinal são comuns após a cirurgia. As causas incluem

• Anticolinérgicos

• Opioides

• Imobilidade

• Menor ingestão oral

Deve-se monitorar o débito urinário. Geralmente é necessário cateterismo reto para pacientes com bexiga distendida e que relatam desconforto, ou que não urinaram durante 6 a 8 horas após a cirurgia; a manobra de Credé (aplicação de pressão suprapúbica durante a micção) às vezes ajuda e pode tornar o cateterismo desnecessário. A retenção crônica é tratada de modo mais adequado evitando-se os fármacos causadores e mantendo o paciente sentado o máximo possível. Betanecol 5 a 10 mg por via oral pode ser tentado em pacientes com baixa probabilidade de obstrução da bexiga e que não tenham sido submetidos à laparotomia, as doses podem ser repetidas a cada hora, até o máximo de 50 mg/dia. Algumas vezes é necessária um catéter vesical de demora, em especial se o paciente apresentar história de retenção ou um débito urinário elevado inicial, após uma caterização simples. No entanto, deve-se remover o catéter de demora o mais rápido possível para diminuir o risco de infecção.

A constipação é comum e geralmente secundária a anestésicos, cirurgia intestinal, imobilidade no pós-operatório e opioides. Trata-se a constipação intestinal minimizando o uso de opioides e outros fármacos para constipação, iniciando a deambulação pós-operatória precocemente e, se o paciente não foi submetido a uma cirurgia gastrointestinal, pela administração de laxantes estimuladores (p. ex., bissacodila, sene, cáscara). Emolientes fecais (p. ex., docusato) não aliviam a constipação intestinal pós-operatória.

Perda de massa muscular (sarcopenia) e de força ocorrem em todos os pacientes que necessitam de repouso prolongado no leito. Com o repouso completo no leito, os adultos jovens perdem cerca de 1% da massa muscular/dia, mas os idosos perdem até 5% por dia, em razão das concentrações do hormônio de crescimento diminuir com a idade. Evitar a sarcopenia é essencial para a recuperação. Assim, logo que houver segurança, o paciente deve sentar-se, ser transferido, ficar em pé e exercitar-se o quanto for seguro para suas condições cirúrgicas e clínicas. Deficiências nutricionais também podem contribuir para a sarcopenia. Assim, a ingestão nutricional de pacientes com repouso acamado deve ser melhorada. Deve-se incentivar a alimentação por via oral, e pode ser necessária alimentação por sonda ou, raramente, nutrição parenteral.

Certos tipos de cirurgia necessitam de precauções adicionais. Por exemplo, a cirurgia de quadril requer que o paciente seja movimentado e posicionado de forma a não deslocar o quadril. Qualquer médico que movimente esses pacientes, por qualquer motivo, incluindo ausculta dos pulmões, deve conhecer o protocolo de posicionamento, para evitar causar lesão aos pacientes, geralmente, o melhor instrutor é a enfermeira.