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Visão geral da criança maltratada

(Abuso infantil)

Por

Alicia R. Pekarsky

, MD, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

Última modificação do conteúdo jan 2018
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Recursos do assunto

É um comportamento que atinge a criança, está fora das normas de conduta e acarreta um risco substancial de danos físicos e emocionais. Quatro tipos de maus-tratos são genericamente reconhecidos: abuso físico, abuso sexual, abuso emocional (abuso psicológico) e negligência. As causas dos maus-tratos à criança são variadas e não bem compreendidas. O abuso e a negligência estão frequentemente associados a lesões físicas, retardo de crescimento e desenvolvimento e problemas mentais. O diagnóstico baseia-se em história, exame físico e, às vezes, exames laboratoriais e imagiologia diagnóstica. A conduta inclui urgente documentação e tratamento de toda lesão, condições físicas e mentais, relato obrigatório para agências estatais especiais e, às vezes, hospitalização e/ou cuidados de criação para manter a criança em segurança.

Em 2015, 4,4 milhões de relatos de supostos maus-tratos contra crianças foram feitos no Child Protective Services (CPS) nos EUA, envolvendo 7,2 milhões de crianças. Cerca de 2,1 milhões desses relatos foram investigados em detalhes e foram identificadas cerca de 683 mil crianças que sofreram mau-tratos. Ambos os sexos são igualmente afetados; quanto mais jovem a criança, maior a taxa de vitimização.

Cerca de três quintos de todos os relatos ao Child Protective Services foram feitos por profissionais que são obrigados a relatar os maus-tratos (p. ex., educadores, executores da lei, assistentes sociais, profissionais de creches, profissionais médicos ou da saúde mental, pais adotivos).

Nos EUA, dos casos comprovados em 2015, 75,3% foram atribuídos à negligência (incluindo negligência médica), 17,2% a abusos físicos, 8,4% a abusos sexuais e 6,9% envolveram outras formas de maus-tratos, como os psicológicos. Muitas crianças foram vítimas de múltiplos tipos de maus-tratos.

Cerca de 1.670 crianças nos EUA morreram por maus-tratos em 2015, cerca de três quartos das quais tinham < 3 anos de idade. Mais de 70% dessas crianças foram vítimas de negligência e 44% foram vítimas de abuso físico, com ou sem outras formas de maus tratos. Mais de três quartos dos agressores eram pais agindo sozinhos ou com outras pessoas, e cerca de 25% das mortes por abuso infantil foram perpetradas pela mãe agindo sozinha (1).

Referência geral

  • 1. US Department of Health & Human Services Administration for Children and Families Administration on Children, Youth and Families: Child maltreatment 2015. Disponível no Children's Bureau web site.

Classificação

Pode haver coexistência de diferentes formas de maus-tratos, e a sobreposição é considerável.

Abuso físico

O abuso físico envolve um cuidador que inflige danos físicos ou que participa de ações que criam alto risco de danos. A agressão por alguém que não é um cuidador ou tem responsabilidade para com a criança (p. ex., um atirador em um tiroteio em massa na escola) não é especificamente um abuso infantil. As formas específicas incluem sacudir, derrubar, bater, espancar, queimar (p. ex., escaldar ou tocar com cigarros). As causas mais comuns de abuso são as graves lesões cranianas em lactentes. Em crianças pequenas, lesão abdominal também é comum.

Recém-nascidos e crianças pequenas são os mais vulneráveis porque os estágios de desenvolvimento pelos quais eles podem passar (p. ex., cólicas, padrões inconsistentes de sono, birras, treino do uso do vaso sanitário) podem frustrar os cuidadores. Essa faixa etária também tem maior risco porque eles não são capazes de denunciar os maus-tratos. O risco diminui nos primeiros anos escolares.

Abuso sexual

Qualquer ação com uma criança que vise à satisfação sexual de um adulto ou de uma criança maior, constitui abuso sexual ( Transtorno pedofílico). Formas de abuso sexual incluem coito, com penetração oral, anal ou vaginal, assédio com contato genital sem coito e formas que não envolvem contato físico com o agressor, incluindo exposição dos genitais pelo agressor, exibição de material sexual explícito a uma criança e forçar a criança a participar na produção de material sexual.

O abuso sexual não inclui brincadeiras sexuais, em que as crianças mais ou menos com a mesma idade se olham ou tocam a área genital sem força ou coerção. As diretrizes que diferenciam o abuso sexual dessas brincadeiras variam de um estado para outro, mas geralmente uma diferença maior do que 4 anos (de idade cronológica, ou do desenvolvimento mental ou físico) é considerada imprópria.

Abuso emocional

São danos emocionais provocados por palavras ou ações. Formas específicas incluem reprovar uma criança com raiva porque ela grita, depreciar as habilidades e aquisições da criança, intimidar e aterrorizar com ameaças e explorar ou corromper ao encorajar comportamentos errados e criminosos. O abuso emocional também pode ocorrer quando palavras ou ações são omitidas ou recusadas, caracterizando, na essência, uma negligência emocional (p. ex., ignorar ou rejeitar uma criança ou isolá-la do convívio com outras crianças ou adultos).

Abuso em um ambiente médico

[Abuso em um ambiente médico (antigamente chamado síndrome de Munchausen por procuração, agora chamado transtorno factício imposto ao outro no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition [DSM-5]) ocorre quando os responsáveis produzem ou falsificam intencionalmente sintomas ou sinais físicos ou psicológicos em uma criança. O responsável pode lesionar a criança com drogas ou outros agentes ou acrescentar sangue ou contaminantes bacterianos a amostras de urina para simular uma doença. Muitas crianças passam por exames e tratamentos desnecessários e/ou potencialmente prejudiciais.

Negligência

É não suprir as necessidades físicas básicas, emocionais, educativas e médicas da criança. A negligência é diferente do abuso e, geralmente, ocorre sem intenção de lesar.

Diferentes tipos de negligência podem ser definidos como

  • A negligência física inclui a falta de oferta adequada de alimento, vestuário, proteção, supervisão e proteção contra danos potenciais.

  • Negligência emocional é a falha na demonstração de afeto, ou amor, ou outro tipo de apoio emocional.

  • A negligência educacional é a falha em não matricular a criança na escola, assegurar a frequência escolar ou uma prática de educar em casa.

  • A negligência médica é a falha em assegurar que a criança receba tratamento adequado ou necessário por lesões ou distúrbios físicos ou mentais.

Mas a falha em fornecer tratamentos preventivos (p. ex., vacinações, exames odontológicos de rotina) geralmente não é considerada negligência.

Fatores culturais

Castigo corporal grave (p. ex., chicotear, queimar, escaldar) constitui claramente abuso físico, mas, para graus menores de punição física e emocional, os limites entre o comportamento aceitável socialmente e o abuso variam entre as diferentes culturas. Da mesma forma, certas práticas culturais (p. ex., mutilação dos genitais femininos) são tão extremas que constituem abuso. Entretanto, certas medicações populares (p. ex., cataplasma com moedas, copos e substâncias irritantes) frequentemente criam lesões (p. ex., escoriações, petéquias, queimaduras leves) que podem ofuscar a linha entre práticas culturais aceitáveis e abuso.

Membros de certos grupos religiosos e culturais, às vezes, não disponibilizam tratamento para salvar a vida (p. ex., para cetoacidose diabética ou meningite), resultando na morte da criança. Essa falha é normalmente considerada negligência, independentemente do objetivo dos pais ou responsáveis. Além disso, nos EUA, certos povos e grupos culturais cada vez mais impedem que seus filhos sejam vacinados ( Movimento antivacinação). Não está claro se essa recusa é uma negligência médica. Entretanto, diante de uma doença, a recusa de um tratamento aceito do ponto de vista científico e médico precisa ser investigado e, às vezes, com intervenção legal.

Etiologia

Abuso

Geralmente, o abuso pode ser atribuído a uma quebra do controle dos impulsos dos pais ou responsáveis. Vários fatores contribuem.

As características dos pais e os aspectos da personalidade são fatores que podem contribuir. Na infância dos pais pode ter havido falta de afeto e carinho, com desenvolvimento inadequado de autoestima ou maturidade emocional, além de outras formas de maus-tratos em muitos casos. Os pais podem ver os seus filhos como uma fonte ilimitada e incondicional de afeto e apoio que eles nunca receberam. Como resultado, eles podem ter expectativas irreais do que os filhos podem fornecer, frustram-se facilmente e têm pouco controle dos impulsos e são incapazes de dar o que eles nunca tiveram. O alcoolismo e o uso de drogas podem provocar comportamentos descontrolados e impulsivos contra a criança. Os distúrbios mentais dos pais também aumentam o risco de maus tratos.

Crianças irritadiças, exigentes ou hiperativas podem provocar a raiva dos pais, assim como crianças com deficiências físicas e de desenvolvimento, que frequentemente são mais dependentes do que uma criança tipicamente em desenvolvimento, podem causar. Às vezes vínculos emocionais fortes não se desenvolvem entre pais e filhos. A falta desse vínculos emocionais ocorre mais comumente em crianças prematuras ou pacientes separadas dos pais, ou com crianças sem vínculo biológico (p. ex., enteados), o que aumenta o risco de abuso.

O abuso pode ser precipitado por situações de estresse, particularmente quando falta o apoio emocional de pais, amigos, vizinhos ou colegas.

O abuso físico, o abuso emocional e a negligência são associados à pobreza e a baixa situação socioeconômica. Entretanto, todos os tipos de abuso, incluindo o abuso sexual, ocorrem em um espectro amplo de grupos socioeconômicos. O risco de abuso sexual aumenta quando a criança tem vários responsáveis ou um responsável que tem vários parceiros sexuais.

Negligência

A negligência ocorre como uma combinação de diversos fatores como pais pobres, inabilidade para enfrentar o estresse, falta de estrutura de apoio familiar, circunstâncias de vida sob pressão. Família empobrecida, ambiente hostil, onde os pais também têm distúrbios mentais (depressão, transtorno bipolar ou esquizofrenia), uso de álcool ou drogas ou capacidade intelectual limitada. A negligência pode ser precipitada pelo abandono de um pai que não é capaz, ou não quer assumir o controle da família.

Sinais e sintomas

Dependem da natureza e duração do abuso ou negligência.

Abuso físico

Lesões cutâneas são comuns e podem incluir

  • Marcas de mão ou marcas ovais de dedos, causadas ao dar tapas, agarrar e sacudir

  • Equimoses extensas causadas por açoites com cintos

  • Hematomas arqueados estreitos causados por açoites com fios elétricos

  • Múltiplas queimaduras pequenas arredondadas causadas por cigarros

  • Queimaduras simétricas de escaldamento nos membros inferiores ou superiores causadas por imersão intencional

  • Marcas de mordida

  • Pele espessada ou com cicatrizes nos cantos da boca causada por mordaças

  • Alopecia irregular, com comprimento capilar variado, causada por puxões de cabelo.

Mas é mais comum que achados cutâneos sejam sutis (p. ex., um pequeno hematoma, petéquias na face e/ou no pescoço) (1).

As fraturas são constantemente associadas aos abusos físicos, incluindo fraturas de arcos costais, de vértebras, ossos longos, dedos, em crianças que ainda não caminham, e fraturas metafisárias; em crianças com < 1 ano de idade, cerca de 75% das fraturas são provocadas por outros.

As lesões do sistema nervoso central causam confusão e anormalidades neurológicas localizadas. A falta de lesões encefálicas visíveis não exclui lesão cerebral traumática, sobretudo em lactentes sujeitos a sacudidas violentas. Lactentes violentamente sacudidos podem entrar em coma ou estado de torpor por lesão cerebral, ainda que faltem sinais visíveis de agressão (exceto pela hemorragia de retina) ou eles podem manisfestar sinais inespecíficos como inquietação e vômito. Traumatismos de órgãos torácicos ou abdominais/pélvicos podem ocorrer sem sinais visíveis.

Crianças que sofrem abusos constantes geralmente são medrosas, irritadiças e dormem mal. Elas podem apresentar sintomas de depressão, reações de estresse pós-traumático ou ansiedade. Por vezes, as vítimas de abuso apresentam sintomas semelhantes aos de transtorno de deficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e são erroneamente diagnosticadas com esse transtorno. Pode ocorrer comportamento suicida ou violento.

Dicas e conselhos

  • A falta de lesões encefálicas visíveis não exclui lesão cerebral traumática.

Abuso sexual

Na maioria dos casos, a criança não revela espontaneamente o abuso sexual e raramente exibe comportamento ou sinais do abuso. Se uma revelação é feita, ela costuma ser adiada, às vezes dias ou até anos. Em alguns casos, podem ocorrer mudanças bruscas e extremas de comportamento. Podem surgir isolamento ou agressividade, fobias e distúrbios do sono. Algumas crianças que sofreram abuso sexual agem sexualmente de modo inapropriado para sua idade.

Os sinais físicos de abuso sexual que envolve penetração podem incluir

  • Dificuldade para andar ou sentar

  • Hematomas ou lacerações em torno dos genitais, ânus ou boca

  • Corrimento, sangramento ou prurido vaginal

Outras manifestações incluem infecção sexualmente transmissível e gestação. Poucos dias após o abuso, os genitais, o ânus e a boca podem ter aparência normal ou o examinador pode encontrar cicatrizes ou alterações leves.

Abuso emocional

Na infância, o abuso emocional pode enfraquecer o emocional e diminuir o interesse pelo meio ambiente. Ele pode acarretar incapacidade para ganhar peso e frequentemente é confundido com retardo mental ou doença física. A inadequada estimulação e interação com os pais causa atraso do desenvolvimento de aptidões sociais e da linguagem. A criança vítima de abuso, geralmente, é insegura, ansiosa, frustrada, superficial no relacionamento, passiva e muito envolvida no relacionamento com adultos. Crianças rejeitadas podem ter baixa autoestima. Crianças aterrorizadas ou ameaçadas podem parecer medrosas e retraídas. O efeito emocional torna-se óbvio na idade escolar quando surgem as dificuldades no relacionamento com professores e colegas. Frequentemente, os efeitos emocionais são valorizados apenas depois que a criança é colocada em outro ambiente ou após os comportamentos aberrantes diminuírem e serem substituídos por comportamentos mais aceitáveis. Crianças exploradas podem cometer crimes ou abusar de drogas e/ou álcool.

Negligência

Desnutrição, fadiga, falta de higiene ou falta de vestuário adequado e incapacidade de ganhar peso são sinais comuns de fornecimento inadequado de alimento, roupas ou abrigo. As crianças ficam desprotegidas, sujeitas a interrupção do crescimento e morte por causa de inanição ou exposição a temperaturas extremas. A negligência que envolve supervisão inadequada pode resultar em doenças ou lesões evitáveis.

Referência sobre sinais e sintomas

Diagnóstico

  • Elevado índice de suspeita (p. ex., história que não cruza com os dados de exame físico ou pelos padrões atípicos das lesões)

  • Questionamentos de apoios indeterminados

  • Ocasionalmente exames de imagem e laboratoriais

  • Relatórios às autoridades para investigação posterior

A avaliação das agressões e deficiências nutricionais é discutida em outras partes deste Manual. O reconhecimento dos maus-tratos como agente causal pode ser muito difícil, sendo preciso um alto índice de suspeita. Por causa de vieses sociais, o abuso é menos frequentemente aventado em crianças que vivem em famílias com ambos os pais e renda familiar média. Mas o abuso infantil pode ocorrer independentemente da composição familiar ou do nível socioeconômico.

Às vezes, as perguntas diretas podem gerar uma resposta. Crianças que sofreram maus-tratos podem descrever os acontecimentos e o agressor, mas algumas crianças, particularmente as que sofreram abuso sexual, podem ser coagidas a manter segredos sob ameaças, ou estão tão traumatizadas que se recusam a falar sobre o abuso (podem até negar o abuso quando especificamente questionadas). História médica, incluindo uma história dos eventos, deve ser obtido de crianças e seus responsáveis em um ambiente descontraído. Questões abertas (p. ex., “Conte-me o que aconteceu”); são particularmente importantes nesses casos porque perguntas do tipo sim ou não (p. ex., “Papai fez isso?”, “Ele tocou você aqui?”) podem facilmente delinear uma resposta falsa por parte da criança pequena.

Sempre que possível, o exame deve incluir a observação da interação entre a criança e os responsáveis. A documentação, a história e o exame físico devem ser compreensíveis, cuidadosos, incluindo relatos, citações exatas da história e fotos das lesões.

Frequentemente, no início da avaliação não fica claro se o abuso ocorreu. Nesses casos, requerimento de relatos obrigatórios de suspeita de abuso permitem que autoridades especializadas e agências sociais investiguem; se a avaliação confirmar o abuso, podem ser realizadas intervenções legais e sociais apropriadas.

Abuso físico

A história e o exame físico fornecem informações sugestivas dos maus- tratos.

Na história, os aspectos sugestivos de abuso são

  • Relutância ou inabilidade dos pais no fornecimento da história sobre as lesões

  • História inconsistente com as lesões (p. ex., hematomas na parte posterior das pernas atribuídas a uma queda para frente) ou lesões em resolução (p. ex., lesões antigas descritas como recentes)

  • História que varia dependendo da fonte de informação ou ao longo do tempo

  • História de lesão que é incompatível com a fase de desenvolvimento da criança (p. ex., lesões atribuídas a quedas do leito ou de escadas em um lactente muito pequeno que nem mesmo engatinha)

  • Resposta não apropriada dos pais relativa a gravidade da lesão — ou disfarçar preocupações

  • Retardar o cuidado da lesão

Os principais indicadores de abuso ao exame físico são

  • Lesões atípicas

  • Lesões incompatíveis com a história

As agressões oriundas de quedas são tipicamente isoladas, testa, queixo, boca, superfícies de extensão particularmente nos cotovelos, joelhos, antebraço e tíbia. Hematomas nos glúteos e atrás das pernas são raramente resultantes de quedas. Fraturas isoladas de clavícula, tíbia (crianças pequenas), segmento distal do rádio (de Colles) são mais raras e típicas de quedas durante uma brincadeira ou de uma escada. Nenhuma fratura é patognomônica de abuso, mas lesões metafisárias clássicas, fraturas de arcos costais (especialmente da parte posterior do 1º arco costal), afundamentos ou fraturas múltiplas do crânio (causados aparentemente por traumas menores), da escápula, do esterno e processos espinhais devem servir de alerta de abuso.

O abuso físico deve ser considerado quando um lactente que ainda não anda, com ou sem apoio (ie, andar apoiando-se em objetos no ambiente) apresenta lesões graves. Lactentes com lesões leves na face também devem ser reavaliados posteriormente. Um lactente pode parecer normal, apesar de traumas cerebrais significativos, de modo que um trauma craniano agudo infligido deve fazer parte do diagnóstico diferencial de todo lactente letárgico. Outras sugestões são lesões múltiplas em diferentes fases de cura ou evolução, lesões ( Abuso físico) cutâneas com padrões sugestivos de fontes específicas de lesões; e lesões que se repetem, o que indica abuso ou supervisão inadequada.

Um exame com a pupila dilatada pode ser recomendado para todas as crianças < 1 ano de idade com suspeita de abuso. A hemorragia retiniana ocorre de 85 a 90% dos traumas cranianos por abuso versus < 10% dos casos de trauma craniano acidental. Entretanto, hemorragias retinianas não são patognomônicas de abuso (1). Eles também pode ocorrer ao nascimento e persistir por até 4 semanas. Quando a hemorragia da retina é devida a um trauma por acidente, o mecanismo é geralmente óbvio e ameaça a vida (p. ex., colisão de veículos), e as hemorragias são tipicamente pouco numerosas e confinadas nos polos posteriores.

Crianças com < 36 meses de idade (recomendação anterior, 24 meses) com possibilidade de abuso físico devem ter avaliação do esqueleto para verificar lesões ósseas anteriores (fraturas em fases diferentes de cicatrização ou elevação subperiostal dos ossos longos). Avaliações úteis são, às vezes, obtidas de crianças dos 3 aos 5 anos de idade, mas geralmente não são úteis naquelas > 5 anos. A pesquisa padrão inclui imagens do

  • Esqueleto apendicular: úmeros, antebraços, mãos, fêmures, pernas e pés

  • Esqueleto axial: tórax (incluindo incidências oblíquas), pelve, coluna lombossacral, coluna cervical e crânio

Doenças físicas que podem provocar fraturas múltiplas incluem osteogênese imperfeita e sífilis congênita.

Abuso sexual

(Ver também updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused.)

Infecções sexualmente transmissíveis (2) em uma criança < 12 anos devem fazer os médicos suspeitar fortemente da possibilidade de abuso sexual. Quando uma criança sofreu abuso sexual, a mudança de comportamento (p. ex., irritabilidade, medo, insônia) pode, inicialmente, ser o único indício. Se houver suspeita de abuso sexual, as regiões perioral, anal e genitália externa devem ser examinadas em busca de lesões. Se houver suspeita de abuso sexual recente (≤ 96 h), deve-se coletar evidências forenses usando um kit apropriado e manuseado de acordo com as normas legais exigidas ( Exame médico da vítima de estupro : Exame e coleta de evidências). Um exame envolvendo o uso de uma fonte de luz com uma câmera, como um colposcópio especialmente equipado, pode ser útil para o examinador e também para a documentação com finalidades legais.

Abuso emocional e negligência

Uma avaliação focalizando o aspecto geral e o comportamento pode revelar se a criança está tendo um desenvolvimento normal. Os professores e assistentes sociais são os primeiros a reconhecer a negligência. O médico pode notar a falta às consultas e vacinações fora do calendário de vacinações. A negligência médica de doenças crônicas potencialmente fatais, como asma e diabetes, pode resultar em atendimentos mas frequentes no consultório ou em prontos-socorros e baixa adesão ao tratamento recomendado.

Referências sobre diagnóstico

Tratamento

  • Tratamento das lesões

  • Elaboração de um plano de segurança

  • Aconselhamento e apoio à família

  • Às vezes, remoção da casa

O primeiro enfoque é o tratamento de emergência (incluindo possíveis infecções sexualmente transmissíveis) e os cuidados imediatos à criança. Deve-se cogitar o encaminhamento a um pediatra especializado em abusos infantis. Nas situações de abuso e negligência, as famílias devem ser abordadas com ajuda e apoio, e não de maneira punitiva.

Segurança imediata

Médicos e outros profissionais que mantêm contato com as crianças (p. ex., enfermeiras, professores, profissionais de creches, polícia), de todos os estados, devem por lei informar incidentes suspeitos de abuso ou negligência (ver Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect). Cada estado tem as suas leis próprias. Membros de instituições públicas são encorajados, mas não obrigados a relatar suspeitas de abusos. Qualquer pessoa que relata um abuso com bases justas e com boa-fé está imune de obrigações civis ou criminais. A não execução da notificação obrigatória de um relatório pode ficar sujeita a penalidades civis e criminais. As notificações são enviadas para o Serviço de Proteção à Criança e ao Adolescente ou outra agência apropriada. Na maioria das situações, é apropriado que os profissionais de saúde informem os responsáveis que foi feita uma notificação por exigência legal, e que eles serão contatados, entrevistados e provavelmente visitados em suas casas. Em alguns casos, o profissional de saúde pode decidir se, ao informar aos pais ou responsáveis antes da polícia ou outro órgão de assistência, criará riscos maiores de agressão à criança e/ou a eles mesmos. Nestas circunstâncias, o profissional da saúde deve optar por atrasar as informações aos pais e responsáveis.

Os representantes das agências de proteção à criança e assistentes sociais podem ajudar o médico quanto à probabilidade de danos e, portanto, identificar o melhor para a criança. As opções incluem

  • Hospitalização para proteger a criança

  • Morar com parentes ou em residências temporárias (às vezes toda a família muda-se da casa do agressor)

  • Cuidados de adoção temporária

  • Casas com serviços de atendimentos sociais e acompanhamento médico imediatos

O médico tem um papel importante no trabalho das agências comunitárias para pleitear o melhor e o mais seguro para a criança. Os profissionais de saúde nos EUA muitas vezes são solicitados a escrever uma declaração de impacto, que é uma carta tipicamente dirigida a um funcionário do Child Protective Services (que pode então comunicar isso ao órgão de justiça apropriado), sobre a suspeita de que uma criança é vítima de maus-tratos. A carta deve conter uma explicação clara da história e achados do exame físico (em termos leigos) e um parecer sobre a probabilidade de que a criança tenha sido maltratada.

Acompanhamento

Os cuidados médicos básicos são fundamentais. Porém, as famílias de crianças que sofreram abusos ou negligência mudam-se com frequência, dificultando a continuidade dos cuidados. Ausentar-se das consultas é um procedimento comum; contato e visitas em casa pelos assistentes sociais e/ou enfermeiras de saúde pública podem ser úteis. Um centro de defesa à criança pode ajudar entidades comunitárias, profissionais de saúde e órgãos da justiça a trabalharem em conjunto como uma equipe multidisciplinar de forma mais coordenada, eficaz e amigável à criança.

É essencial uma inspeção cuidadosa do núcleo familiar, e das necessidades dos responsáveis, antes do contato com as agências de serviços comunitários. Um assistente social pode conduzir esta inspeção e ajudar com entrevistas e aconselhamento familiar. Assistentes sociais também podem fornecer assistência real para os responsáveis ajudando-os a obter assistência pública, creche e serviços de auxiliares domésticos (o que pode reduzir o estresse para os responsáveis). Eles também podem ajudar a coordenar os serviços de saúde mental para os responsáveis. Geralmente, é necessário um contato periódico e continuado do assistente social.

Em algumas comunidades há programas de auxílio aos pais, compostos por pessoal treinado, não profissional, que dão suporte a pais abusivos e negligentes e fornecem exemplos de boas práticas de criação de filhos. Outros grupos de apoio aos pais também têm agido com sucesso.

Ofensas sexuais podem ter efeito tardio sobre o desenvolvimento e a adaptação sexual da criança, particularmente entre as crianças maiores e os adolescentes. O aconselhamento e a psicoterapia para crianças e adultos podem diminuir estes efeitos. Maus-tratos físicos, particularmente traumatismo cranioencefálico grave, também podem ter efeitos duradouros sobre o desenvolvimento. Se os médicos ou profissionais de saúde estiverem preocupados com o fato de que a criança tem uma deficiência ou atraso de desenvolvimento, eles podem solicitar uma avaliação do sistema de intervenção precoce do seu estado (ver Early Intervention Services), que é um programa para avaliar e tratar crianças com suspeitas de deficiências ou atraso no desenvolvimento.

Remoção da casa

Embora a remoção de emergência temporária da casa até que a avaliação esteja completa e a segurança garantida às vezes seja feita, o objetivo fundamental dos Serviços de Proteção à Criança é manter a criança com sua família em ambiente saudável e seguro. Muitas vezes, oferecem-se às famílias serviços para reabilitar os responsáveis de modo que as crianças que foram afastadas possam estar novamente com a família. Se esta intervenção não estiver assegurada, deve-se considerar a remoção a longo prazo e a perda dos direitos dos pais. Este passo significativo requer a petição da corte representada por um conselho legal do departamento do bem-estar. Este procedimento varia de um Estado para outro, mas geralmente com o testemunho do médico. Quando a sentença judicial é pelo afastamento da criança, uma alternativa é fornecida, tipicamente uma residência temporária, como um orfanato. Durante a realocação temporária, o médico da criança ou uma equipe médica especializada em cuidados infantis devem, se possível, manter contato com os pais e assegurar que todos os esforços estão sendo feitos para ajudá-los. Ocasionalmente, a criança pode sofrer abusos na casa de criação. O médico deve estar alerta para esta possibilidade. À medida que a dinâmica familiar melhora, a criança pode retornar para os cuidados dos responsáveis. Entretanto, podem ocorrer recorrências de maus-tratos.

Prevenção

A prevenção dos maus-tratos deve fazer parte de cada visita da criança ao consultório, mediante educação dos pais, responsáveis e identificação dos fatores de risco. Famílias em risco devem ser encaminhadas para serviços comunitários adequados.

Pais que foram vítimas de maus-tratos ou negligência podem ter maior risco de praticar abusos contra seus próprios filhos. Esses pais às vezes verbalizam a ansiedade quanto ao seu passado abusivo e estão dispostos a receber assistência. Pais de primeira viagem, pais adolescentes e pais com várias crianças com < 5 anos também têm maior risco de abusar de seus filhos. Frequentemente são identificados os fatores de risco maternos no pré-natal (p. ex., mãe que não obedece os cuidados pre-natais, fuma, usa drogas ou tem uma história de violência doméstica). Problemas médicos durante a gestação, parto, prematuridade que afeta a saúde da mãe e/ou criança podem enfraquecer o elo pais-criança ( Cuidados para neonatos enfermos). Nesses momentos, é importante que os pais comentem seus próprios sentimentos e o bem-estar do lactente. Como podem estes pais tolerarem um lactente com muitas necessidades e problemas de saúde? Os pais dão apoio moral e físico um ao outro? Há parentes ou amigos que ajudam nas necessidades? O profissional de saúde alerta para dicas e capaz de fornecer suporte pode ter um impacto importante sobre a família e possivelmente prever maus-tratos na criança.

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