Transtornos de estresse agudo e pós-traumático (TEA e TEPT) em crianças e adolescentes

Apenas cerca de 50% dos casos de TEPT começaram com TEA (1). Ansiedade e depressão pré-existentes também são fatores de risco para o desenvolvimento do TEPT e precisam ser considerados na avaliação.

Outros fatores de risco incluem (2):

• Gravidade do trauma

• Lesões físicas associadas

• Resiliência e temperamento subjacentes das crianças e familiares

• Status socioeconômico

• Adversidade durante a infância (3)

• Disfunção familiar

• Status minoritário

• História psiquiátrica familiar

Os sintomas do transtorno de estresse agudo (TEA) e do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) são semelhantes e geralmente envolvem uma combinação dos seguintes:

• Sintomas intrusivos (p. ex., medo de reviver o evento traumático): Memórias ou sonhos recorrentes, involuntários e angustiantes do evento traumático (em crianças < 6 anos, pode não ser claro se os sonhos perturbadores estão relacionados ao evento); reações dissociativas (tipicamente flashbacks em que os pacientes revivem o trauma, embora crianças pequenas possam frequentemente reencenar o evento em brincadeiras); e reações fisiológicas acentuadas a indícios internos ou externos que lembram algum aspecto do trauma (p. ex., ver um cão ou alguém parecido com um agressor)

• Sintomas de esquiva: esquiva persistente de memórias, sentimentos ou lembranças externas do trauma

• Efeitos negativos sobre a cognição e/ou humor: incapacidade de lembrar aspectos importantes do evento traumático, pensamento distorcido sobre as causas e/ou consequências do trauma (p. ex., que eles são culpados ou poderiam ter evitado o evento tomando certas ações), diminuição nas emoções positivas e aumento nas emoções negativas (medo, culpa, tristeza, vergonha, confusão), falta de interesse geral, afastamento social, sensação subjetiva de entorpecimento e baixa expectativa quanto ao futuro (p. ex., pensar "eu não vou viver para ver meus 20 anos")

• Excitação e/ou reatividade alterada (p. ex., hiperexcitação): nervosismo, resposta de sobressalto exagerada, dificuldade para relaxar, dificuldade de concentração, sono perturbado (às vezes com pesadelos frequentes) e comportamento agressivo ou imprudente

• Sintomas dissociativos: sentir-se separado do próprio corpo como se estivesse em um sonho e sentir que o mundo é irreal

Crianças com TEA estão em estado de deslumbre e podem parecer dissociadas do dia a dia em sua volta.

Crianças com transtorno de estresse pós-traumático têm recordações intrusivas que fazem com que revivam o evento traumático. O tipo mais dramático de lembrança é o flashback. Este último pode ser espontâneo, mas, geralmente, é acionado por algo associado ao trauma original. Por exemplo, a visão de um cachorro pode acionar a lembrança do ataque de um cão. Durante este acontecimento, a criança pode ficar em estado de pavor, insegura do lugar onde está enquanto busca desesperadamente um caminho para se esconder ou escapar, perdendo temporariamente contato com a realidade e acreditando estar em grave perigo. Algumas crianças também podem ter pesadelos. Com outros tipos de experiências (p. ex., pensamentos, imagens mentais, lembranças), estas crianças mantêm o conhecimento do que as está envolvendo, embora até possam ficar muito tensas.

• Avaliação psiquiátrica

• Critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, Texto Revisado (DSM-5-TR)

O diagnóstico de transtorno de estresse agudo (TEA) baseia-se na história de exposição a trauma severamente assustador e aterrorizante seguido por reexperiência, embotamento emocional e hiperexcitação (1). Estes sintomas podem ser suficientemente graves para provocar um desgaste ou distúrbio. A duração dos sintomas é entre 3 dias e 1 mês.

O diagnóstico de TEPT baseia-se nos mesmos sintomas do TEA, que duram > 1 mês. Embora alguns casos de TEPT pareçam ser uma continuação do TEA ou possam se manifestar até 6 meses após o trauma, muitos casos de TEA se resolvem (2). Critérios diagnósticos adicionais importantes incluem avaliar se a perturbação resulta em sofrimento significativo ou em comprometimento do desempenho em áreas sociais, profissionais ou outros aspectos essenciais da vida. Os médicos também devem excluir o impacto fisiológico de uma substância (como medicação ou álcool) ou outra condição médica que possa ser interpretada erroneamente como TEPT.

• Intervenções psicossociais oportunas e de apoio

• Psicoterapias focadas no trauma

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) e, às vezes, antiadrenérgicos

Para crianças e adolescentes com transtorno de estresse agudo (TEA), o foco está no rastreamento precoce e no fornecimento de intervenções psicossociais breves (p. ex., aconselhamento de apoio, terapia cognitivo-comportamental focada no trauma). Essas medidas, quando implementadas oportunamente, podem promover a recuperação natural e prevenir a cronicidade e a progressão para o TEPT. 

Relatou-se que psicoterapias focadas no trauma são eficazes em crianças com TEPT (1, 2). Essas medidas incluem terapia cognitiva, psicoterapia pais-criança, uma combinação de terapia cognitivo-comportamental focada no trauma e treinamento parental, e dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR). Acredita-se que o EMDR, que consiste na estimulação bilateral por meio de movimentos oculares guiados enquanto o paciente evoca a memória traumática, auxilie o cérebro a reprocessar essa memória e a carga emocional a ela associada. A psicoterapia focada no trauma envolve intervenções de curto prazo que utilizam técnicas cognitivo-comportamentais para modificar o pensamento distorcido, as reações negativas e o comportamento. Também pode incluir ensinar aos pais técnicas de redução do estresse e habilidades de comunicação. Avaliar e tratar fatores de risco concomitantes (p. ex., depressão, ansiedade) também é importante.

A psicoterapia pode ajudar nos problemas associados aos traumas como a desfiguração provocada pelas queimaduras. A terapia comportamental pode ser útil para uma dessensibilização sistemática contra os desencadeantes dos sintomas devido às lembranças (terapia de exposição). A terapia comportamental é claramente eficaz para reduzir a angústia e o desajuste em crianças e adolescentes com transtorno do estresse pós-traumático.

Não há medicamentos aprovados para o TEPT em crianças porque ensaios clínicos adequados não foram conduzidos, e as evidências disponíveis sugerem que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) têm uso limitado como agentes de primeira linha (3). Entretanto, em jovens com ansiedade comórbida, depressão e dificuldades do sono, os ISRSs podem ser úteis.

Os antiadrenérgicos (p. ex., clonidina, guanfacina [4], prazosina [5]) podem ajudar a aliviar os sintomas de hiperexcitabilidade, mas os dados de apoio são preliminares.

O prognóstico é muito melhor para crianças com transtorno de estresse agudo (TEA) do que para aquelas com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), mas ambas se beneficiam do tratamento precoce. Muitas crianças com TEA experimentam recuperação natural dentro dos primeiros meses pós-trauma, com muitas relatando uma redução significativa dos sintomas em 9 semanas (1). No entanto, o TEA pode ser preditivo de TEPT subsequente, especialmente naqueles que relatam precocemente alterações mais negativas na cognição e no humor (2). Avaliar e tratar ansiedade e depressão no TEPT é importante.

Apoio familiar e social antes e após o trauma abranda o desfecho final.