Os hemisférios cerebrais podem ser grandes, pequenos ou assimétricos; os giros podem estar ausentes, ser extraordinariamente grandes ou múltiplos e pequenos.
Além das malformações nitidamente visíveis, seções microscópicas do encéfalo com aparência normal podem mostrar desorganização do arranjo neuronal laminar normal. Depósitos localizados de substância cinzenta podem estar presentes em regiões normalmente ocupadas apenas por substância branca (substância cinzenta heterotópica).
Malformações dos hemisférios cerebrais podem ser decorrentes de causas genéticas ou adquiridas. As causas adquiridas incluem infecções (p. ex., citomegalovírus), e eventos vasculares que interrompem o suprimento sanguíneo para o encéfalo em desenvolvimento.
Microcefalia ou macrocefalia, deficiência intelectual e motora moderada a grave, e epilepsia ocorrem frequentemente nesses defeitos, com manifestações altamente variáveis.
Antes do nascimento, o diagnóstico é por ultrassonografia pré-natal, RM ou ambos. Contudo, uma proporção significativa de malformações sutis pode não ser percebida na imagem pré-natal. Após o nascimento, o diagnóstico baseia-se na presença dos sintomas associados descritos acima.
O tratamento é de suporte, incluindo anticonvulsivantes, educação especializada e, se necessário, terapia.
Holoprosencefalia
O espectro da holoprosencefalia ocorre quando o prosencéfalo embrionário (que se torna o cérebro anterior) não passa pelo processo completo de segmentação e clivagem.
As holoprosencefalias podem ser causadas por mutações em vários genes, dos quais > 14 são conhecidos; entre eles estão os genes da via de sinalização sonic hedgehog e seus modificadores (1). Trissomia 13 e trissomia 18, bem como outras deleções e duplicações cromossômicas, foram associadas à holoprosencefalia.
Os 3 principais tipos de holoprosencefalia, em ordem decrescente de gravidade, são
Alobar
Semilobar
Lobar
A holoprosencefalia alobar é a mais grave, e geralmente é fatal. É caracterizada por falha completa da clivagem e uma cavidade ventricular única, sem nenhuma septação.
A holoprosencefalia semilobar é caracterizada por clivagem parcial nos hemisférios posteriormente, mas com uma cavidade ventricular unificada comunicante anteriormente.
A holoprosencefalia lobar é caracterizada pela ausência do septo pelúcido (a membrana que separa a frente dos 2 ventrículos laterais), agenesia do corpo caloso, fusão dos cornos anteriores dos ventrículos laterais e, possivelmente, fusão dos giros cingulados.
Um quarto tipo, raro, chamado variante inter-hemisférica média, é caracterizado pela fusão da parte posterior dos lobos frontais e parietais, bem como possivelmente do tálamo, mas com diferenciação hemisférica normal em outros lugares.
Rombencefalossinapse é uma malformação semelhante à holoprosencefalia, mas envolve principalmente o cérebro posterior (2). Na rombencefalossinapse, há fusão dos hemisférios cerebelares com ausência parcial ou completa do vermis (a porção da linha média do cerebelo). Essa malformação pode resultar em estenose aquedutal e hidrocefalia. Outras possíveis anormalidades associadas incluem holoprosencefalia do cérebro anterior, ausência dos bulbos olfatórios, disgenesia do corpo caloso ou septo pelúcido, e VACTERL (anomalias vertebrais, atresia nasal, anomalias cardíacas, fístula traqueoesofágica, anomalias renais e anomalias dos membros [limb, em inglês]).
Anomalias craniofaciais ocorrem nas holoprosencefalias, e seu grau de gravidade geralmente reflete a anormalidade encefálica subjacente. Incluídos no espectro estão anoftalmia ou ciclopia, narinas ou cavidade nasal malformados ou ausentes, hipotelorismo, fenda labial e fenda palatina e um incisivo central.
Fetos gravemente afetados podem morrer antes do parto. Após o nascimento, as manifestações incluem convulsões, incapacidade intelectual, tônus muscular baixo e retardo motor que afetam todas as modalidades de funcionamento.
O tratamento da holoprosencefalia é de suporte.
Referências sobre holoprosencefalia
1. Hong M, Srivastava K, Kim S, et al: BOC is a modifier gene in holoprosencephaly. Hum Mutat 38(11):1464–1470, 2017. doi: 10.1002/humu.23286
2. Ishak G, Dempsey J, Shaw D, et al: Rhombencephalosynapsis: A hindbrain malformation associated with incomplete separation of midbrain and forebrain, hydrocephalus and a broad spectrum of severity. Brain 135(5):1370–1386, 2012. doi: 10.1093/brain/aws065
Lissencefalia
Lissencefalia consiste no espessamento anormal do córtex, padrão de giros ausentes ou diminuídos na superfície do cérebro, laminações reduzidas do córtex cerebral e, frenquentemente, heterotopias neuronais difusas.
Essa malformação é provocada por migração neuronal anormal, em um processo em que neurônios imaturos ligam-se à glia radial e movem-se a partir de seus pontos de origem próximo ao ventrículo para a superfície cerebral. Mutações de vários genes isolados podem ocasionar essa anomalia (p. ex., LIS1). Um gene ligado ao X, DCX, causa lisencefalia hereditária ligada ao X em homens e outra, geralmente mais leve, anormalidade migratória em mulheres chamada heterotopia subcortical em banda. Na heterotopia subcortical em banda, uma ampla faixa de substância cinzenta ectópica na substância branca subcortical lembra um “córtex duplo" na RM.
Os lactentes afetados podem ter deficiência intelectual grave e convulsões (geralmente espasmos infantis).
O tratamento da lisencefalia é de suporte.
A sobrevida depende da gravidade das convulsões e da presença de outras complicações, incluindo disfunção de deglutição, apneia e dificuldade de remover as secreções orofaríngeas.
Polimicrogiria
Polimicrogiria, na qual os giros são pequenos e superabundantes, também envolve migração neuronal anormal. Outros achados comuns incluem laminação cortical simplificada ou ausente nas regiões afetadas, substância cinza heterotópica, corpo caloso e septo pelúcido hipoplásicos ou ausentes, e malformações do tronco encefálico e/ou cerebelo.
As anormalidades estruturais podem ser difusas ou focais. A área mais comum do envolvimento focal é o sulco lateral (bilateral ou unilateral). O termo síndrome perisilviana é às vezes utilizada quando a criança apresenta características de epilepsia, fraqueza motora facial e oral, atraso na fala e linguagem, e geralmente polimicrogiria bilateral na região da fissura silvestre.
Polimicrogiria está fortemente associada à esquizencefalia, na qual há formação anormal de fendas, ou fissuras, nos hemisférios cerebrais.
Inúmeras causas da polimicrogiria foram identificadas, incluindo algumas mutações de um único gene (p. ex., do SRPX2), e infecção materna primária por citomegalovírus (isto é, em que a mãe não tem nenhuma imunidade prévia — ver Infecção congênita e perinatal por citomegalovírus).
As manifestações clínicas mais comuns são convulsões, deficiência intelectual e hemiplegia ou diplegia espástica (ver também Esquizencefalia).
Imagem cedida por cortesia de Stephen J. Falchek, MD.
O tratamento da polimicrogiria é de suporte.
