Trissomia do 18 é causada por um cromossomo 18 extra e geralmente está associada à deficiência intelectual, pequenez ao nascimento e muitas anomalias congênitas, incluindo microcefalia grave, cardiopatias, occipício proeminente, implantação baixa de orelhas malformadas e aspecto facial afilado. O diagnóstico pré-natal é com testes citogenéticos; o diagnóstico pós-natal é com teste de sangue periférico. O tratamento é de suporte.
(Ver também Visão geral das anomalias cromossômicas.)
A trissomia 18, também conhecida como síndrome de Edwards, é uma doença cromossômica causada pela presença de um cromossomo 18 extra e é caracterizada por múltiplas anomalias congênitas, graves atrasos no desenvolvimento e alta taxa de mortalidade perinatal.
A trissomia do 18 ocorre em aproximadamente 4,1/10.000 gestações (com base em dados de aborto induzido por anomalias fetais, natimortos e nascidos vivos) (1). Mais de 95% apresentam trissomia 18 completa (2). O cromossomo extra é quase sempre de origem materna e a idade materna avançada aumenta o risco. Embora a maioria dos casos se deva à não disjunção, em alguns raros casos material extra do cromossomo 18 pode estar presente como resultado de uma translocação. A proporção mulher:homem é 3:1.
Menos de 10% dos lactentes afetados sobrevivem além do primeiro ano de vida (3).
Referências gerais
1. Goel N, Morris JK, Tucker D, et al. Trisomy 13 and 18-Prevalence and mortality-A multi-registry population based analysis. Am J Med Genet A. 2019;179(12):2382-2392. doi:10.1002/ajmg.a.61365
2. Alberman E, Mutton D, Morris JK. Cytological and epidemiological findings in trisomies 13, 18, and 21: England and Wales 2004-2009. Am J Med Genet A. 2012;158A(5):1145-1150. doi:10.1002/ajmg.a.35337
3. Cereda A, Carey JC. The trisomy 18 syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2012;7:81. Publicado em 2012 Out 23. doi:10.1186/1750-1172-7-81
Sinais e sintomas da trissomia 18
Os achados típicos na ultrassonografia pré-natal e outros testes fetais incluem polidrâmnio, placenta pequena, artéria umbilical única e restrição de crescimento fetal.
O peso ao nascer é baixo e há hipotonia e hipoplasia acentuada do músculo esquelético e da gordura subcutânea.
O choro é fraco e respondem mal aos estímulos sonoros. As cristas orbitais são hipoplásicas, as fissuras palpebrais são curtas, boca e mandíbula são pequenas, o que dá à face aspecto afilado. Microcefalia, occipício proeminente, orelhas malformadas com implantação baixa, pelve estreita e esterno curto são comuns.
Punhos cerrados com o dedo indicador geralmente sobrepondo-se ao 3º e ao 4º dedos. A dobra distal do 5º dedo geralmente é ausente. Dobras de pele redundantes sobre o pescoço são comuns. As unhas são hipoplásicas e o grande artelho é curto e geralmente dorsofletido. São comuns o pé torto com planta arqueada e calcâneo proeminente.
As cardiopatias congênitas graves são habituais, em especial persistência do canal arterial e defeitos septais ventriculares. São ainda frequentes as anomalias pulmonares e diafragmáticas, do trato gastrointestinal, da parede abdominal, rins e ureteres. Meninos podem ter testículos descidos.
Aproximadamente 30% dos pacientes com trissomia do 18 têm convulsões (generalizadas, focais ou mistas) (1).
Manifestações musculares comuns incluem hérnias, separação dos músculos retos da parede abdominal ou ambos.
Esta foto mostra a mão de uma criança com trissomia do 18. Observe o punho cerrado e a polidactilia pós-axial.
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Imagem cedida por cortesia de Nina Powell-Hamilton, MD, FAAP, FACMG.
Imagem cedida por cortesia de the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
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Esta foto mostra a mão de uma criança com trissomia do 18. Observe o punho cerrado e a polidactilia pós-axial.
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Referência sobre sinais e sintomas
1. Jaspersen SL, Bruns DA, Candee MS, Battaglia A, Carey JC, Fishler KP. Seizures in trisomy 18: Prevalence, description, and treatment. Am J Med Genet A. 2023;191(4):1026-1037. doi:10.1002/ajmg.a.63113
Diagnóstico da trissomia 18
Biópsia da vilosidade coriônica e/ou amniocentese com testes citogenéticos por análise do cariótipo, luorescent in situ hybridization (FISH) e/ou análise cromossômica por microarranjo
(Ver também Tecnologias de sequenciamento de última geração.)
Pode-se suspeitar do diagnóstico de trissomia do 18 no pós-natal pela aparência, ou no pré-natal na ultrassonografia (p. ex., com anomalias nos membros e restrição do crescimento fetal), ou por rastreamento de múltiplos marcadores pré-natais ou rastreamento pré-natal não invasivo (RPNI) utilizando análise de D NA fetal livre de células em uma amostra de sangue materno (1). A sensibilidade e a especificidade da RPNI para a trissomia do 18 são relativamente baixas, em comparação à trissomia do 21. As decisões de tratamento não devem se basear apenas no resultado do RPNI.
A confirmação pré-natal é feita por testes citogenéticos (cariotipagem, análise FISH e/ou análise cromossômica por microarranjo) das amostras obtidas por amniocentese ou biópsia da vilosidade coriônica; no período pós-natal, pode ser feita testando-se o sangue periférico neonatal em pacientes que não desejavam ser submetidos a procedimentos adicionais durante a gestação. A trissomia 18 detectada em biópsia de vilosidades coriônicas pode justificar investigação mais aprofundada por meio de amniocentese ou de teste pós-natal, porque a trissomia pode representar mosaicismo confinado à placenta, na qual a aneuploidia está presente, mas é indetectável no feto.
RICHARD J. GREEN/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referência sobre diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal-Fetal Medicine: Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG Practice Bulletin, Number 226. Obstet Gynecol 136(4):e48-e69, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004084
Tratamento da trissomia 18
Cuidados de suporte
A anomalia genética subjacente não pode ser curada.
Crianças com trissomia do 18 apresentam atraso no desenvolvimento e deficiência acentuados, e a mortalidade no primeiro ano de vida é alta, de modo que há controvérsia sobre a realização de múltiplos procedimentos invasivos para corrigir várias anomalias associadas.
Cuidados multidisciplinares são frequentemente necessários. As opções de tratamento recomendadas para trissomia do 18 geralmente incluem tanto cuidados paliativos quanto intervenções que prolongam a vida, como suporte não invasivo para dificuldades alimentares (alimentação por sonda nasogástrica ou gastrostomia), manejo do desconforto respiratório e tratamento da dor ou convulsões, que são adaptados às preferências individuais do paciente e da família.
É importante o encaminhamento precoce para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia alimentar. É importante o suporte para a família.
Rastreamento para complicações da trissomia do 18
O tratamento de algumas das anomalias associadas aumentou a sobrevida de certas pessoas com trissomia do 18, o que levou ao reconhecimento de maior risco de tumores de órgãos sólidos (p. ex., hepatoblastoma, tumor de Wilms). Como o reconhecimento precoce desses tumores e outras anomalias é importante para o sucesso do tratamento (se desejado), recomenda-se vigilância regular. Embora as especificidades se baseiem principalmente na opinião de especialistas da instituição específica, existe um protocolo de vigilância publicado para tumores e outras complicações que muitos especialistas consideram razoáveis (1). (Ver tabela Protocolo de vigilância para trissomia do 18.)
Se o rastreamento detectar anomalias, deve-se encaminhar as crianças a especialistas apropriados.
Protocolo de vigilância à procura de trissomia do 18
Período de tempo | Recomendações acerca da vigilância |
|---|---|
Pré-natal | Ultrassonografia em 19 semanas de gravidez Considerar ecocardiografia fetal no caso de diagnóstico de trissomia do 18 ou ultrassonografia anormal |
Pós-natal | Exame físico para anomalias externas Hemograma completo com contagem diferencial Ecocardiograma Ultrassonografia abdominal total, incluindo o sistema urinário (48–72 horas após o nascimento)*,† Ultrassonografia e/ou RM craniana Exame precoce por oftalmologista pediátrico Avaliação das vias respiratórias, possivelmente incluindo estudo do sono Nível sérico basal de AFP |
0–12 meses de idade | Ultrassonografia abdominal total aos 3, 6, 9 e 12 meses de idade Níveis séricos de AFP aos 3, 6, 9 e 12 meses de idade Avaliações frequentes da alimentação Exame audiológico aos 6–8 meses de idade Triagem odontológica |
1–4 anos de idade | Avaliação oftálmica anual Após 2 anos de idade, exame ortopédico anual e radiografias da coluna vertebral Níveis séricos de AFP a cada 3–4 meses Ultrassonografia abdominal a cada 3 meses até os 4 anos de idade Avaliação odontológica a cada 6 meses |
4–7 anos de idade | Avaliação oftálmica anual Exame ortopédico anual e radiografias da coluna vertebral Ultrassonografia abdominal a cada 6 meses Ultrassonografia renal a cada 3 meses até os 7 anos de idade Avaliação odontológica a cada 6 meses |
7–12 anos de idade | Avaliação oftálmica anual Exame ortopédico anual Ultrassonografia abdominal a cada 6 meses até os 12 anos de idade |
Puberdade | Avaliação clínica à procura de convulsões, mudanças comportamentais e desenvolvimento sexual normal, incluindo menstruação em mulheres ‡ |
≥ 12 anos de idade | Avaliação oftálmica anual Exame ortopédico anual |
* Se a ultrassonografia pré-natal mostrou ou sugeriu hidronefrose, mas a ultrassonografia pós-natal estava normal, realiza-se ultrassonografia renal aos 4 a 6 semanas de idade. | |
† Se houver anomalias do trato urinário na ultrassonografia inicial ou subsequente, geralmente realiza-se cistouretrografia miccional. | |
‡ Risco de amenorreia primária ou secundária. | |
AFP = alfafetoproteína. | |
Data from Kepple JW, Fishler KP, Peeples ES: Surveillance guidelines for children with trisomy 18. Am J Med Genet A 185(4):1294–1303, 2021. doi: 10.1002/ajmg.a.62097 | |
Referência sobre tratamento
1. Kepple JW, Fishler KP, Peeples ES: Surveillance guidelines for children with trisomy 18. Am J Med Genet A 185(4):1294–1303, 2021. doi: 10.1002/ajmg.a.62097
Prognóstico para trissomia 18
Mais de 50% das crianças morrem na primeira semana de vida; menos de 10% sobrevivem no primeiro ano (1). No entanto, agora há relatos de adultos com trissomia do 18 (2).
Referências sobre prognóstico
1. Rasmussen SA, Wong LY, Yang Q, et al. Population-based analyses of mortality in trisomy 13 and trisomy 18. Pediatrics. 2003;111(4 Pt 1):777-784. doi:10.1542/peds.111.4.777
2. Cereda A, Carey JC. The trisomy 18 syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2012;7:81. Publicado em 2012 Out 23. doi:10.1186/1750-1172-7-81
