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Sífilis

Por

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Sífilis é uma doença sistêmica causada por Treponema pallidum, caracterizada por 3 fases clínicas sequenciais e sintomáticas separadas por períodos de infecção latente assintomática. Sintomas comuns incluem úlceras genitais, lesões cutâneas, meningite, doença aórtica e síndromes neurológicas. O diagnóstico é feito por sorologias e estudos selecionados adjuntivos fundamentados na fase da doença. Penicilina é o fármaco de escolha.

A sífilis é provocada por T. pallidum, um espiroqueta que não pode sobreviver muito tempo fora do corpo humano. Na sífilis sexualmente adquirida, T. pallidum entra pelas mucosas ou pela pele, alcança os linfonodos regionais dentro de horas e rapidamente se dissemina ao longo do corpo.

A sífilis ocorre em 3 estágios (ver tabela Classificação da sífilis):

  • Primária

  • Secundária

  • Terciária

Há longos períodos latentes entre os estágios. Uma pessoa com sífilis permanece infectante nas primeiras 2 fases.

Tabela
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Classificação da sífilis

Estágio

Descrição

Sinais e sintomas

Adquirida

Primária

Contagiosa

Cancro (pequena lesão cutânea, normalmente indolor); linfadenopatia regional

Secundária

Contagiosa

Ocorre semanas a meses após a fase primária

Exantemas (que podem ser confundidos com os decorrentes de outras doenças), erosões de mucosas, queda de cabelo, febre, muitos outros sintomas

Latente

Assintomática; geralmente não contagiosa

Pode persistir indefinidamente ou pode evoluir para fase tardia

Sífilis latente precoce (infecção com < 1 ano de duração), às vezes, com recidiva de lesões infecciosas

Sífilis latente tardia (infecção ≥ 1 ano de duração), raramente com recorrências; testes sorológicos positivos

Tardia ou terciária

Sintomática; não contagiosa

Classificação clínica: sífilis terciária benigna, sífilis cardiovascular ou neurossífilis (p. ex., neurossífilis assintomática, neurossífilis meningovascular, ou neurossífilis parenquimatosas; tabes dorsal)

Congênita*

Precoce

Sintomático

Ocorre até os 2 anos de idade

Doença manifesta

Tardio

Sintomático

Ocorre mais tarde na vida

Dentes de Hutchinson, anormalidades ósseas ou ópticas

* Também pode existir em estado permanentemente latente (assintomático).

A infecção geralmente é transmitida por meio de contato sexual (incluindo genital, orogenital e anogenital), mas pode ser transmitida não sexualmente por contato cutâneo ou transplacentário, causando sífilis congênita. O risco de transmissão é de aproximadamente 30% com um único encontro sexual com uma pessoa com sífilis primária e de 60 a 80% de uma mãe infectada para o feto. Infecção anterior não confere imunidade contra reinfecção.

Sinais e sintomas

A sífilis pode ser diagnosticada em qualquer fase e pode afetar um ou múltiplos órgãos, imitando muitas outras doenças. Pode ser acelerada por infecção concomitante pelo HIV; nesses casos, envolvimento ocular, meningites e outras complicações neurológicas são mais comuns e mais graves.

Imagens da sífilis primária

Sífilis primária

Após um período de incubação de 3 a 4 semanas (alcançando 1 a 13 semanas), uma lesão primária se desenvolve no local de inoculação. A pápula hiperemiada inicial rapidamente forma um cancro, geralmente uma úlcera indolor com uma base firme; quando inflamada, escoa um soro claro que contém numerosos espiroquetas. Linfonodos regionais são firmes, discretos e não dolorosos.

Cancros podem ocorrer em qualquer lugar, mas são muito mais comuns nos seguintes:

  • Pênis, ânus e reto, em homens

  • Vulva, cérvice, reto e períneo, em mulheres

  • Lábios ou orofaringe, em ambos os sexos

Cerca de metade das mulheres infectadas e um terço dos homens infectados não têm ciência do cancro porque ele causa poucos sintomas. Cancros no reto ou na boca, que geralmente ocorrem em homens, muitas vezes não são percebidos.

O cancro geralmente cicatriza em 3 a 12 semanas. Então, as pessoas parecem ser completamente saudáveis.

Sífilis secundária

O espiroqueta é disseminada pela corrente sanguínea produzindo lesões mucocutâneas generalizadas, edema dos linfonodos e, menos comumente, sintomas em outros órgãos. Os sintomas tipicamente começam 6 a 12 semanas depois do aparecimento do cancro; aproximadamente 25% dos pacientes continuam a ter um cancro. Febre, perda de apetite, mal-estar, anorexia, náuseas e fadiga são comuns. Cefaleia (devido à meningite), perda auditiva (devido à otite), problemas de equilíbrio (devido à labirintite), distúrbios visuais (por causa de retinite ou uveíte) e dor nos ossos (decorrente de periostite) também podem ocorrer.

Mais de 80% dos pacientes apresentam lesões mucocutâneas; uma grande variedade de exantema e lesões ocorrem e qualquer superfície do corpo pode ser afetada. Sem tratamento, as lesões podem desaparecer em poucos dias a semanas, persistir por meses ou, com o tempo, desaparecerem sem cicatrizes.

Dermatite sifilítica é geralmente simétrica, sendo mais evidente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. As lesões individuais são redondas, frequentemente descamantes e podem se tornar confluentes para produzir lesões maiores, mas geralmente não apresentam dor ou prurido. Após a resolução das lesões, as áreas afetadas podem ficar mais claras ou mais escuras do que o normal. Se o couro cabeludo estiver envolvido, alopecia areata ocorre com frequência.

Condilomas planos são pápulas hipertróficas, planas, levemente róseas ou cinzentas nas articulações mucocutâneas e em áreas úmidas da pele (p. ex., área perianal, abaixo das mamas); as lesões são extremamente infecciosas. As lesões de boca, garganta, laringe, pênis, vulva, ou reto normalmente são circulares, elevadas e muitas vezes cinzas a brancas com borda vermelha.

A sífilis secundária pode afetar muitos outros órgãos:

  • Cerca da metade dos pacientes apresentam linfadenopatia, normalmente generalizada, com nódulos discretos não dolorosos e firmes, e na maioria das vezes hepatosplenomegalia.

  • Cerca de 10% dos pacientes apresentam lesões em outros órgãos como olhos (uveíte), ossos (periostite), articulações, meninges, rins (glomerulite), fígado (hepatite) ou baço.

  • Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes apresentam meningite leve no líquor, mas < 1% tem sintomas de meningite, que podem incluir cefaleia, rigidez de nuca, lesões dos pares cranianos, surdez e inflamação dos olhos (p. ex., neurite óptica, retinite).

Mas a meningite aguda ou subaguda é mais comum em pacientes com infecção pelo HIV e pode se manifestar como sintomas meníngeos ou acidentes vasculares encefálicos por vasculite intracraniana.

Imagens da sífilis secundária

Período latente

Sífilis latente pode ser precoce (< 1 ano após a infecção) ou tardia (≥ 1 ano após a infecção).

Não há sinais e sintomas, mas os anticorpos detectados pela sorologia para sífilis (STS) persistem. Como os sintomas da sífilis primária e secundária são ocasionalmente mínimos ou ignorados, os pacientes são, com frequência, diagnosticados na fase latente, por meio de sorologia para sífilis.

A doença pode ficar latente permanentemente, mas recaídas com lesões mucocutâneas contagiosas podem ocorrer durante o período latente recente.

Pacientes que fazem uso de antibióticos para tratar outras doenças podem ser curados da sífilis latente, que poderia ser responsável pela raridade da fase tardia em países desenvolvidos.

Sífilis terciária ou tardia

Aproximadamente um terço das pessoas sem tratamento desenvolve sífilis tardia, embora, algumas vezes, não muitos anos depois da infecção inicial. Pode-se classificar clinicamente as lesões como

  • Sífilis terciária benigna

  • Sífilis cardiovascular

  • Neurossífilis

Sífilis gomatosa terciária benigna geralmente se desenvolve em 3 a 10 anos depois da infecção e pode envolver a pele, ossos e órgão internos. Gomas são massas inflamatórias, macias, destrutivas que geralmente são localizadas, mas podem infiltrar órgãos ou tecidos de maneira difusa; crescem e se curam lentamente e deixam cicatrizes.

Sífilis terciária benigna dos ossos resulta em inflamação ou lesões destrutivas que causam dor intensa e profunda, caracteristicamente pior à noite.

Sífilis cardiovascular geralmente se manifesta 10 a 25 anos após a infecção inicial como qualquer um dos seguintes:

  • Dilatação aneurismática da aorta ascendente

  • Insuficiência da valva aórtica

  • Estenose das artérias coronárias

Aneurismas sifilíticos podem produzir sintomas por compressão ou corrosão de estruturas adjacentes no mediastino e na parede torácica. Os sintomas incluem tosse estridente e estridor por pressão na traqueia, estenose brônquica e infecção subsequente por compressão do esôfago, rouquidão por compressão do nervo laríngeo recorrente e erosão dolorosa do esterno e dos arcos costais ou da espinha por pulsações repetidas da aorta dilatada.

Neurossífilis tem várias formas:

  • Neurossífilis assintomática

  • Neurossífilis meningovascular

  • Neurossífilis parenquimatosa

  • Tabes dorsalis

Neurossífilis assintomática causa meningite leve em cerca de 15% das pessoas com diagnóstico original de sífilis latente, em 25 a 40% daquelas com sífilis secundária, em 12% daquelas com sífilis cardiovascular e em 5% das com sífilis terciária benigna. Sem tratamento, evolui para neurossífilis sintomática em 5% dos casos. É improvável que uma pessoa cujo líquor é normal > 2 anos após a infecção inicial desenvolva neurossífilis.

Neurossífilis meningovascular resulta de inflamação das artérias de tamanho médio ou pequeno do cérebro ou da medula espinal; os sintomas ocorrem tipicamente em 5 a 10 anos após a infecção e variam de nenhum a acidente vascular encefálico. Os sintomas podem começar com cefaleia, rigidez de nuca, tontura, comportamento estranho, pouca concentração, perda de memória, cansaço, insônia e visão borrada. O envolvimento da medula espinal pode produzir fraqueza e desgaste da cintura escapular e dos músculos do membro superior, paraplegia espástica lentamente progressiva com incontinência urinária e/ou fecal e, em casos raros, paralisia súbita das pernas decorrente de trombose das artérias espinais.

Neurossífilis parenquimatosa (paresia geral ou demência paralítica) resulta de meningoencefalite crônica que provoca destruição do parênquima cortical. Em geral, desenvolve-se em 15 a 20 anos depois da infecção inicial, na maioria das vezes não afetando pacientes antes dos 40 ou 50 anos de idade. Produz deterioração progressiva de comportamento e pode mimetizar uma doença mental ou demência. Irritabilidade, dificuldade de concentração, deterioração de memória, julgamento alterado, cefaleia, insônia, fadiga e letargia são comuns; convulsões, afasia e hemiparesia transitória são possíveis. A higiene e a aparência do paciente se deterioram. Instabilidade emocional, perda ponderal, depressão e delírios de grandeza com falta de discernimento podem ocorrer. Os sinais incluem tremores de boca, língua, mãos estendidas e corpo inteiro; anormalidades de pupila; disartria; hiper-reflexia; e, em alguns casos, respostas do músculo extensor plantar. A caligrafia é geralmente trêmula e ilegível.

Tabes dorsal (ataxia locomotora) envolve degeneração lenta e progressiva do corno posterior e das raízes nervosas. Desenvolve-se tipicamente 20 a 30 anos depois da infecção inicial, por um mecanismo desconhecido. O sintoma mais precoce e característico é, em geral, uma intensa dor em pontada (fisgada) no dorso e nas pernas, que recidiva de forma irregular. Ataxia de marcha, hiperestesia e parestesia podem produzir uma sensação de caminhar sobre espuma de borracha. A perda de sensibilidade da bexiga provoca retenção de urina, incontinência e infecções recorrentes. A disfunção erétil é comum.

A maioria dos pacientes com tabes dorsal é magra e apresenta fácies triste característica e pupilas de Argyll Robertson (pupilas que se ajustam, mas não respondem à luz). Atrofia óptica pode ocorrer. Exame das pernas revela hipotonia, hiporreflexia, comprometimento da sensibilidade vibratória e de posição articular, ataxia no teste do calcanhar, ausência de sensação de dor profunda e sinal de Romberg. Tabes dorsal tende a ser intratável até mesmo com tratamento.

Crises viscerais (dor episódica) são uma variante da tabes dorsalis; paroxismos de dor ocorrem em vários órgãos, mais comumente no estômago (causando vômitos), mas também no reto, bexiga e laringe.

Outras lesões

Podem ocorrer manifestações sifilíticas oculares e óticas em qualquer fase da doença.

As síndromes oculares podem comprometer praticamente qualquer parte do olho e englobam a queratite intersticial, a uveíte (anterior, intermediária e posterior), a coriorretinite, a retinite, a vasculite retiniana e as neuropatias ópticas e do par craniano. Casos de sífilis ocular ocorreram entre homens infectados pelo HIV que fazem sexo com homens. Vários casos resultaram em morbidade significativa, incluindo cegueira. Pacientes com sífilis ocular têm risco de neurossífilis.

A otossífilis pode comprometer a cóclea (provocando perda de audição e zumbido) ou o sistema vestibular (provocando vertigem e nistagmo).

Lesões tróficas, secundárias à hipoestesia da pele ou de tecidos periarticulares, podem se desenvolver nas fases posteriores. Úlceras tróficas podem se desenvolver nas plantas dos pés e penetrar profundamente, até o osso subjacente.

Artropatia neurogênica (articulações de Charcot), uma degeneração articular indolor com edema ósseo e variação anormal de movimento, é uma manifestação clássica de neuropatia comum.

Diagnóstico

  • Sorologias reagínicas (reagina plasmática rápida [RPR] ou Venereal Disease Research Laboratory [ VDRL]) para exame de sangue e diagnóstico de infecções do sistema nervoso central.

  • Sorologias treponêmicas (p. ex., absorção de anticorpo treponêmico fluorescente ou ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum)

(Ver também the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for syphilis infection.)

Suspeita-se de sífilis em pacientes com lesões mucocutâneas típicas ou distúrbios neurológicos inexplicados, particularmente em áreas de alta prevalência da doença. Nessas áreas, deve ser considerada também em pacientes com muitos achados inexplicados. Como existem diversas manifestações clínicas e as fases avançadas hoje em dia são relativamente raras na maioria dos países desenvolvidos, é mais difícil o seu reconhecimento. Pacientes com HIV e sífilis podem ter a doença atípica ou rapidamente progressiva.

Os testes diagnósticos realizados dependem da fase da sífilis da qual se suspeita. Infecção neurológica é mais bem detectada por, e seguida de, testes reagínicos quantitativos do líquor. Os casos devem ser notificados aos órgãos de saúde pública.

Exames diagnósticos para sífilis

Incluem testes sorológicos para sífilis (STS), que consistem em

  • Testes de triagem (reagínicos, ou não treponêmicos)

  • Testes confirmatórios (treponêmicos)

  • Microscopia de campo escuro

O microrganismo T. pallidum não pode ser cultivado in vitro. Tradicionalmente, os testes reagínicos eram feitos primeiro, e os resultados positivos eram confirmados por um teste treponêmico. Alguns laboratórios agora invertem essa sequência; eles fazem testes treponêmicos baratos mais recentes primeiro e confirmam os resultados positivos usando um teste não treponêmico.

Testes não treponêmicos (reagínicos) usam antígenos lipídicos (cardiolipina, isto é, lipídios do coração de bovinos) para detectar reaginas (anticorpos humanos que se ligam a lipídios). O teste VDRL e os testes rápidos com reaginas plasmáticas (RPR, rapid plasma reagin) são testes reagínicos sensíveis, simples e baratos, utilizados para triagem, mas não completamente específicos para sífilis. Resultados podem ser apresentados de forma qualitativa (p. ex., reagente, fracamente reagente, no limite, ou não reagente) e quantitativa com títulos (p. ex., positivo para a diluição de 1:16).

Condições múltiplas diferentes de infecções por treponema (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, síndromes com anticorpo antifosfolipídico) podem produzir um teste reagínico positivo (biologicamente falso-positivo). O exame do líquor com testes reagínicos é razoavelmente sensível para doença recente, mas menos sensível na neurossífilis tardia. Testes reagínicos no líquor podem ser usados para diagnosticar neurossífilis ou monitorar resposta ao tratamento, quantificando títulos.

Testes treponêmicos detectam anticorpos antitreponema de modo qualitativo e são muito específicos para a sífilis. Eles incluem:

  • Teste de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente (FTA-ABS)

  • Ensaio de micro-hemaglutinação para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP)

  • Ensaio de hemaglutinação para T. pallidum (TPHA)

  • Imunoensaio enzimático para T. pallidum (TP-EIA)

  • Imunoensaios por quimioluminescência (CLIA)

Se os testes treponêmicos não confirmarem a infecção por treponema, após um teste reagínico positivo, o resultado é considerado biologicamente falso-positivo. Embora a aplicação dos testes treponêmicos no líquor seja controversa, algumas autoridades acreditam que o teste FTA-ABS seja sensível.

Testes reagínicos e treponêmicos não se tornam positivos até 3 a 6 semanas após a infecção inicial. Assim, uma STS na sífilis primária inicial pode ser negativa e um resultado negativo não exclui sífilis até depois de 6 semanas. Títulos reagínicos diminuem pelo menos 4 vezes após tratamento eficaz, geralmente permanecendo negativos durante 1 ano na sífilis primária e durante 2 anos na sífilis secundária; mas títulos baixos (≤ 1:8) podem persistir em cerca de 15% dos pacientes. Testes treponêmicos geralmente permanecem positivos por muitas décadas, apesar do tratamento eficaz e, portanto, não podem ser utilizados para avaliar a eficácia.

A escolha dos exames e a interpretação dos resultados dos testes dependem de vários fatores, incluindo sífilis anterior, possível exposição à sífilis e resultados de testes.

Se os pacientes tiveram sífilis, um teste reagínico é feito. Um aumento de 4 vezes no título sugere nova infecção ou tratamento falho.

Se os pacientes não tiveram sífilis, testes treponêmicos e reagínicos são feitos. Os resultados dos testes determinam os próximos passos:

  • Resultados positivos em ambos os testes: esses resultados sugerem nova infecção.

  • Os resultados positivos no teste treponêmico, mas os resultados negativos no teste reagínico: um segundo teste treponêmico é feito para confirmar o teste positivo. Se os resultados dos testes reagínicos são repetidamente negativos, o tratamento não é indicado.

  • Resultados positivos em testes treponêmicos, resultados negativos no teste reagínico, mas a história sugere exposição recente: um teste reagínico é repetido 2 a 4 semanas após a exposição para certificar-se de que qualquer nova infecção é detectada.

Microscopia de campo escuro direciona a luz obliquamente através de uma lâmina com exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo para visualizar diretamente os espiroquetas. Embora não disponível frequentemente, a microscopia de campo escuro é o teste mais sensível e específico para sífilis primária inicial. Os espiroquetas aparecem contra um fundo escuro como espirais delgados brilhantes e móveis, com aproximadamente 0,25 micrômetros de largura e 5 a 20 micrômetros de comprimento. Devem ser distinguidos morfologicamente dos espiroquetas não patogênicos, que podem fazer parte da flora normal, em especial da boca. Portanto, não se faz microscopia de campo escuro das amostras intra-orais para sífilis.

Sífilis primária

Em geral, suspeita-se de sífilis primária com base em úlceras genitais, algumas vezes extragenitais, relativamente indolores. Deve-se diferenciar úlceras sifilíticas de outras lesões genitais sexualmente transmissíveis (ver tabela Diferenciação das lesões genitais sexualmente transmitidas comuns). Coinfecções com 2 patógenos (p. ex., herpes-vírus simples e T. pallidum) não são raras.

Microscopia de campo escuro (se disponível) de exsudato de um cancro ou aspirado de linfonodo pode ser diagnóstica. Se os resultados forem negativos ou se o teste não estiver disponível, deve-se realizar STS reagínica. Se os resultados são negativos ou o teste não pode ser realizado imediatamente, mas uma lesão cutânea esteve presente por < 3 semanas (antes de a STS se tornar positiva) e um diagnóstico alternativo parece improvável, o tratamento pode ser instituído, e a STS repetida em 2 a 4 semanas.

Os pacientes com sífilis devem realizar testes para outras doenças sexualmente transmissíveis, incluindo infecção por HIV, no momento do diagnóstico e 6 meses mais tarde.

Sífilis secundária

Em razão de poder se assemelhar a muitas doenças, a sífilis deve ser considerada em qualquer caso de rash cutâneo ou lesão de mucosa sem diagnóstico, em particular se o paciente apresentar um dos seguintes sinais:

  • Linfadenopatia generalizada

  • Lesões nas palmas das mãos ou plantas dos pés

  • Condiloma plano

  • Fatores de risco (p. ex., HIV múltiplos parceiros sexuais)

A sífilis secundária pode ser confundida clinicamente com uma erupção decorrente de fármacos, rubéola, mononucleose infecciosa, eritema multiforme, ptiríase rubra, infecção por fungo ou, particularmente, ptiríase rósea. Condiloma plano pode ser confundido com verrugas, hemorroidas, ou pênfigo vegetante; lesões no couro cabeludo podem ser confundidas com tinha ou alopecia areata idiopática.

A sífilis secundária é excluída por STS reagínica negativa, que praticamente é sempre reativa nessa fase, com frequência com títulos altos. Uma síndrome compatível com uma STS positiva (tanto reagínica quanto treponêmica) é fundamental para o tratamento. Não raro, essa combinação representa sífilis latente coexistindo com outra doença de pele. Pacientes com sífilis secundária devem ser examinados quanto a outras DST e neurossífilis assintomática.

Sífilis latente

A sífilis latente assintomática é diagnosticada quando as STS reagínica e treponêmica são positivas, na ausência de sintomas ou sinais de sífilis ativa. Esses pacientes devem realizar exame completo para excluir sífilis secundária e terciária, em especial exames genitais, cutâneos, neurológicos e cardiovasculares.

Os critérios para a sífilis latente precoce são uma conversão documentada durante o ano anterior, testes treponêmicos de negativos para positivos, um teste não treponêmico recém-positivo, ou um aumento sustentado de 4 vezes (> 2 semanas) ou mais nos títulos de teste reagínico além de qualquer um dos seguintes:

  • Sintomas inequívocos de sífilis primária ou secundária

  • Parceiro sexual com sífilis primária, secundária ou latente precoce documentada

  • Nenhuma exposição possível, exceto durante os 12 meses anteriores

Pacientes com sífilis latente, mas não atendem os critérios acima referidos têm sífilis latente tardia.

Tratamento e acompanhamento sorológico por vários anos podem ser necessários para assegurar o sucesso da terapia, pois títulos reagínicos de STS diminuem lentamente.

Sífilis latente adquirida deve ser diferenciada de sífilis congênita latente, boubas latentes e outras doenças causadas por treponema.

Sífilis terciária ou tardia

Pacientes com sinais ou sintomas de sífilis terciária (em particular anormalidades neurológicas inexplicadas) devem realizar STS. Caso esta seja reagente, devem-se realizar:

  • Punção lombar para exame do líquor (incluindo STS reagínica)

  • Exame de imagem do cérebro e da aorta

  • Triagem de qualquer outro órgão no qual se suspeita de envolvimento clínico

Nessa fase da sífilis, a STS reagínica quase sempre é positiva, exceto em alguns casos de tabes dorsal.

Na sífilis terciária benigna, pode ser difícil a diferenciação de outras lesões inflamatórias contendo massas ou úlceras sem biópsia.

Na sífilis cardiovascular, sintomas de compressão de estruturas adjacentes por aneurisma, particularmente estridor ou rouquidão, podem ser sugestivos e a avaliação clínica pode ser quase patognomônica.

Sugere-se aneurisma da aorta sifilítico em casos de insuficiência aórtica sem estenose aórtica e, na radiografia de tórax, de alargamento da raiz da aorta e calcificação linear nas paredes da aorta ascendente. O diagnóstico de aneurisma é confirmado com exame de imagem da aorta (ecocardiograma transesofágico, TC, ou RM).

Com exceção de pupila de Argyll Robertson, a maioria dos sinais e sintomas de neurossífilis não é específica, assim o diagnóstico se baseia fortemente em um alto índice de suspeita clínica. A neurossífilis assintomática é diagnosticada com base em líquor anormal (tipicamente, pleocitose linfocítica e proteína elevada) e teste reagínico positivo no líquor. Na neurossífilis parenquimatosa, os testes reagínicos no líquor e treponêmicos no soro são reagentes e, tipicamente, o líquor apresenta pleocitose linfocítica e proteínas elevadas. Como o HIV produz pleocitose leve e uma variedade de outros sintomas neurológicos, pode-se confundir o diagnóstico.

E se sífilis ocular é diagnosticada, testes de líquor para neurosífilis devem ser feitos.

Em tabes dorsal, testes reagínicos no soro podem ser negativos se o paciente tiver sido previamente tratado, mas testes treponêmicos no soro são, em geral, positivos. Embora o líquor mostre, com frequência, pleocitose linfocítica, proteínas elevadas e, algumas vezes, positividade nos testes reagínicos ou treponêmicos, em muitos casos tratados o líquor é normal.

Tratamento

  • Penicilina benzatina para a maioria das infecções

  • Penicilina aquosa para a sífilis ocular ou neurossífilis

  • Tratamento dos parceiros sexuais

O tratamento de escolha em todos os estágios da sífilis durante a gestação é

  • Penicilina benzatina de liberação prolongada (Benzetacil)

A combinação de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R) não deve ser usada.

Deve-se avaliar todos os parceiros sexuais de um paciente diagnosticado com sífilis. Tratam-se os parceiros sexuais nas seguintes circunstâncias:

  • Deve-se tratar empiricamente a sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente nos 90 dias antes do diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce, mesmo que os resultados das sorologias sejam negativos.

  • Deve-se tratar presuntivamente sífilis precoce nas pessoas que tiveram contato sexual com um paciente > 90 dias antes do diagnóstico de sífilis primária, secundária ou latente precoce se os resultados dos testes sorológicos não estão disponíveis imediatamente e a oportunidade de acompanhamento é incerta. Se os testes sorológicos são negativos, não é necessário tratamento. Se os testes sorológicos são positivos, o tratamento deve basear-se na avaliação clínica e sorológica e no estágio da sífilis.

Dicas e conselhos

  • Usar apenas penicilina benzatina pura (Bicillin L-A) para sífilis; não usar a combinação com nome semelhante de benzatina e penicilina procaína (Bicillin C-R).

Sífilis primária, secundária e latente

A penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades, IM em dose única produz níveis sanguíneos suficientemente altos por 2 semanas para curar sífilis primária, secundária e latente recente (< 1 ano). Doses de 1,2 milhões de unidades são geralmente administradas em cada nádega para que se reduzam as reações locais.

Deve-se administrar doses adicionais de 2,4 milhões 7 e 14 dias mais tarde para sífilis tardia (> 1 ano) ou sífilis latente de duração desconhecida, por causa da persistência ocasional do treponema no líquor após esquemas de dosagem única. O tratamento é o mesmo, independentemente do estado de HIV.

Para pacientes não gestantes com alergia significativa à penicilina (anafilaxia, broncoespasmo ou urticária), a primeira alternativa é doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia por 14 dias (28 dias para sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida). Azitromicina 2 g por via oral em dose única é eficaz para a sífilis latente primária, secundária ou precoce provocada por cepas suscetíveis. Mas uma única mutação que aumenta a resistência é cada vez mais comum em muitas partes do mundo, incluindo os EUA, e resulta em taxas de insucesso inaceitavelmente elevadas.

Azitromicina não deve ser utilizada para tratar as gestantes ou a sífilis latente tardia. Gestantes com alergia à penicilina devem ser hospitalizadas e dessensibilizadas à penicilina.

Ceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia, durante 10 a 14 dias foi eficaz em alguns pacientes com sífilis precoce e pode ser eficaz nas fases tardias, mas a dose e duração da terapia ideal são desconhecidas.

Sífilis terciária ou tardia

A sífilis terciária benigna ou cardiovascular pode ser tratada da mesma maneira que a sífilis latente tardia.

Para sífilis ocular ou neurossífilis, recomenda-se um dos seguintes:

  • Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de unidades IV a cada 4 horas (penetra melhor no sistema nervoso central, mas pode ser não ser prática)

  • Penicilina procaína G 2,4 milhões de unidades IM uma vez ao dia mais probenecida 500 mg por via oral 4 vezes ao dia

Administram-se os dois fármacos por 10 a 14 dias, seguidos de penicilina benzatina, 2,4 milhões de unidades IM 1 vez/semana por até 3 semanas para fornecer uma duração total da terapia comparável àquela para sífilis latente tardia.

Para pacientes alérgicos à penicilina, ceftriaxona, 2 g, IM ou IV, 1 vez/dia, durante 14 dias, também pode ser eficaz, mas a sensibilidade cruzada com as cefalosporinas pode ser uma preocupação. A alternativa é dessensibilização da penicilina porque a azitromicina e a doxiciclina não foram adequadamente avaliadas em pacientes com neurossífilis.

O tratamento de neurossífilis assintomática parece prevenir o desenvolvimento de novos deficits neurológicos. O tratamento sintomático de neurossífilis pode incluir antipsicóticos orais ou intramusculares que possam ajudar a controlar paresias.

Pacientes com tabes dorsal e dores súbitas devem receber analgésicos, quando necessário; a carbamazepina (200 mg VO 3 ou 4 vezes ao dia) algumas vezes é útil.

Reação de Jarisch-Herxheimer (JHR)

A maioria dos pacientes com sífilis primária ou secundária, em especial aqueles com sífilis secundária, tem uma JHR dentro de 6 a 12 horas do tratamento inicial. Apresenta-se tipicamente com mal-estar, febre, cefaleia, sudorese, calafrios, ansiedade, ou uma exacerbação temporária das lesões sifilíticas. O mecanismo não é compreendido e a JHR pode ser diagnosticada como uma reação alérgica.

JHR geralmente cede em 24 horas e não apresenta qualquer risco. Entretanto, pacientes com paresia geral ou uma contagem alta de células no líquor podem manifestar uma reação mais grave, incluindo convulsões ou derrames, devendo ser alertados e observados de forma adequada.

JHR inesperada pode ocorrer em pacientes com sífilis não diagnosticada a quem são dados antibióticos contra treponema para outras condições.

Vigilância pós-tratamento

Após o tratamento, os pacientes devem fazer

  • Exames e testes reagínicos aos 3, 6 e 12 meses e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes ou até que uma redução 4 vezes maior durável no título seja alcançada

  • Para neurossífilis, punção lombar a cada 6 meses até que a celularidade esteja normal

A importância de testes repetidos para confirmar a cura deve ser explicada ao paciente antes do tratamento. Exames e testes reagínicos devem ser feitos aos 3, 6 e 12 meses após o tratamento e anualmente, depois disso, até que se tornem não reagentes. A ausência de redução do título em 4 vezes, após 6 meses, sugere falha do tratamento. Após o sucesso do tratamento, as lesões primárias se curam rapidamente e os títulos reagínicos diminuem, geralmente tornando-se qualitativamente negativos dentro de 9 a 12 meses.

Em cerca de 15% dos pacientes com sífilis primária ou secundária tratados conforme as recomendações, os títulos reagínicos não diminuem 4 vezes — critério utilizado para definir a resposta 1 ano após o tratamento. Esses pacientes devem ser acompanhados clínica e sorologicamente; eles também devem ser avaliados para infecção pelo HIV. Se não for possível assegurar o acompanhamento, a neurossífilis deve ser verificada no líquor (porque a neurossífilis não reconhecida pode ser a causa da falha do tratamento), ou os pacientes devem ser tratados novamente com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades, IM 1 vez/semana durante 3 semanas.

Testes treponêmicos com frequência permanecem positivos durante décadas ou de modo permanente e não se necessita que sejam medidos periodicamente. Recaída clínica ou sorológica ocorre ocasionalmente após o 6º ao 9º mês, geralmente afetando o sistema nervoso, mas a causa pode ser reinfecção em vez de recidiva.

Pacientes com neurossífilis devem ser submetidos a testes de líquor a cada 6 meses, até que a celularidade do líquor esteja normal. Nos pacientes infectados pelo HIV os casos de pleocitose persistente do líquor podem representar efeitos do HIV em vez de neurossífilis persistente. Contagem normal de células no líquor, resultados de testes sorológicos reagínicos e resultados negativos de exame neurológico por 2 anos indicam provável cura. Se qualquer um dos seguintes estiver presente, o retratamento com um esquema mais intensivo de antibióticos é indicado:

  • Contagem de células no líquor que permanece anormal por > 2 anos

  • Um teste reagínico sérico que permanece reativo por > 2 anos

  • Um título de teste reagínico sérico aumentado

  • Recidiva clínica

Pontos-chave

  • Sífilis tem 3 fases clínicas sequenciais e sintomáticas separadas por períodos de infecção latente assintomática.

  • Lesão cutânea característica (cancro) geralmente aparece no local da infecção primária.

  • Subsequentemente, quase todos os órgãos podem ser afetados, mas pele, mucosas, olhos, ossos, aorta, meninges e cérebro costumam ser atingidos.

  • Diagnosticar usando um teste não treponêmico (reagínico) (p. ex., RPR, VDRL), e confirmar os resultados positivos usando um teste de anticorpos treponêmicos.

  • Tratar com penicilina benzatina (Benzetacil) sempre que possível, exceto que a sífilis ocular e a neurosífilis são inicialmente tratadas com penicilina G IV.

  • Notificar os casos de sífilis aos órgãos de saúde pública.

Informações adicionais

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