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Dor no membro

Por

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, Department of Internal Medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Última modificação do conteúdo jun 2018
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Recursos do assunto

A dor no membro pode afetar parte ou toda uma extremidade (para dores nas articulações, ver Dor monoarticular e periarticular e Dor poliarticular). A dor pode ser constante ou intermitente, e não relacionada com o movimento ou precipitada por ele. Sinais e sintomas concomitantes muitas vezes sugerem uma origem.

Etiologia

Lesões musculoesqueléticas e uso excessivo são as causas mais comuns de dor em um membro, mas são facilmente visíveis com base na história. Essa discussão abrange dor extra-articular do membro não relacionada a lesões ou esforço. Dor que acomete apenas uma única articulação ou múltiplas articulações é discutida em outras partes. Há muitas causas (ver tabela Algumas causas de dor não traumática nos membros), porém as mais comuns são:

Causas incomuns, mas graves, que requerem diagnóstico e tratamento imediato incluem

Tabela
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Algumas causas de dor não traumática nos membros

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Tecidos moles e musculoesqueléticos

Vermelhidão, calor, sensibilidade, edema focais

Às vezes, febre

Avaliação clínica

Às vezes, hemoculturas e culturas teciduais (p. ex., em pacientes imunocomprometidos)

Infecção profunda dos tecidos moles (p. ex., mionecrose, infecção subcutânea necrosante)

Dor profunda constante, tipicamente desproporcional a outros achados

Vermelhidão, calor, sensibilidade, edema duro, febre

Algumas vezes, crepitação, saída de secreção purulenta, bolhas ou áreas necróticas, sinais de toxicidade sistêmica (p. ex., delirium, taquicardia, palidez, choque)

Hemocultura e cultura tecidual

Radiografia

Normalmente, RM ou TC do plexo apropriado

Dor profunda, constante, muitas vezes noturna

Ossos frágeis, febre

Muitas vezes, fatores de risco (p. ex., imunossupressão, uso de fármacos parenterais, fonte conhecida contígua ou remota de infecção)

Radiografias, RM e/ou TC

Algumas vezes, cultura óssea

Tumor ósseo (primário ou metastático)

Dor profunda, constante, muitas vezes noturna

Ossos frágeis

Muitas vezes, câncer conhecido

Radiografias, RM e/ou TC

Vascular

Edema, frequentemente calor e/ou vermelhidão, às vezes distensão venosa

Muitas vezes, fatores de risco (p. ex., estado de hipercoagulabilidade, cirurgia recente ou imobilidade, câncer)

Ultrassonografia

Possivelmente exame com dímero D

Desconforto leve com edema, eritema e calor na extremidade inferior distal

Às vezes, ulcerações superficiais

Avaliação clínica

Isquemia aguda (tipicamente decorrente de embolia arterial, dissecação ou trombose, mas às vezes por causa de trombose venosa iliofemoral maciça que obstrui completamente o fluxo no membro)

Dor súbita e intensa

Sinais de isquemia distal (p. ex., diminuição de temperatura, palidez, perda de pulso, preenchimento capilar tardio)

Às vezes, alterações crônicas na pele isquêmica (p. ex., atrofia, perda de cabelo, palidez, ulcerações)

Depois de muitas horas, deficits neurológicos e sensibilidade muscular

Às vezes, doença vascular periférica conhecida

Arteriografia imediata

Dor intermitente no membro inferior previsivelmente desencadeada por esforços e aliviada por repouso (claudicação intermitente), às vezes dor em repouso que pode piorar com a elevação do membro inferior

Baixo índice tornozelo-braquial, alterações cutâneas isquêmicas crônicas

Ultrassonografia

Às vezes, arteriografia

Neurológico

Plexopatia (braquial ou lombar)

Dor, normalmente fraqueza, diminuição dos reflexos

Às vezes, dormência em uma distribuição do plexo nervoso

Normalmente teste eletrodiagnóstico (eletromiografia e velocidade de condução nervosa)

Normalmente, RM ou TC do plexo apropriado

Dor e parestesias que se iniciam no pescoço ou ombro e se estendem até a porção medial do membro superior e da mão

Avaliação clínica

Às vezes, testes eletrodiagnósticos e/ou RM

Radiculopatia (p. ex., causada por disco intervertebral herniado ou esporões ósseos)

Dor e às vezes deficits sensoriais seguindo uma distribuição de dermátomos, muitas vezes piorando com o movimento

Muitas vezes, dor no pescoço ou no dorso

Geralmente fraqueza e reflexos profundos diminuídos em uma distribuição de raiz nervosa

Em geral, RM

Polineuropatia dolorosa (p. ex., neuropatia alcoólica)

Dor crônica em queimação, geralmente nas duas mãos ou nos dois pés

Às vezes anormalidades sensoriais como hipoestesia, hiperestesia e/ou alodinia (dor com estímulos não nocivos)

Avaliação clínica

Dor em queimação, hiperestesia, alodinia, anormalidades vasomotoras

Tipicamente, lesão prévia (pode ser remota)

Avaliação clínica

Outros

Isquemia coronariana grave (causando dor referida no membro superior)

Ausência de achados elucidativos no exame físico no local da dor; outros achados sugestivos (p. ex., história sugerindo doença coronariana, sudorese e/ou dispneia que ocorre simultaneamente com dor no membro superior)

ECG e troponina sérica

Às vezes, teste de esforço ou angiografia coronariana

Síndrome da dor miofascial

Dor crônica e sensibilidade ao longo de uma faixa muscular que piora com o movimento e pressão em um ponto de gatilho (área focal separada do local da dor)

Avaliação clínica

Avaliação

É importante excluir oclusão arterial aguda.

História

A história da doença atual deve definir localização, duração, caráter, intensidade, qualidade e padrão temporal da dor. Lesão recente, uso excessivo e/ou incomum e fatores que pioram a dor (p. ex., movimentos dos membros, caminhar) e aliviam a dor (p. ex., repouso, certas posições) devem ser observados. Quaisquer sintomas neurológicos associados (p. ex., dormência, parestesias) devem ser identificados.

A revisão dos sistemas deve procurar sintomas das possíveis causas, incluindo dor lombar ou cervical (radiculopatia), febre (infecções como osteomielite, celulite, ou infecção profunda dos tecidos moles), dispneia (TVP com embolia pulmonar, infarto do miocárdio) e dor toráxica ou sudorese (isquemia miocárdica).

A história clínica deve identificar os fatores de risco conhecidos, incluindo câncer (tumores ósseos metastáticos); distúrbios ou fármacos imunocomprometedores (infecções); estados de hipercoagulabilidade (TVP); diabetes; doença vascular periférica, hipercolesterolemia e/ou hipertensão (isquemia aguda ou crônica); osteoartrite ou AR (radiculopatia); e lesão prévia (síndrome de dor regional complexa). História familiar e social deve considerar o história familiar de doença vascular precoce e tabagismo (isquemia miocárdica ou de membro) e uso ilícito de fármacos parenterais (infecções).

Exame físico

Os sinais vitais são revisados procurando febre (sugerindo infecção) e taquicardia e/ou taquipneia (compatível com TVP com embolia pulmonar, infarto do miocárdio, e infecção por sepse).

Inspeciona-se no membro doloroso a cor, presença de edema e alterações cutâneas ou de pelos e palpação de pulsos, avaliação de temperatura, sensibilidade e presença de crepitação (uma sensação sútil de crepitação indicando gás no tecido mole). Força, sensação e reflexos profundos nos tendões são comparados entre os lados afetados e não afetados. A pressão arterial sistólica é medida no tornozelo da extremidade afetada e comparada com a pressão arterial sistólica de um braço; a proporção entre as duas é o índice tornozelo-braquial.

Sinais de alerta

  • Dor súbita e intensa

  • Sinais de isquemia aguda (p. ex., diminuição na temperatura, palidez, diminuição no pulso, preenchimento capilar tardio)

  • Dispneia, dor torácica e/ou sudorese

  • Sinais de toxicidade sistêmica (p. ex., delirium, taquicardia, choque, palidez)

  • Crepitação, tensão, saída de secreção purulenta, bolhas, necrose

  • Fatores de risco de trombose venosa profunda

  • Déficits neurológicos

Interpretação dos achados

Pode ser útil categorizar os pacientes por acuidade dos sintomas e então restringir ainda mais o diagnóstico diferencial com base na presença ou ausência de resultados de

  • Isquemia

  • Inflamação

  • Anormalidades neurológicas

Dor súbita e intensa sugere isquemia aguda ou radiculopatia aguda (p. ex., por hérnia de disco súbita). A isquemia aguda provoca dor generalizada no membro e se manifesta com pulso fraco ou ausente, enchimento capilar retardado (≥ 2 segundos ou, com sintomas unilaterais, mais longo do que o lado oposto) diminuição de temperatura e palidez; índice tornozelo-braquial é tipicamente < 0,3. Esses sinais vasculares estão ausentes na radiculopatia, em que a dor acompanha uma distribuição de dermátomos e é muitas vezes acompanhada de dor na costas ou no pescoço e reflexos profundos diminuídos nos tendões. Mas em ambos os casos, fraqueza pode estar presente. Isquemia aguda decorrente de trombose venosa maciça (flegmasia cerulea dolens) geralmente causa edema, que não está presente na isquemia devido à oclusão arterial.

Na dor subaguda (com duração de 1 a alguns dias), rubor e dor, muitas vezes acompanhadas de edema e/ou calor, sugerem uma causa inflamatória. Se esses resultados são focais ou circunscritos, celulite é provável. Edema generalizado circunferencial é mais sugestivo de TVP ou, muito menos comumente, infecção tecidual profunda. Pacientes com infecção tecidual profunda geralmente parecem muito enfermos e podem ter bolhas, necrose ou crepitação. Achados na TVP variam significativamente; edema e calor podem ser mínimos ou ausentes. Achados neurológicos de fraqueza, parestesias e/ou anormalidades sensoriais sugerem radiculopatia ou plexopatia. Se os achados neurológicos seguem um padrão dermatômico, radiculopatia é mais provável.

Dor crônica pode ser difícil de diagnosticar. Se achados neurológicos estão presentes, as causas incluem radiculopatia (distribuição dermatômica), plexopatia (distribuição do plexo), neuropatia (distribuição em "luva e meia") e síndrome de dor regional complexa (distribuição variável). Deve-se suspeitar da síndrome de dor regional complexa se estão presentes alterações vasomotoras (p. ex., palidez, manchas, diminuição de temperatura), particularmente naqueles com lesão prévia na extremidade afetada. A síndrome da dor miofascial não causa alterações neurovasculares e classicamente se manifesta com uma banda tensa do músculo palpável na área da dor, e a dor pode ser reproduzida por pressão sobre um ponto de disparo próximo, mas que não sobrepõe a área da dor. Naqueles sem essencialmente nenhum resultado clínico, câncer e osteomielite devem ser considerados, particularmente naqueles com fatores de risco.

Dor intermitente ocorrendo de forma consistente com certo grau de esforço (p. ex., sempre ao caminhar > 3 blocos) e aliviada com alguns minutos de descanso sugere doença arterial periférica. Em geral, esses pacientes têm um índice de pressão arterial (PA) tornozelo-braquial de ≤ 0,9; um índice de ≤ 0,4 indica doença grave. Entretanto, a rigidez arterial pode produzir valores do índice tornozelo-braquial falsamente negativos. Como as artérias dos pododáctilos são menos suscetíveis ao enrijecimento, pode-se medir o índice da pressão arterial pododáctilo-branquial em pacientes com suspeita de doença arterial periférica e nos quais as artérias do tornozelo provavelmente não são compressíveis (p. ex., com diabetes avançado ou envelhecimento). Pacientes com sintomas durante o esforço e índice da pressão arterial tornozelo-braquial normal ou limítrofe (> 0,9, mas < 1,40) devem repetir a medição do índice da pressão arterial tornozelo-braquial após o exercício em esteira. Pacientes com doença arterial periférica podem ter alterações cutâneas crônicas (p. ex., atrofia, perda de pelos, palidez, ulceração).

Exames

Celulite, dor miofascial, polineuropatia dolorosa e síndrome de dor regional complexa muitas vezes podem ser diagnosticados clinicamente. Exames (ver tabela Algumas causas da dor não traumática nos membros) são normalmente necessários para outras causas suspeitas da dor.

Tratamento

O tratamento primário é direcionado à causa. Analgésicos podem ajudar a aliviar a dor.

Pontos-chave

  • Deve-se considerar isquemia aguda em pacientes com dor súbita e intensa.

  • Presença ou ausência de achados de isquemia, inflamação e anormalidades neurológicas mais a precisão do início ajudam a estreitar o diagnóstico diferencial.

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