Asma

1. 1. Pate CA, Zahrn HS, Qin X, et al: Asthma Surveillance — United States, 2006–2018. MMWR Surveill Summ 70(No. SS-5):1–32, 2021. doi: 10.15585/mmwr.ss7005a1

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention: CDC Healthy Schools: Asthma. Atualizado em 14 de junho de 2021. Accessed January 21, 2022.

3. 3. Allergy and Asthma Foundation of America: Cost of asthma on society. Accessed January 21, 2022. https://www.aafa.org/cost-of-asthma-on-society

4. 4. Peters U, Dixon AE, Forno E: Obesity and asthma. J Allergy Clin Immunol 141(4):1169–1179, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.02.004

A síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR) é o início rápido (minutos a horas, mas não > 24 horas) de uma síndrome do tipo asmática que

• Ocorre em pessoas sem história de asma

• Ocorre após uma única exposição específica por inalação a uma quantidade significativa de gás ou partículas irritantes

• Persiste por ≥ 3 meses

Numerosas substâncias foram implicadas, como gás cloro, óxidos de nitrogênio e compostos orgânicos voláteis (p. ex., tintas, solventes e colas). A exposição costuma ser evidente para o paciente, especialmente quando os sintomas são quase imediatos.

Asma induzida por irritantes diz respeito a uma resposta do tipo asmática persistente após exposição inalatória, várias ou regular, a altos níveis de substâncias irritantes similares. Às vezes, as manifestações são mais insidiosas e, portanto, a conexão com a exposição inalatória só fica clara em retrospecto.

SDRVR e asma crônica induzida por irritantes têm muitas semelhanças clínicas com a asma (p. ex., sibilância, dispneia, tosse, restrição do fluxo respiratório, hiper-reatividade brônquica) e respondem significativamente a broncodilatadores e frequentemente a corticoides. Ao contrário da asma, não se considera a reação à substância inalada uma alergia mediada por IgE; exposições de baixo nível não causam SDRVR ou asma induzida por irritantes. Mas a exposição repetida ao agente iniciador pode desencadear sintomas adicionais.

Os gatilhos comuns da exacerbação da asma incluem

• Alergênios ambientais e ocupacionais

• Ar frio e seco

• Infecções

• Exercício

• Inalação de agentes irritantes

• Emoção

• Ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

• Doença do refluxo gastresofágico (DRGE)

Os desencadeadores de infecção em crianças pequenas incluem vírus sincicial respiratório, rinovírus e infecção pelo vírus parainfluenza. Em crianças maiores e adultos, as infecções do trato respiratório superior (particularmente por rinovírus) e pneumonia são desencadeadores infecciosos comuns. Exercícios podem ser um gatilho, principalmente em ambientes frios ou secos, e ar frio por si só também pode desencadear os sintomas. Irritantes inalados, como poluição do ar, fumaça de cigarro, perfumes e produtos de limpeza também podem desencadear os sintomas nos pacientes com asma. (Irritantes inalados que desencadeiam exacerbações da asma brônquica atuam induzindo uma resposta T2, em contraste com o que acontece na síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias e na asma crônica induzida por irritantes.) Emoções como ansiedade, raiva e agitação algumas vezes desencadeiam exarcerbações.

O ácido acetilsalicílico é o deflagrador em até 30% dos pacientes com asma grave e em até 10% de todos os asmáticos. A asma sensível ao ácido acetilsalicílico é tipicamente acompanhada de pólipos nasais com congestão nasal e dos seios da face, que é um quadro conhecido como tríade de Samter (asma, pólipos nasais e sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e AINEs).

A DRGE é um gatilho entre alguns pacientes com asma, possivelmente por broncoconstrição reflexa induzida por ácido esofágico ou por microaspiração do ácido. Contudo, o tratamento da DRGE assintomática (p. ex., com inibidores da bomba de prótons) não parece melhorar o controle da asma.

A rinite alérgica frequentemente coexiste com a asma, porém, não está estabelecido se as duas são manifestações diferentes do mesmo processo alérgico ou se a rinite é um deflagrador distinto de asma.

Na presença de deflagradores, há estreitamento reversível das vias respiratórias e ventilação pulmonar desigual. Nas regiões pulmonares distais ao estreitamento das vias respiratórias, a perfusão relativa excede a ventilação relativa; por isso, a tensão alveolar de oxigênio cai e a tensão alveolar de dióxido de carbono aumenta. Em geral, essa hipóxia com hipercarbia regional causa vasoconstrição pulmonar compensatória a fim de compatibilizar a relação entre a ventilação e a perfusão local; entretanto, esses mecanismos compensatórios falham durante a crise de asma por causa dos efeitos vasodilatadores das prostaglandinas que sofrem modulação positiva durante a crise. A maioria dos pacientes pode compensar pela hiperventilação, mas em exacerbações graves, a broncoconstrição difusa provoca aprisionamento intenso de gás, coloca os músculos respiratórios em uma desvantagem mecânica profunda, de modo que o trabalho respiratório aumenta. Sob essas condições, ocorre agravamento da hipoxemia e do esforço excessivo e eleva-se a PaCO2. Podem ocorrer acidose respiratória e acidose metabólica que, se não tratadas, causam parada respiratória e cardíaca.

A gravidade é a intensidade intrínseca do processo patológico (isto é, o grau de gravidade da asma — ver tabela Classificação da gravidade da asma). A gravidade normalmente pode ser avaliada diretamente apenas antes do início do tratamento, porque os pacientes que responderam bem ao tratamento, por definição, têm poucos sintomas. A gravidade da asma é classificada como

• Intermitente

• Persistente leve

• Persistente moderada

• Persistente grave

É importante lembrar que a categoria gravidade não prevê quão grave pode ser a exacerbação de um paciente. Por exemplo, um paciente com asma leve com longos períodos assintomáticos ou com sintomas leves e função pulmonar normal pode ter uma exacerbação grave com risco de vida.

Controle é o grau em que os sintomas, a incapacidade e os riscos são minimizados por meio do tratamento. O controle é o parâmetro avaliado em pacientes que receberam tratamento. O objetivo é controlar bem a asma em todos os pacientes, independentemente da gravidade da doença. O controle da asma é classificado como

• Bem controlada

• Não bem controlada

• Muito mal controlada

A gravidade e o controle são avaliados em termos do risco e so comprometimento do paciente (ver tabelas Classificação da gravidade da asma e Classificação do controle da asma).

Comprometimento diz respeito à frequência e à intensidade dos sinais e sintomas dos pacientes e às limitações funcionais (ver tabela Classificação da gravidade da asma). O comprometimento é avaliado utilizando-se critérios semelhantes à gravidade, mas difere da gravidade pela ênfase nos sintomas e limitações funcionais, em vez da intensidade intrínseca do processo da doença. Pode-se medir a função pulmonar ou o comprometimento fisiológico objetivo por espirometria, principalmente volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a relação VEF1 com capacidade vital forçada (CVF), que se correlacionam fortemente com os componentes subjetivos do controle da asma que incluem sintomas e características clínicas como

• A frequência dos sintomas

• Com que frequência o paciente acorda durante a noite

• Com que frequência o paciente utiliza um beta2-agonista de curta duração para alívio dos sintomas

• Com que frequência a asma interfere nas atividades normais

O risco refere-se à probabilidade de futuras exacerbações ou declínio da função pulmonar e o risco de efeitos adversos. O risco é avaliado por tendências a longo prazo na espirometria e características clínicas como:

• Frequência da necessidade de corticoides orais

• Necessidade de internação

• Necessidade de admissão em unidade de terapia intensiva (UTI)

• Necessidade de entubação

Os pacientes presumidamente com asma devem ser submetidos a testes de função pulmonar, para confirmar e quantificar a gravidade e a reversibilidade da obstrução das vias respiratórias. A qualidade dos dados da função pulmonar depende de esforço e requer a orientação do paciente antes do teste. Se for um procedimento seguro, deve-se interromper os broncodilatadores antes do teste: 8 horas para agonistas beta-2 de curta duração, como albuterol; 24 horas para ipratrópio; 12 a 48 horas para teofilina; 48 horas para os agonistas beta 2 de ação prolongada como salmeterol e formoterol; e 1 semana para tiotrópio.

Deve-se fazer espirometria antes e depois da inalação de broncodilatador de curta duração. Sinais de obstrução das vias respiratórias antes da inalação de broncodilatador incluem FEV1 reduzido e menor proporção entre FEV1/CVF. A CVF também pode estar diminuída e a avaliação dos volumes pulmonares pode revelar aumento do volume residual e/ou da capacidade residual funcional, em virtude do aprisionamento de ar. A melhora no FEV1 de > 12% ou um aumento ≥ 10% do FEV1 previsto em resposta ao tratamento com broncodilatador confirma a obstrução reversível da via respiratória, embora a ausência deste achado não deva impedir o teste terapêutico dos broncodilatadores de longa duração.

Deve-se rever as alças de volume de fluxo para diagnosticar ou excluir disfunção de corda vocal, uma causa comum de obstrução das vias respiratórias superiores que mimetiza a asma. No entanto, é necessário observar que a disfunção das pregas vocais é intermitente e as curvas fluxo-volume normais não excluem essa doença.

O teste provocativo, em que se utiliza a inalação de metacolina (ou alternativos, como a inalação de histamina, adenosina, bradicinina ou teste de esforço) para provocar broncoconstrição, é indicado para os casos de presunção de asma, com achados normais na espirometria e nos testes de volume de fluxo, presunção de tosse como variante da asma e ausência de contraindicações. As contraindicações envolvem FEV1 < 1 L ou < 50% do previsto, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico (AVE) recentes e hipertensão grave (PA sistólica > 200 mmHg e PA diastólica > 100 mmHg). O declínio do FEV1 de > 20% em um protocolo de teste provocativo é relativamente específico para o diagnóstico da asma. Entretanto, o FEV1 pode cair em resposta aos fármacos utilizados nos testes provocativos em outras doenças, como doença pulmonar obstrutiva crônica. Se FEV1 diminuir < 20% até o final do protocolo de teste, é menos provável que a asma esteja presente.

Outros testes podem ser úteis em algumas circunstâncias:

• Teste de capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO)

• Radiografia de tórax

• Teste de alergia

• Óxido nítrico exalado (FeNO)

Teste para DLCO pode ajudar a distinguir asma de doença pulmonar obstrutiva crônica. Os valores estão normais ou elevados na asma e, geralmente, reduzidos na doença pulmonar obstrutiva crônica, particularmente em caso de enfisema.

A radiografia de tórax pode ajudar a excluir causas subjacentes de asma ou diagnósticos alternativos, como insuficiência cardíaca ou pneumonia. Na asma, a radiografia de tórax é habitualmente normal, mas pode revelar hiperinsuflação pulmonar ou atelectasia segmentar, um sinal de tamponamento mucoso. Infiltrados, especialmente aqueles que vão e voltam e que são acompanhados de sinais de bronquiectasia central, sugerem aspergilose broncopulmonar alérgica.

Indica-se o teste de alergia para todas as crianças nas quais a história sugira deflagradores alérgicos (especialmente para a rinite alérgica), uma vez que todas as crianças são potencialmente elegíveis para a imunoterapia. Deve ser considerado para os adultos cuja história indique alívio dos sintomas quando se evita alergênios e para aqueles em que o teste terapêutico com anticorpo anti-imunoglobulina E (IgE) é considerado. Teste dérmico e medição da IgE específica para o alergênio, por meio do teste radioalergoadsorvente (RAST), podem identificar os gatilhos alérgicos específicos.

Pode-se fazer exames de sangue. Eosinofilia [> 400 células/mcL (> 0,4 × 10⁹/L)] e altos níveis de IgE inespecífica são sugestivos, mas não são nem sensíveis, nem específicos, para o diagnóstico de asma alérgica. Além disso, alguns estudos indicaram que os níveis de eosinófilos podem variar diurnalmente e com outros fatores (1). Em geral, os níveis séricos de eosinófilos são mais altos pela manhã e pode haver contagem falsamente baixa de eosinófilos ao coletar as amostras à tarde.

Em pacientes ≥ 5 anos, pode-se utilizar a fração de óxido nítrico exalado (FeNO) na avaliação quando o diagnóstico de asma brônquica não está claro, especialmente em crianças; pode-se usá-la como um biomarcador para monitorar a gravidade da doença e a eficácia do tratamento (2). Níveis de FeNO > 50 ppb são consistentes com inflamação alérgica das vias respiratórias, corroborando o diagnóstico de asma brônquica. Um nível < 25 ppb é mais consistente com um diagnóstico alternativo. Níveis entre 25 e 50 ppb são indeterminados.

A avaliação do escarro para eosinófilos não é comumente feita; encontrar grandes quantidades de eosinófilos é sugestivo de asma, mas não é sensível nem específico.

Recomendam-se as avaliações do pico de fluxo expiratório (PFE) com medidores de fluxo portáteis e de baixo custo, para monitoramento domiciliar da gravidade da doença e para guiar o tratamento.

Os pacientes asmáticos em crise devem ser avaliados com base em critérios clínicos, mas algumas vezes também têm indicação de fazer certos exames:

• Oximetria de pulso

• Aferição do pico do fluxo expiratório (PFE)

• FeNO

A decisão de tratar a crise baseia-se primariamente na avaliação dos sinais e sintomas. As aferições do PFE ajudam a determinar a gravidade da crise, mas costumam ser feitas para monitorar a resposta ao tratamento dos pacientes ambulatoriais. Os valores do PFE são interpretados à luz do melhor valor individual do paciente, que pode variar de maneira ampla entre pacientes que estão igualmente bem controlados. A redução de 15 a 20% desse valor basal indica exacerbação importante. Quando os valores iniciais não são conhecidos, pode-se utilizar o percentual previsto do PFE de acordo com am idade, altura e sexo, mas isso é menos preciso do que uma comparação com o melhor PFE do próprio paciente.

Embora a espirometria (p. ex., VEF1) reflita mais precisamente o fluxo respiratório do que o PFE, não é viável na maioria dos casos ambulatoriais urgentes e no pronto-socorro. Pode ser utilizada para monitoramento no consultório do tratamento ou quando medidas objetivas são necessárias (p. ex., quando uma exacerbação parece ser mais grave do que percebida pelo paciente ou não é reconhecida).

A radiografia de tórax não é necessária para a maioria das exacerbações, mas deve ser obtida em pacientes com sinais ou sintomas sugestivos de pneumonia, pneumotórax ou pneumomediastino.

Fazer gasometria arterial ou venosa nos pacientes com desconforto respiratório intenso ou na vigência de sinais e sintomas de insuficiência respiratória iminente.

A mensuração da fração de óxido nítrico exalado foi proposta como um adjuvante na avaliação do controle da asma brônquica em pacientes com história ou situação clínica confusas ou incertas. Nenhum valor de corte foi estabelecido; contudo, o monitoramento da eficácia e adesão ao tratamento utilizando a FeNO resultou em reduções significativas na frequência de exacerbações. Há dados limitados em relação ao uso da FeNO nos pacientes em uso de fármacos imunomoduladores (2).

1. 1. Gibson PG: Variability of blood eosinophils as a biomarker in asthma and COPD. Respirology 23(1):12–13, 2018. doi: 10.1111/resp.13200

2. 2. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003

Em alguns pacientes, os fatores deflagradores podem ser controlados com o uso de travesseiros de fibras sintéticas e colchões com revestimentos impermeáveis, além da lavagem frequente de lençóis, fronhas e mantas com água quente. Idealmente, deve-se remover móveis estofados, bichos de pelúcia, tapetes, cortinas e animais de estimação, pelo menos do quarto, para reduzir a quantidade de ácaros e pelos de animais. Deve-se utilizar desumidificadores em porões e outros ambientes úmidos e pouco arejados para reduzir bolor. A aplicação de vapor nos ambientes diminui os alergênios de ácaros. A eliminação da exposição a baratas pela exterminação e limpeza da casa é especialmente importante. Embora o controle dos fatores desencadeantes seja mais difícil em ambientes urbanos, isto não diminui a importância dessas medidas.

Os aspiradores e filtros de ar particulado de alta eficiência (HEPA) podem aliviar os sintomas, mas nenhum efeito na função pulmonar e na necessidade de fármacos foi observado.

Os pacientes sensíveis ao sulfito devem evitar alimentos contendo sulfito (p. ex., alguns tipos de vinho e molhos de salada).

Se possível, deve-se evitar ou controlar os deflagradores não alérgicos, como tabagismo, odores fortes, fumaças irritantes, temperaturas frias e umidade elevada. Limitar a exposição a pessoas com infecção do trato respiratório superior viral também é importante. Entretanto, a asma induzida por exercícios não é tratada evitando os exercícios, porque estes são importantes para a saúde. Em vez disso, administrar um broncodilatador de ação rápida como profilaxia antes do exercício e conforme necessário durante ou após o exercício (inalador de resgate); iniciar o tratamento de controle (2ª etapa ou mais na tabela Etapas para o tratamento da asma) se os sintomas induzidos pelo exercício não responderem aos inaladores de resgate, ocorrerem diariamente ou com mais frequência.

Pacientes com asma sensível ao ácido acetilsalicílico podem utilizar paracetamol, salicilato de magnésio colina ou AINEs altamente seletivos como celecoxibe quando precisam de um analgésico.

A asma constitui contraindicação relativa ao uso de betabloqueadores (p. ex., propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), não seletivos, incluindo as formulações tópicas, mas os fármacos cardiosseletivos (p. ex., metoprolol e atenolol) provavelmente não apresentam efeitos adversos.

As principais classes de fármacos comumente utilizadas no tratamento da asma e nas exacerbações da asma são

• Broncodilatadores (agonistas dos receptores beta ou beta-2-adrenérgicos, anticolinérgicos)

• Corticoides

• Modificadores de leucotrienos

• Estabilizadores de mastócitos

• Metilxantinas

• Imunomoduladores

Fármacos dessas classes (ver tabela Tratamento farmacológico da asma crônica) são inalados, tomados por via oral ou injetados por via subcutânea ou intravenosa; os fármacos inalatórios existem em apresentação de aerossol e em pó. O uso de formas aerossolizadas com um espaçador ou câmara de retenção facilita a deposição do fármaco nas vias respiratórias em vez de na faringe; os pacientes são aconselhados a lavar e secar seus espaçadores após cada utilização para evitar uma contaminação bacteriana. Além disso, o uso de formas aerossolizadas requer coordenação entre a atuação do inalador (entrega do fármaco) e a inalação; formas em pó reduzem a necessidade de coordenação, porque o fármaco é administrado apenas quando o paciente o inala. Para detalhes, ver Tratamento farmacológico da asma.

Termoplastia brônquica é uma técnica broncoscópica na qual calor é aplicado através de um dispositivo que transfere ondas de radiofrequência controladas localizadas para as vias respiratórias. O calor diminui a quantidade de remodelamento do músculo liso das vias respiratórias (e, portanto, a massa muscular lisa) que ocorre na asma. Em ensaios clínicos nos pacientes com asma grave não controlada com múltiplas terapias, houve reduções modestas na frequência da exacerbação e melhora no controle dos sintomas da asma. Mas alguns pacientes experimentaram um agravamento imediato dos sintomas, às vezes exigindo internação logo após o procedimento. As recomendações de especialistas incluem evitar a termoplastia brônquica, a menos que o paciente atribua um baixo valor ao potencial de desfechos adversos e alto valor aos potenciais benefícios a curto prazo. Se possível, deve-se realizar a termoplastia brônquica em centros nos quais ela é feita rotineiramente (1).

Os critérios para consideração da termoplastia brônquica incluem asma grave não controlada com corticoides inalatórios e beta-agonistas de ação prolongada, uso intermitente ou contínuo de corticoides orais, VEF1 ≥ 50% do previsto e sem história de exacerbações com risco de vida. Os pacientes devem entender o risco de exacerbação da asma pós-procedimento e a necessidade de hospitalização antes de prosseguir com a procedimento. A eficácia e segurança a longo prazo da termoplastia brônquica não são conhecidas. Não existem dados em pacientes com > 3 exacerbações por ano ou um FEV1 < 50% do previsto porque esses pacientes foram excluídos dos ensaios clínicos.

Diretrizes recomendam o uso de espirometria (FEV1, FEV1/CVF, CVF) no consultório para medir a limitação do fluxo aéreo e avaliar a incapacidade e o risco. Deve-se repetir a espirometria pelo menos a cada 1 a 2 anos em pacientes asmáticos para monitorar a progressão da doença, e pode ser necessário fazer tratamento de reforço se a função pulmonar deteriorar ou houver comprometimento com evidências de maior obstrução das vias respiratórias (ver tabela Classificação do controle da asma). Fora do consultório, no monitoramento domiciliar, o pico de fluxo expiratório (PFE), em conjunto com diários de sintomas escritos pelo paciente e o uso de um plano de ação para a asma, é especialmente útil para traçar a progressão da doença e a resposta ao tratamento em pacientes com asma persistente moderada a grave. Quando a asma está quiescente, é suficiente uma avaliação do PFE pela manhã. Se o PFE do paciente cair < 80% do seu melhor valor individual, é útil o monitoramento duas vezes/dia para avaliar a variação circadiana. A variação circadiana > 20% indica a instabilidade das vias respiratórias e a necessidade da reavaliação do esquema terapêutico.

A importância das orientações ao paciente não pode ser excessivamente enfatizada. Os pacientes evoluem melhor quanto mais conhecem sobre a asma — o que deflagra uma exacerbação, qual fármaco e quando utilizá-lo, técnica apropriada de inalação, como utilizar o espaçador com o inalador com dose medida (IDM) e a importância do uso precoce de corticoides nas exacerbações. Cada paciente deve ter um plano de ação escrito para o tratamento do dia a dia, especialmente para o tratamento de agudizações, que se baseia no melhor fluxo de pico individual do paciente, em vez do valor normal previsto. Um plano como esse propicia um melhor controle da asma, atribuído amplamente à melhora da adesão às terapias.

O objetivo do tratamento da exacerbação da asma é o alívio dos sintomas e o retorno dos pacientes a sua melhor função pulmonar. O tratamento é feito com:

• Broncodilatadores inalatórios (beta-agonistas e anticolinérgicos)

• Em geral, corticoides sistêmicos

Os detalhes do tratamento das crises de asma, incluindo crises graves com necessidade de hospitalização, são discutidos em outras partes.

As diretrizes atuais para asma recomendam o tratamento com base na classificação pela gravidade. O tratamento continuado se fundamenta na avaliação do controle (ver tabela Classificação do controle da asma). O tratamento aumenta de forma gradual (ver tabela Etapas do tratamento da asma) até alcançar o melhor controle do comprometimento e do risco (intensificação do tratamento). Antes de o tratamento ser intensificado, revisam-se a adesão, a exposição a fatores ambientais (p. ex., a exposição ao fator desencadeante) e a presença de comorbidades (p. ex., obesidade, rinite alérgica, doença do refluxo gastresofágico, doença pulmonar obstrutiva crônica, apneia obstrutiva do sono, disfunção das pregas vocais, uso de cocaína inalada). Esses fatores devem ser tratados antes de se aumentar o tratamento medicamentoso. Quando a asma é bem controlada por pelo menos 3 meses, a terapia farmacológica é reduzida, se possível ao mínimo que mantém um bom controle (redução do tratamento). Para fármacos e doses específicas, ver tabela Tratamento da asma crônica.

Em geral, a asma induzida por esforço pode ser prevenida pela inalação profilática de um agonista beta-2 de curta duração ou por estabilizadores de mastócitos antes do início do exercício. Se os agonistas beta-2 não forem eficazes ou se a asma induzida por esforço causar sinais e sintomas diários ou mais frequentes, o paciente precisa de tratamento de controle.

O principal tratamento para asma sensível ao ácido acetilsalicílico é evitar o ácido acetilsalicílico e outros AINEs. O celecoxibe não parece ser um gatilho. Os modificadores dos leucotrienos podem atenuar a resposta aos AINEs. Como alternativa, pode-se fazer a dessensibilização em ambiente hospitalar ou ambulatorial, dependendo da gravidade da sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e da gravidade da asma; a dessensibilização tem sido bem-sucedida na maioria dos pacientes que conseguem continuar o tratamento de dessensibilização por mais de um ano.

Múltiplas terapias direcionadas estão sendo desenvolvidas objetivando componentes específicos da cascata inflamatória. Os tratamentos direcionados para a interleucina 6 (IL-6), a linfopoietina do estroma tímico, o fator de necrose tumoral alfa, outras quimiocinas e citocinas ou seus receptores são experimentais ou estão sendo considerados como alvos terapêuticos.

1. 1. Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003

É difícil fazer o diagnóstico de asma nos lactentes e, por conseguinte, é comum o quadro não ser reconhecido, nem tratado (ver também Sibilos e asma em recém-nascidos e crianças pequenas). Tentativas empíricas com broncodilatadores inaláveis e fármacos anti-inflamatórios podem ser úteis para ambos. Pode-se administrar os fármacos por nebulizadores ou inalador com dose medida (IDM), com câmara de retenção com ou sem máscara facial. Lactentes e crianças < 5 anos de idade que necessitarem de tratamento > 2 vezes/semana devem receber terapia anti-inflamatória diária, com corticoides inaláveis (preferidos), antagonistas de receptor de leucotrieno ou cromolina.

Pode-se tratar crianças > 5 anos de idade e adolescentes asmáticos de maneira semelhante aos adultos exceto que antagonistas muscarínicos de ação prolongada não são recomendados. Além disso, o zileutona só deve ser utilizado em crianças ≥ 12 anos de idade. Deve-se encorajar crianças > 5 anos de idade e adolescentes asmáticos a manter participação em atividades físicas, exercícios e esportes. Normas previstas para os testes de função pulmonar, em adolescentes, são próximas dos padrões das crianças (e não dos adultos). Crianças mais maduras e adolescentes devem participar do desenvolvimento do planejamento do próprio tratamento da asma e estabelecer os próprios objetivos para a terapia, com o intuito de melhorar a complacência. O plano de ação deve ser compreendido por professores e enfermeiros escolares para garantir o acesso imediato e seguro aos fármacos de resgate. Com frequência, realizam-se tentativas com cromolina e nedocromila nesse grupo, mas não são tão benéficas quanto aquelas com corticoides inaláveis. Os fármacos de ação prolongada previnem problemas (p. ex., inconveniência, dificuldade) de ter de ingerir fármacos na escola.

Cerca de um terço dos asmáticos do sexo feminino que engravidam relatam alívio dos sintomas, um terço relata piora (às vezes, a um grau extremo) e um terço não relata qualquer modificação. Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) pode ser um importante contribuinte para a doença sintomática na gravidez. O controle da asma durante a gestação é essencial porque a doença materna mal controlada pode resultar em aumento da mortalidade pré-natal, parto prematuro e baixo peso ao nascer.

Não há demonstração de que os fármacos para a asma provoquem efeitos adversos ao feto, mas não existem dados de segurança. (Ver também guidelines from the National Asthma Education and Prevention Program, Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) Em geral, a asma não controlada é um risco maior para a mãe e para o feto do que os efeitos adversos decorrentes dos fármacos para a asma. Durante a gestação, o nível de PCO2 normal é de aproximadamente 32 mmHg. Portanto, provavelmente ocorre retenção de dióxido de carbono se a PCO2 se aproximar de 40 mmHg.

Idosos têm alta prevalência de outras doenças pulmonares obstrutivas (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica), assim, é importante determinar a magnitude do componente reversível da obstrução das vias áreas (p. ex., por meio de exames em 2 a 3 semanas da administração de corticoides inalatórios ou testes de função pulmonar com provocação por broncodilatador). Os idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos adversos dos agonistas beta-2 e corticoides inalatórios. Pacientes que necessitam de corticoide inalatório, particularmente aqueles com fatores de risco de osteoporose, podem se beneficiar de medidas para preservar a densidade óssea (p. ex., cálcio e vitamina D, bisfosfonatos).