Tratamento das agudizações da asma

Broncodilatadores inalatórios (beta-2 agonistas e anticolinérgicos) constituem o alicerce do tratamento da asma no setor de emergência. Para adultos e crianças maiores, o albuterol administrado por inalador dosimetrado (IDM) e espaçador é tão efetivo quanto o administrado por nebulizador. O tratamento nebulizado é preferido para crianças menores por causa da dificuldades na coordenação de inaladores dosimetrados e espaçadores. Deve-se enfatizar que, contrariamente à crença popular, nenhum dado favorece a nebulização contínua com um agonista beta-2 em relação à administração intermitente. Evidências sugerem que a resposta ao broncodilatador melhora quando o nebulizador é alimentado com uma mistura de hélio e oxigênio (heliox) e não com oxigênio. Dada sua densidade mais baixa, acredita-se que o hélio ajude na administração de broncodilatadores para as vias respiratórias distais. Entretanto, aspectos técnicos do uso de hélio para nebulização (disponibilidade, calibração da concentração de hélio, necessidade de máscaras personalizadas para evitar diluição com o ar ambiente) limitaram sua aceitação generalizada.

A adrenalina subcutânea, na solução de 1 mg/mL (1:1000), ou a terbutalina constitui alternativa para as crianças. Pode-se dar preferência à terbutalina, em vez da adrenalina, em decorrência da menor quantidade de efeitos cardiovasculares e duração mais longa, mas esse fármaco não é mais produzido em grande quantidade e é dispendioso.

A administração subcutânea de beta-2 agonistas teoricamente é problemática para adultos, em virtude dos efeitos estimulantes cardíacos adversos. No entanto, os efeitos deletérios clinicamente demonstráveis são poucos, de maneira que a administração subcutânea pode ser benéfica para pacientes que não respondem à terapia máxima com inalação ou para aqueles que são incapazes de receber tratamento efetivo com nebulização (p. ex., aqueles que estejam tossindo excessivamente, tenham ventilação inadequada, ou demonstrem pouca cooperação).

Ipratrópio nebulizado pode ser coadministrado com albuterol nebulizado em pacientes que não respondem de maneira ideal ao albuterol isoladamente; algumas evidências favorecem o uso simultâneo de altas doses de beta-2 agonista e ipratrópio como o tratamento de primeira linha.

Deve-se administrarcorticoides sistêmicos (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) para todas, exceto as agudizações mais leves; são desnecessários para pacientes cujo PFE normaliza após 1 ou 2 doses de broncodilatador. As vias de administração intravenosa e oral são igualmente efetivas. Pode aplicar-se metilprednisolona por via intravenosa, se houver a disponibilidade deste acesso, sendo possível passar para a dosagem oral quando necessário ou conveniente. Em geral, recomendam-se doses mais altas (50 a 60 mg de prednisona uma vez ao dia) para o tratamento das exacerbações mais graves que requerem internação, enquanto reservam-se doses mais baixas (40 mg, uma vez ao dia) para o tratamento ambulatorial das exacerbações mais leves. Embora evidências sobre a dose ideal e duração sejam fracas, recomenda-se tratamento com duração de 3 a 5 dias em crianças e 5 a 7 dias em adultos pela maioria das diretrizes e deve ser adaptado à gravidade e duração de cada exacerbação (1, 2).

A teofilina tem pouca indicação para o tratamento da crise de asma.

O sulfato de magnésio relaxa a musculatura lisa, mas a eficácia do tratamento da exacerbação da asma no pronto-socorro é controversa.

Indicam-se antibióticos apenas quando a história, exame ou radiografia de tórax sugere infecção bacteriana subjacente; a maioria das infecções subjacentes às exacerbações da asma é provavelmente de origem viral.

Indica-se suplementação de oxigênio para a hipoxemia e deve ser administrada por cânula nasal ou máscara facial a uma taxa de fluxo ou concentração suficiente para manter a saturação de oxigênio em > 90%.

O restabelecimento da confiança é a melhor abordagem quando a ansiedade é a causa da exacerbação da asma. Ansiolíticos e morfina são relativamente contraindicados porque estão associados à depressão respiratória, e a morfina pode causar reações anafiláticas por liberação de histamina pelos mastócitos; esses fármacos podem aumentar o número de óbitos e a necessidade de ventilação mecânica.

Em geral, é necessária hospitalização se os pacientes não retornarem ao estado basal em 4 horas de tratamento agressivo no pronto-socorro. Os critérios para internação variam, mas indicações definitivas são

• Não há melhora

• Agravamento da fadiga

• Recidiva após terapia repetida com beta-2 agonista

• Diminuição significativa na PaO2 (a < 50 mmHg)

• Aumento significativo na (PaCO2 a > 40 mmHg)

Aumento significativo na PaCO2 indica progressão para insuficiência respiratória.

Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser necessária em pacientes cuja condição continua a deteriorar-se apesar do tratamento agressivo, para aliviar o trabalho respiratório. Entubação endotraqueal e ventilação mecânica invasiva podem ser necessárias no caso de insuficiência respiratória. Pode-se usar a ventilação não invasiva com pressão positiva para prevenir a entubação se usada precocemente no curso de uma exacerbação grave e deve ser considerada em pacientes com desconforto respiratório agudo com um nível de PaCO2 que é inapropriadamente alto em relação ao grau de taquipneia. Deve ser reservada para as crises que, apesar do tratamento imediato com broncodilatadores e corticoides sistêmicos, evoluem para desconforto respiratório, segundo critérios como taquipneia (frequência respiratória > 25 incursões por minuto), uso de músculos respiratórios acessórios, PaCO2 > 40, mas < 60 mmHg e hipoxemia. Deve-se usar ventilação mecânica em vez de ventilação não invasiva com pressão positiva se os pacientes tiverem qualquer um dos seguintes:

• PaCO2 > 60 mmHg

• Diminuição do nível de consciência

• Excesso de secreções respiratórias

• Anormalidades faciais (isto é, cirúrgicas, traumáticas) que podem impedir o uso de ventilação não invasiva

Deve-se considerar veementemente ventilação mecânica se não houver melhora convincente após 1 hora da ventilação não invasiva com pressão positiva.

Entubação e ventilação mecânica permite fornecer sedação para aliviar ainda mais o trabalho respiratório, mas deve-se evitar o uso rotineiro de agentes bloqueadores neuromusculares por causa das possíveis interações com corticoides que podem provocar o prolongamento da fraqueza neuromuscular. Pode-se usar cetamina para entubar um paciente acordado se o usuário tiver familiaridade com seu uso e efeitos adversos (p. ex., laringoespasmo, rigidez e broncorreia).

Em geral, utiliza-se a ventilação controlada por volume no modo controle assistido, pois propicia ventilação alveolar constante quando a resistência das vias respiratórias é elevada e está se modificando. O respirador deve ser programado em uma frequência relativamente baixa, com uma taxa de fluxo inspiratório relativamente elevada (> 80 L/minuto) para prolongar o tempo de expiração, minimizando a pressão expiratória final positiva (auto-PEEP). É possível ajustar os volumes correntes iniciais para 6 a 8 mL/kg do peso corporal ideal, e deve-se usar PEEP extrínseca para facilitar o acionamento iniciado pelo paciente e minimizar a dissincronia do respirador ou a auto-PEEP. Em geral, pressões de pico alto das vias respiratórias estarão presentes porque elas resultam da elevação da resistência das vias respiratórias e das taxas de fluxo inspiratório. Nesses pacientes, a pressão expiratória final não reflete o grau de distensão pulmonar causada pela pressão alveolar. Entretanto, se as pressões de platô excederem 30 a 35 cm de água, deve-se então reduzir o volume corrente para limitar o risco de pneumotórax. Quando volumes correntes reduzidos são necessários, um grau moderado de hipercapnia é aceitável (“hipercapnia permissiva”), mas se o pH arterial cair abaixo de 7,10, pode-se considerar uma infusão lenta de bicarbonato de sódio para manter o pH entre 7,20 e 7,25, especialmente se houver instabilidade hemodinâmica. Uma vez aliviada a obstrução do fluxo aéreo e normalizados a PaCO2 e o pH arterial, os pacientes podem, geralmente, ser rapidamente retirados do respirador. (Para detalhes adicionais, ver Insuficiência respiratória e ventilação mecânica.)

Outras terapias são declaradamente eficazes em controlar a exacerbação da asma, mas nenhuma delas foi detalhadamente estudada. Utiliza-se uma mistura de hélio e oxigênio (heliox) para diminuir o trabalho respiratório e melhorar a ventilação pela diminuição do fluxo turbulento atribuível ao hélio, um gás menos denso do que o oxigênio. Apesar dos benefícios teóricos do heliox, estudos revelaram resultados conflitantes relativos à sua eficácia; a falta de disponibilidade imediata e inabilidade de fornecer simultaneamente concentrações altas de oxigênio (porque 70 a 80% do gás inalado são compostos de hélio) também limitam seu uso. Entretanto, o heliox pode ser benéfico para o tratamento dos pacientes com disfunção das pregas vocais.

A anestesia geral com agentes como sevoflurane e isoflurane em pacientes com estado asmático provoca broncodilatação por um mecanismo desconhecido, talvez por efeito relaxante direto na musculatura das vias respiratórias ou por atenuação do tônus colinérgico.

1. 1. Global Initiative for Asthma 2017 Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention

2. 2. British Thoracic Society Asthma Guidelines