Aspergilose broncopulmonar alérgica

A colonização por Aspergillus em pacientes com ABPA desencadeia respostas imunológicas vigorosas, mediadas por anticorpos (IgE e IgG) e células (reações de hipersensibilidade dos tipos I, III e IV), aos antígenos do fungo Aspergillus, resultando em exacerbações de asma frequentes e recorrentes. Com o tempo, as reações imunes, associadas aos efeitos tóxicos diretos do fungo, acarretam lesão das vias respiratórias, com dilatação e, finalmente, bronquiectasia e fibrose. A doença caracteriza-se histologicamente pela impacção de muco nas vias respiratórias, pneumonia eosinofílica, infiltração de septos alveolares com células mononucleares e plasmócitos e aumento do número de glândulas mucosas bronquiolares e células caliciformes.

Raramente, outros fungos, como Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium, e/ou Drechslera, provocam síndrome idêntica, denominada micose broncopulmonar alérgica, na ausência de asma ou fibrose cística subjacentes.

Aspergillus encontra-se dentro do lúmen, mas não é invasivo. Assim, a ABPA deve ser diferenciada do seguinte:

• Aspergilose invasiva, que ocorre em pacientes imunocomprometidos

• Aspergilomas, que são acúmulos de Aspergillus em pacientes com lesões cavitárias estabelecidas ou espaços aéreos císticos

• A pneumonia por Aspergillus, que é rara e ocorre em pacientes que tomam baixas doses de prednisona a longo prazo (como os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica)

Síndromes de sobreposição com ABPA e outras condições também foram relatadas (1).

Os sintomas são os mesmos das exacerbações da asma ou da fibrose cística pulmonar (ou seja, dispneia, sibilos e aperto no peito), com a adição de tosse produtiva de tampões de muco de cor verde-escura ou marrom e, ocasionalmente, hemoptise. Febre, cefaleia e anorexia são sintomas sistêmicos comuns na doença grave. Os sinais são os da obstrução das vias respiratórias, especificamente, sibilos e prolongamento da expiração ao exame, que são indistinguíveis dos sinais das exacerbações da asma.

• História de asma ou fibrose cística

• Radiografia de tórax ou TC de alta resolução

• Teste cutâneo com antígeno Aspergillus

• Precipitinas do Aspergillus no sangue

• Cultura de escarro positiva para espécies Aspergillus (ou, raramente, outros fungos)

• Níveis séricos de IgE

• Contagem de eosinófilos

Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com asma ou fibrose cística que apresentam exacerbações recorrentes, infiltrados migratórios ou que não regridem na radiografia de tórax (com frequência, decorrentes de atelectasia resultante de tampão de muco e obstrução brônquica), evidências de bronquiectasia nos exames de imagem, culturas de escarro positivas para A. fumigatus ou eosinofilia periférica notáveis.

Aspergilose broncopulmonar alérgica

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By permission of the publisher. De Groll A, Walsh T. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Editado por GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.

Aspergilose broncopulmonar alérgica (bronquiectasia)

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By permission of the publisher. De Coakley R, Boucher R, Fiel S, et al. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Foram propostos vários critérios para o diagnóstico da ABPA (ver tabela Critérios diagnósticos para aspergilose broncopulmonar alérgica), mas, na prática, nem todos os critérios são avaliados em cada caso.

De modo geral, quando há alta suspeita clínica de ABPA, recomenda-se o teste cutâneo de puntura com antígeno de Aspergillus. Uma reação imediata de pápula e eritema no teste de punção cutânea (ou a indisponibilidade do teste de punção cutânea) deve motivar testes adicionais de IgE total sérica, IgE específica para A. fumigatus e anticorpos IgG específicos para A. fumigatus realizados por meio de ensaio imunoenzimático (ELISA) (ou precipitinas de Aspergillus por meio da técnica de imunodifusão ou semelhante). Um nível sérico elevado de IgE total maior que 1000 ng/mL (ou 417 UI/mL) juntamente com precipitinas positivas corrobora o diagnóstico (1). O diagnóstico pode ser estabelecido detectando IgE específica para A. fumigatus elevada (> 0,35 kU/L) juntamente com a presença de anticorpos IgG específicos para A. fumigatus. A IgE específica para A. fumigatus é altamente sensível e a IgG específica para A. fumigatus é altamente específica para ABPA (2). Direto A. A medição de IgG específica para fumigatus é preferível à pesquisa de precipitinas de Aspergillus (3). 

As culturas de escarro ou de amostras broncoscópicas para Aspergillus têm baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da ABPA e não fazem parte dos critérios diagnósticos.

A eosinofilia periférica é comum em pacientes não tratados e varia de aproximadamente 10% a 25% da contagem diferencial em pacientes que não receberam glicocorticoides orais (4). Quando os resultados dos testes são divergentes, como quando a IgE sérica é elevada, mas nenhuma imunoglobulina específica para o A. fumigatus é encontrada, deve-se repetir os testes e acompanhar clinicamente o paciente durante um período para estabelecer ou excluir definitivamente o diagnóstico.

• Glicocorticoides sistêmicos

• Às vezes, medicamentos antifúngicos

O tratamento é feito de acordo com os estágios da doença (ver tabela Estágios da Aspergilose broncopulmonar alérgica). O pilar da terapia são os glicocorticoides sistêmicos (orais) e o uso prolongado de agentes antifúngicos (azóis), que atuam como agentes poupadores de glicocorticoides (1).

Trata-se o estágio I com prednisona por via oral uma vez ao dia por 2 a 4 semanas e, em seguida, reduz-se a dose gradativamente por 4 a 6 meses. A radiografia do tórax, a contagem de eosinófilos sanguíneos e os níveis de IgE devem ser averiguados trimestralmente para verificar a melhora, definida como a resolução dos infiltrados, declínio ≥ 50% dos eosinófilos e declínio de 33% dos níveis de IgE. Para os pacientes que alcançam o estágio II da doença, é necessário apenas o monitoramento anual.

Pacientes com ABPA em estágio II que apresentam recidiva (estágio III) recebem outro ciclo de prednisona. Os pacientes do estágio I ou II que não melhoram com prednisona (estágio IV), são candidatos a tratamento antifúngico. Recomenda-se a prescrição de itraconazol por via oral duas vezes por dia durante 16 semanas, no lugar de prednisona e como um medicamento poupador de glicocorticoide. Antifúngicos alternativos (voriconazol, posaconazol ou anfotericina B inalada) podem ser considerados se o itraconazol for ineficaz ou não tolerado. Em pacientes com doença em estágio V, os sintomas e as complicações são geralmente tratados com medidas de suporte.

A terapia com itraconazol requer a verificação dos níveis de fármaco, além do monitoramento das enzimas hepáticas, dos níveis de triglicerídios e dos níveis de potássio.

Dados emergentes indicam o benefício clínico de terapias biológicas como omalizumabe, dupilumabe e mepolizumabe na aspergilose broncopulmonar alérgica (2).

Todos os pacientes devem ser tratados adequadamente da asma ou da fibrose cística subjacentes. Além disso, deve-se monitorar nos pacientes que tomam glicocorticoides a longo prazo a presença de complicações, como catarata, diabetes melito e osteoporose e, possivelmente, prescrever tratamentos para a prevenção da desmineralização óssea e infecção pulmonar por Pneumocystis jirovecii.