Nos Estados Unidos, cerca de 260.000 operações bariátricas são feitas a cada ano (1 Referência A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ). O desenvolvimento de processos minimamente invasivos e mais seguros tornou a cirurgia mais prevalente.
(Ver também Obesidade Obesidade A obesidade é um distúrbio crônico, multifatorial e recidivante, caracterizado pelo excesso de peso corporal e definido como um índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. As complicações incluem... leia mais .)
Referência
1. Clapp B, Ponce J, DeMaria, et al: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery 2020 estimate of metabolic and bariatric procedures performed in the United State. Aurg Obes Relat Dis 18 (9):1134–1140, 2022. doi: 10.1016/j.soard.2022.06.284 Epub 2022 Jun 26.
Indicações para cirurgia bariátrica
Em 2022, a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) atualizaram as recomendações para cirurgia metabólica e bariátrica de modo a incluir pacientes com IMC > 35 kg/m2 independentemente das comorbidades e aqueles com IMC de 30 a 34,5 kg/m2 com distúrbios metabólicos. As comorbidades incluem:
Doenças cardiovasculares
Disfunção metabólica associada a esteatose hepática Doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (DHEADM) A esteatose hepática é o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos. A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é infiltração gordurosa simples (uma doença benigna chamada fígado gorduroso)... leia mais e esteato-hepatite
Pseudotumor cerebral
Doenças ósseas e articulares
As recomendações atualizadas também especificam que os limiares de IMC devem ser ajustados em populações asiáticas e que pacientes com IMC ≥ 27,5 kg/m2 devem ser submetidos à cirurgia (1 Referência a indicações A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ).
A cirurgia metabólica e bariátrica é oferecida como parte de um programa de perda de peso que geralmente inclui
Palestraspara profissionais de saúde
Avaliação psicológica do paciente
Consulta com um cirurgião
Consulta com nutricionistas credenciados
Teste de laboratório rotineiros
Rastreamento de apneia obstrutiva do sono (AOS)
Estratificação de risco operatório
As contraindicações são
Transtorno psiquiátrico não controlado, como depressão maior Transtorno depressivo maior (transtorno depressivo unipolar) Caracterizam-se por tristeza suficientemente grave ou persistente para interferir no funcionamento e, muitas vezes, para diminuir o interesse ou o prazer nas atividades. A causa exata é desconhecida... leia mais
Transtorno atual por uso de álcool ou substância
Câncer que não está em remissão
Outra doença potencialmente letal
Incapacidade de cumprir com as exigências nutricionais, incluindo reposição de vitaminas (quando indicado)
Referência a indicações
1. Eisenberg D, Shikora SA, Aarts E, et al: 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 18 (12):1345-1356, 2022. doi: 10.1016/j.soard.2022.08.013 Epub 2022 Oct 21.
Procedimentos para cirurgia bariátrica
Nos Estados Unidos, o procedimento mais comum inclui
Derivação biliopancreática com desvio duodenal (DBP/DD) Derivação biliopancreática com desvio duodenal (DBP-DD) A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais
Derivação duodeno-ileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-S) Derivação duodeno-ileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-S) A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais
Procedimentos como gastroplastia vertical com banda gástrica ou banda gástrica ajustável são raramente utilizados. Os cirurgiões bariátricos devem estar familiarizados com o histórico de procedimentos porque complicações cirúrgicas podem se desenvolver a qualquer momento — meses a anos — após a cirurgia (1 Referências sobre procedimentos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ).
Embora a porcentagem da população com obesidade esteja aumentando, a cirurgia metabólica e bariátrica permanece subutilizada. Menos de 1% dos pacientes que se qualificam para a cirurgia são submetidos ao procedimento. A telemedicina tem permitido um maior acesso à consulta pré-operatória; entretanto, as taxas gerais permanecem baixas (2 Referências sobre procedimentos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ).
Em geral, empregam-se técnicas minimamente invasivas — por laparoscopia ou robótica — o que resulta em menos dor e menor tempo de cicatrização do que após a cirurgia aberta. Tradicionalmente, a cirurgia bariátrica foi classificada como restritiva e/ou de má absorção, referindo-se ao mecanismo presuntivo da perda ponderal. Entretanto, outros fatores parecem contribuir para a perda ponderal; por exemplo, tanto o BGYR (tradicionalmente classificado como de má absorção) como a gastrectomia vertical (tradicionalmente classificada como restritiva) resultam em alterações metabólicas ou hormonais que favorecem a saciedade e perda ponderal e em outras alterações hormonais [p. ex., aumento na liberação de insulina (efeito incretina)] que parece contribuir para a rápida remissão do diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais .
Após BGYR (particularmente) ou gastrectomia vertical, os níveis dos hormônios gastrointestinais, como peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) e peptídeo YY (PYY), aumentam, possivelmente contribuindo para a saciedade, perda ponderal e remissão do diabetes. Maior sensibilidade à insulina fica imediatamente evidente no pós-operatório, antes de ocorrer perda significativa de peso, sugerindo que fatores neuro-hormonais são proeminentes na remissão do diabetes. Uma alteração no microbioma intestinal também pode contribuir para mudanças no peso após o a cirurgia bariátrica. A cirurgia metabólica e bariátrica reduz o risco de mortalidade causada por doenças cardiovasculares, diabetes e câncer.
Gastrectomia vertical
A gastrectomia vertical é o procedimento de cirurgia metabólica e bariátrica mais comumente utilizado nos Estados Unidos. Cerca de 80% do estômago é removido, criando uma passagem estomacal tubular que se assemelha a uma banana. A parte resultante é capaz de conter um menor volume de alimentos, o que reduz a quantidade de calorias consumidas. Os pacientes também sentem menos fome, o que se correlaciona com a diminuição dos níveis de grelina e outras alterações neuro-hormonais. Os procedimentos são tecnicamente mais simples do que os procedimentos de derivação e podem ser feitos como um primeiro passo para uma derivação biliopancreática com desvio duodenal (DBP-DD) ou derivação duodeno-ileal de anastomose única com gastrectomia vertical Derivação duodeno-ileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-S) A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais (SADI-S). A gastrectomia vertical não altera o intestino delgado.
Complicações raras, porém graves, incluem extravasamento e sangramento no local da gastrectomia. Os pacientes também podem sofrer piora ou recidiva de doença do refluxo gastresofágico (DRGE) Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofagite, estenose e raramente... leia mais
Cirurgia de bypass em Y de Roux
O BGYR é considerado um procedimento restritivo e que reduz a absorção. Uma pequena parte da região proximal do estômago é separada do resto, criando uma bolsa estomacal de < 30 mL. O alimento contorna uma parte do estômago remanescente e do intestino delgado proximal, onde é normalmente absorvido, o que reduz a quantidade absorvida de alimento e calorias. A bolsa é ligada ao jejuno proximal com uma abertura estreita, limitando a taxa de esvaziamento gástrico. O segmento do intestino delgado conectado ao estômago contornado é ligado ao intestino delgado distal. Esse arranjo permite que os ácidos biliares e enzimas pancreáticas se misturem com o conteúdo gastrointestinal, limitando má absorção e deficiências nutricionais.
O BGYR é particularmente eficaz no tratamento do diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais ; as taxas de remissão são de até 62% após 6 anos (3 Referências sobre procedimentos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ). O BGYR também demonstrou reduzir o risco de doenças relacionadas à obesidade incluindo doenças cardiovasculares, diabetes e câncer, bem como a mortalidade geral e a mortalidade relacionada a essas doenças (14 Referências sobre procedimentos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais , 15 Referências sobre procedimentos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ).
As complicações de curto prazo incluem extravasamento anastomótico (mais comumente na conexão gastrojejunal) e sangramento. Para muitos pacientes submetidos ao BGYR, comer alimentos ricos em gordura e ricos em açúcar pode causar a síndrome de dumping; os sintomas podem incluir tonturas leves, sudorese, náuseas, dor abdominal e diarreia. Em pacientes em uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou tabagistas, há risco de ulceração a longo prazo na anastomose gastrojejunal seguinte a um BGYR. Caso se desenvolva uma hérnia interna ou intussuscepção, pode ocorrer obstrução intestinal.
Cirurgia de bypass em Y de Roux
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Procedimentos revisionais
Cada vez mais pacientes estão sendo submetidos a procedimentos de revisão para controlar casos de perda ponderal inadequada, recuperação do peso ou outras complicações, como o desenvolvimento de DRGE após gastrectomia vertical.
No caso do BGYR, a revisão pode envolver encurtamento da bolsa gástrica ou do segmento duodenal que está ligado ao estômago. O objetivo é reduzir a absorção de calorias e nutrientes.
A avaliação pré-operatória geralmente inclui exames de endoscopia e radiografia (p. ex., enema baritado).
Derivação biliopancreática com desvio duodenal (DBP-DD)
A DBP- DS é responsável por < 5% dos procedimentos bariátricos realizados nos Estados Unidos, mas a quantidade desses procedimentos está aumentando. Geralmente é reservado para pacientes com obesidade extrema (IMC > 50 kg/m2). A DBP-DD pode ser realizada como um procedimento único ou em etapas (primeiro realiza-se uma gastrectomia vertical, e então uma derivação biliopancreática com switch duodenal depois de uma perda ponderal inicial). Cerca de dois terços a três quartos do intestino delgado superior são contornados no procedimento.
Depois da gastrectomia vertical, o duodeno é dividido na região imediatamente distal ao piloro e um segmento do íleo é trazido e anastomosado ao duodeno proximal, criando um tubo alimentar de aproximadamente 200 cm que desvia de grande parte do intestino delgado e da ampola hepatopancreática (onde entram os ácidos biliares e as enzimas pancreáticas). Como resultado, a absorção de alimento diminui. A outra extremidade seccionada do duodeno é amarrada e faz-se uma segunda anastomose entre o restante da alça excluída e o íleo, criando um canal de 100 cm para que as enzimas biliares e pancreáticas entrem no intestino delgado distal e facilitem a digestão.
A DBP-DD é tecnicamente mais difícil do que a gastrectomia vertical ou o BRG, mas é o procedimento mais eficaz para perda ponderal e resolução do diabetes tipo 2. As taxas de complicações são um pouco mais altas do que em outros procedimentos, podendo ocorrer má absorção, esteatorreia e deficiências nutricionais. Os pacientes devem tomar suplementos nutricionais e ser monitorados quanto a deficiências pelo resto da vida.
Derivação duodeno-ileal de anastomose única com gastrectomia vertical (SADI-S)
Assim como a DBP-DD, a SADI-S inclui gastrectomia vertical e divisão na primeira porção do duodeno. Pode-se realizá-la em uma ou duas etapas: A principal diferença é que a SADI-S apresenta uma anastomose de alça única com um canal comum mais longo para absorção. É um procedimento um pouco mais simples e rápido e tem menos risco de deficiências nutricionais do que a DBP-DD. Contudo, tem maior potencial de piorar ou levar a sintomas de refluxo gastroesofágico Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) Incompetência do esfíncter esofágico inferior permite o refluxo do conteúdo gástrico no esôfago, causando dor em queimação. O refluxo prolongado pode provocar esofagite, estenose e raramente... leia mais de início recente. O refluxo biliar também pode ocorrer porque não há o Y de roux.
Procedimentos endoscópicos
Novos procedimentos endoscópicos podem ajudar a tratar pacientes que não são candidatos à cirurgia ou que preferem uma abordagem menos invasiva e não cirúrgica.
Pode-se utilizar um balão intragástrico. Passa-se um balão de silicone não inflado até o estômago, que é então preenchido com solução salina. O balão diminui o volume gástrico e promove a saciedade. Após 6 meses, o balão é removido. Os pacientes perdem peso inicialmente, mas o sucesso a longo prazo é limitado.
A gastroplastia endoscópica (sleeve) reduz o tamanho do estômago suturando-o por dentro. Como as suturas unem as pregas gástricas, ele é chamado de procedimento de acordeão. As taxas gerais de complicações são baixas; as complicações mais comuns incluem náuseas, sangramento gastrointestinal, extravasamento perigástrico e acúmulo de líquido.
A gastroplastia vertical sleeve tem taxa de refluxo mais baixa do que a gastrectomia endoscópica sleeve, e o procedimento é potencialmente reversível. Dados de cinco anos sugerem perda ponderal sustentada; entretanto, não há dados a longo prazo (6 Referências sobre procedimentos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ).
Banda gástrica ajustável
O procedimento de banda gástrica ajustável é raramente realizado nos Estados Unidos. Mais frequentemente, os pacientes que passaram por esse procedimento têm as bandas removidas e são submetidos à gastrectomia vertical ou BRG.
Para implantação da banda gástrica ajustável, a banda é colocada em torno da parte superior do estômago para dividir o estômago em uma pequena bolsa superior e uma bolsa inferior maior. Tipicamente, a banda é ajustada 4 a 6 vezes injetando-se soro fisiológico na banda por meio de um acesso subcutâneo. Quando o soro fisiológico é injetado, a banda se expande, restringindo a bolsa na parte superior do estômago. Como resultado, a bolsa pode armazenar bem menos alimentos, os pacientes comem mais lentamente e a saciedade ocorre mais cedo. O soro fisiológico pode ser removido da banda se ocorrer alguma complicação ou se a banda estiver restritiva demais.
A perda ponderal com a banda varia e está relacionada à frequência do acompanhamento; acompanhamentos mais frequentes resultam em maior perda ponderal. As taxas iniciais de morbidade e mortalidade pós-operatórias são mais baixas do que em outros procedimentos. As complicações a longo prazo incluem refluxo gastroesofágico, esofagite, deslocamento das bandas e erosão.
A remoção das bandas às vezes é tecnicamente desafiadora por causa da formação de tecido cicatricial em torno da banda.
Banda gástrica ajustável
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Referências sobre procedimentos
1. Coblijn UK, Karres J, de Raaff CAL, et al: Predicting postoperative complications after bariatric surgery: The Bariatric Surgery Index for Complications, BASIC. Surg Endosc 31 (11):4438–4445, 2017. doi: 10.1007/s00464-017-5494-0 Epub 2017 Mar 31.
2. Hlavin C, Ingraham P, Byrd T, et al: Clinical outcomes and hospital utilization among patients undergoing bariatric surgery with telemedicine preoperative care. JAMA Netw Open 6 (2):e2255994, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.55994
3. Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, et al: Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass. N Engl J Med 377 (12):1143–1155, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1700459
4 Carlsson LMS, Carlsson B, Jacobson P, et al: Life expectancy after bariatric surgery or usual care in patients with or without baseline type 2 diabetes in Swedish obese subjects. Int J Obes (Lond). 47 (10):931–938, 2023. doi: 10.1038/s41366-023-01332-2 Epub 2023 Jul 12.
5. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al: Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 357(8):753–761, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa066603
6. Yoon JY, Arau RT; Study Group for Endoscopic Bariatric and Metabolic Therapies of the Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy.: The efficacy and safety of endoscopic sleeve gastroplasty as an alternative to laparoscopic sleeve gastrectomy. Clin Endosc 54 (1):17–24, 2021. doi: 10.5946/ce.2021.019 Epub 2021 Jan 22.
Avaliação pré-operatória para cirurgia metabólica e bariátrica
A avaliação pré-operatória é feita por
Diagnóstico e correção das comorbidades, tanto quanto possível
Avaliação da disponibilidade e da capacidade do paciente de se comprometer com a modificação do seu estilo de vida
Exclusão de contraindicações à cirurgia
Revisão da dieta no pós-operatório e avaliação pelo nutricionista da capacidade do paciente de fazer as mudanças necessárias na alimentação
Identificação de qualquer transtorno psiquiátrico descompensado e quaisquer tipo de dependência que possam impedir a cirurgia, e identificação e discussão dos potenciais obstáculos à adesão às mudanças do estilo de vida no pós-operatório por um psicólogo ou outro profissional de saúde mental qualificado
Avaliação pré-operatória extensa não é rotineiramente necessária, mas testes pré-operatórios podem ser necessários com base nos resultados clínicos e medidas para controlar determinadas condições (p. ex., hipertensão) ou reduzir riscos que podem ser tomados.
Pulmonar: os pacientes com suspeita clínica de risco de apneia obstrutiva do sono Apneia obstrutiva do sono (AOS) A apneia obstrutiva do sono (AOS) consiste em múltiplos episódios de fechamento parcial ou completo das vias respiratórias superiores durante o sono e provoca a cessação da respiração (definida... leia mais devem ser rastreados por meio de polissonografia Exames e, se houver apneia obstrutiva do sono, os pacientes devem ser tratados com pressão positiva contínua das vias áreas (continuous positive airway pressure, CPAP). Esse diagnóstico indica risco de morbidade cardiovascular e morte prematura. O tabagismo Tabagismo e outros usos do tabaco O uso do tabaco é um problema importante de saúde individual e pública. A dependência se desenvolve rapidamente. As principais consequências são morte prematura e morbidade causada por doença... leia mais aumenta o risco de complicações pulmonares, úlceras e sangramento gastrointestinal no pós-operatório. Deve-se interromper o tabagismo pelo menos 6 semanas, mas de preferência 1 ano, antes da cirurgia para minimizar as complicações perioperatórias e indefinidamente depois disso.
Cardíaco: considera-se ECG pré-operatório e outros exames cardíacos não invasivos se o risco individual justificar, mesmo para pacientes assintomáticos, identificar doença coronariana Visão geral da doença coronariana A doença coronariana envolve o comprometimento do fluxo sanguíneo através das artérias coronárias, mais frequentemente por ateromas. As manifestações clínicas envolvem isquemia silenciosa, angina... leia mais oculta. Embora a obesidade aumente o risco de hipertensão pulmonar Hipertensão pulmonar A hipertensão pulmonar é o aumento da pressão na circulação pulmonar. Há muitas causas secundárias e alguns casos são idiopáticos. Na hipertensão pulmonar, podem ocorrer constrição, ressecamento... leia mais , ecocardiograma não é realizado rotineiramente. Outro teste cardíaco não é feito rotineiramente; em vez disso, ele é realizado com base nos fatores de risco do paciente para doença coronariana, risco de cirurgia e estado funcional. A pressão arterial deve estar perfeitamente controlada antes da cirurgia. No período perioperatório, o risco de lesão renal aguda Lesão renal aguda Lesão renal aguda (LRA) é a diminuição rápida da função renal ao longo de dias a semanas, causando acúmulo de produtos nitrogenados no sangue (azotemia) com ou sem redução na quantidade de débito... leia mais aumenta; assim, diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), se necessário, devem ser utilizados com cautela durante esse período.
Gastrointestinal (GI): deve-se fazer endoscopia pré-operatória ou exames GI por imagem se os pacientes tiverem sintomas GI clinicamente significativos. Para reduzir o risco de úlceras marginais, os médicos podem testar e tratar infecção Helicobacter pylori Infecção por Helicobacter pylori Helicobacter pylori é um patógeno gástrico comum que causa gastrite, doença ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico e linfoma gástrico de baixo grau. A infecção pode ser assintomática... leia mais , embora a evidência para a necessidade desse tratamento pré-operatório seja inconsistente.
Hepática: aumento das enzimas hepáticas, especialmente alanina aminotransferase (ALT), são comuns entre os candidatos à cirurgia metabólica e bariátrica e podem indicar doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica Doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (DHEADM) A esteatose hepática é o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos. A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é infiltração gordurosa simples (uma doença benigna chamada fígado gorduroso)... leia mais , anteriormente chamada de doença do fígado gorduroso. Não se deve presumir que enzimas hepáticas clinicamente significativas e persistentemente elevadas resultem de fígado gorduroso, mas, sim, investigar outras causas. Se colecistectomia profilática estiver planejada durante a cirurgia metabólica e bariátrica (para diminuir o risco de colelitíase Colelitíase É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Calculose da vesícula biliar tende a ser assintomática. O sintoma mais comum é a cólica biliar, mas os cálculos não causam... leia mais ), pode-se realizar ultrassonografia hepática.
Doença óssea metabólica: pacientes com obesidade correm o risco de deficiência de vitamina D Deficiência e dependência de vitamina D Exposição inadequada à luz solar predispõe à deficiência de vitamina D. A deficiência prejudica a mineralização óssea, causando raquitismo em crianças e osteomalacia em adultos e, possivelmente... leia mais e doença óssea metabólica, às vezes com hiperparatireoidismo Hiperparatireoidismo O hiperparatireoidismo ocorre quando uma ou mais glândulas paratireoides se tornam hiperativas, causando elevação dos níveis séricos do hormônio paratireoide e levando à hipercalcemia. Os pacientes... leia mais secundário. Os pacientes devem ser examinados e tratados contra essas doenças antes da cirurgia, especialmente porque a deficiência de vitamina D é comum no pré-operatório e má absorção se desenvolve no pós-operatório.
Diabetes: como o diabetes Diabetes mellitus (DM) O diabetes mellitus caracteriza-se pela alteração da secreção de insulina e graus variáveis de resistência periférica à insulina, causando hiperglicemia. Os sintomas iniciais são relacionados... leia mais mal controlado aumenta o risco de resultados cirúrgicos adversos, o controle glicêmico deve ser otimizado antes da cirurgia. Um intervalo alvo razoável para a HbA1C, correspondente ao controle pré-operatório da glicose sérica que pode predizer internações hospitalares mais curtas e melhores os desfechos dos procedimentos bariátricos, é 6,5 a 7,0%.
Nutrição: pacientes com obesidade correm o risco de deficiências nutricionais, que podem ser exacerbadas no pós-operatório por causa de preferências alimentares, alterações na tolerância, alterações na acidez do estômago e redução da absorção a partir do intestino delgado. Recomenda-se a medição de rotina da vitamina D, vitamina B12, folato e níveis de ferro. Para certos pacientes, a medição dos níveis dos outros nutrientes, como a tiamina (vitamina B1), também pode ser indicada.
Saúde reprodutiva: deve-se aconselhar as mulheres em idade reprodutiva de que a fertilidade pode melhorar após a cirurgia. Deve-se aconselhar essas mulheres quanto à escolha de contraceptivos antes e depois de procedimentos bariátricos; deve-se evitar engravidar antes da cirurgia e no pós-operatório por 12 a 18 meses. Em pacientes submetidos a procedimentos disabsortivos, deve-se monitorar a nutrição e fazer exames laboratoriais trimestrais à procura de deficiências nutricionais durante gestações subsequentes.
Riscos da cirurgia metabólica e bariátrica
Riscos perioperatórios são mais baixos quando a cirurgia metabólica e bariátrica é feita em um centro credenciado.
As complicações são
Extravasamentos gástricos e/ou anastomóticos (em 1 a 3%)
Complicações pulmonares (p. ex., dependência de respirador, pneumonia, embolia pulmonar Embolia pulmonar (EP) A Embolia pulmonar (EP) é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais )
Feridas com infecção
Hérnia incisional
Sangramento gastrointestinal
Hérnia ventral
Essas complicações podem causar morbidade significativa, hospitalização prolongada e aumento dos custos. Taquicardia pode ser o único sinal precoce do vazamento anastomótico.
Problemas tardios podem incluir náuseas e vômitos prolongados secundários à obstrução do intestino delgado Obstrução intestinal Obstrução intestinal é uma obstrução mecânica significativa ou bloqueio completo da passagem do conteúdo pelo intestino devido à patologia que causa o bloqueio do intestino. Os sintomas incluem... leia mais e estenose anastomótica.
Deficiências nutricionais (p. ex., desnutrição proteico-calórica Desnutrição proteico-calórica (DPC) A desnutrição energético-proteica (DPC), é um deficit energético decorrente de uma deficiência de todos os macronutrientes. Normalmente abrange deficiência de muitos micronutrientes. A desnutrição... leia mais , deficiência de vitamina B12 Deficiência de vitamina B12 A deficiência de vitamina B12 na dieta geralmente resulta de absorção inadequada, mas pode ocorrer em vegetarianos que não consomem suplementos vitamínicos. A deficiência causa anemia megaloblástica... leia mais , deficiência de ferro Deficiência de ferro O ferro (Fe) é um componente da hemoglobina, da mioglobina e de várias enzimas do corpo. O ferro heme está contido principalmente em produtos de origem animal. É muito mais absorvido que o ferro... leia mais ) podem resultar de ingestão e suplementação inadequadas ou má absorção. Flatulência malcheirosa e/ou diarreia podem ocorrer, sobretudo após procedimentos de má absorção. A absorção de cálcio e vitamina D pode ser prejudicada, causando deficiências e, às vezes, hipocalcemia Hipercalcemia A hipercalcemia consiste na concentração total de cálcio > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou cálcio iônico plasmático > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). As principais causas incluem hiperparatireoidismo... leia mais e hiperparatireoidismo secundário. Com vômitos prolongados, deficiência de tiamina Deficiência de tiamina A deficiência de tiamina (que causa beribéri) é mais comum entre pessoas que subsistem de arroz branco ou carboidratos altamente refinados em países com altas taxas de insegurança alimentar... leia mais pode ocorrer.
Os pacientes podem ter sintomas de refluxo, especialmente depois de gastrectomia vertical. Durante a perda ponderal rápida, pode-se desenvolver colelitíase Colelitíase É a presença de um ou mais cálculos (pedras) dentro da vesícula biliar. Calculose da vesícula biliar tende a ser assintomática. O sintoma mais comum é a cólica biliar, mas os cálculos não causam... leia mais (muitas vezes sintomática), gota Gota A gota é uma doença causada por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que resulta na precipitação de cristais de urato monossódico no interior e ao redor das articulações,... leia mais e nefrolitíase Cálculos urinários Cálculos urinários são partículas sólidas no sistema urinário. Podem causar dor, náuseas, vômitos, hematúria e, possivelmente, calafrios e febre decorrentes de infecção secundária. O diagnóstico... leia mais . Considera-se a realização de colecistectomia concomitante se os pacientes tiverem doença biliar sintomática pré-operatória, mas o procedimento não é mais realizado profilaticamente.
A incidência de transtornos psicológicos, como depressão Transtornos depressivos Caracterizam-se por tristeza suficientemente grave ou persistente para interferir no funcionamento e, muitas vezes, para diminuir o interesse ou o prazer nas atividades. A causa exata é desconhecida... leia mais , é maior nos pacientes submetidos à cirurgia metabólica e bariátrica. Uma metanálise de 2016 confirmou esse aumento pré-operatório da depressão e descreveu adiminuição da prevalência e gravidade da depressão no pós-operatório (1 Referências sobre riscos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ). Em uma grande revisão de estudos retrospectivos e prospectivos, encontrou-se maior incidência de automutilação e suicídio em pacientes pós-cirurgia metabólica e bariátrica do que em indivíduos controle; vários fatores pré-cirúrgicos e pós-cirúrgicos podem estar envolvidos (2 Referências sobre riscos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ). A incidência de transtorno por uso de álcool Transtorno por uso de álcool e reabilitação O alcoolismo engloba um padrão de consumo de álcool que tipicamente inclui a sofreguidão e as manifestações da tolerância e/ou abstinência juntamente com consequências psicossociais adversas... leia mais também parece aumentar após a cirurgia bariátrica (3 Referências sobre riscos A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ).
Hábitos alimentares podem estar desordenados. Ajustar-se a novos hábitos alimentares pode ser difícil.
Referências sobre riscos
1. Dawes AJ, Maggard-Gibbons M, Maher AR, et al: Mental health conditions among patients seeking and undergoing bariatric surgery: A meta-analysis. JAMA 315 (2):150–163, 2016. doi: 10.1001/jama.2015.18118
2. Castaneda D, Popov VB, Wander P, et al:Risk of suicide and self-harm is increased after bariatric surgery—A systematic review and meta-analysis. Obes Surg 29 (1):322–333, 2019. doi: 10.1007/s11695-018-3493-4
3. Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J: Alcohol and bariatric surgery: review and suggested recommendations for assessment and management. Surg Obes Relat Dis 8 (3):357-363, 2012. doi: 10.1016/j.soard.2012.01.016
Prognóstico para cirurgia metabólica e bariátrica
Em hospitais certificados pela American Society of Bariatric Surgery como centros de excelência (COE), a mortalidade intra-hospitalar foi de 0,08% (1 Referências sobre prognóstico A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ). No entanto, alguns dados indicam que taxas mais baixas de complicações graves são previstas com mais precisão pelo número de procedimentos realizados no hospital e pelo cirurgião do que pelo estado do CDE. O risco de morte associado à cirurgia bariátrica é de cerca de 0,1%; o risco geral de complicações graves é de cerca de 4%. Na maioria dos pacientes, o risco da obesidade e suas complicações superam o risco imediato da cirurgia (2 Referências sobre prognóstico A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ).
Fatores que predizem maior risco de mortalidade incluem história de trombose venosa profunda Trombose venosa profunda A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue em uma veia profunda de um membro (em geral de panturrilha, coxa) ou pelve. A TVP aguda é a causa principal de embolia pulmonar. Decorre de... leia mais ou embolia pulmonar Embolia pulmonar (EP) A Embolia pulmonar (EP) é a oclusão de artérias pulmonares por trombos que se originam de outro local, classicamente de veias de grosso calibre ou da pelve. Os fatores de risco de embolia pulmonar... leia mais , apneia obstrutiva do sono Apneia obstrutiva do sono (AOS) A apneia obstrutiva do sono (AOS) consiste em múltiplos episódios de fechamento parcial ou completo das vias respiratórias superiores durante o sono e provoca a cessação da respiração (definida... leia mais e status funcional pobre. Outros fatores, como obesidade grave Obesidade A obesidade é um distúrbio crônico, multifatorial e recidivante, caracterizado pelo excesso de peso corporal e definido como um índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2. As complicações incluem... leia mais (IMC > 50), idade avançada e sexo masculino, também foram associados a um risco mais alto, mas a evidência é inconsistente.
Perda ponderal média em excesso depende do procedimento.
Na gastrectomia vertical, a perda do excesso de peso é de
33 a 58% em 2 anos
58 a 72% em 3 a 6 anos
No bypass gástrico em Y de Roux, a perda ponderal é de
50 a 65% depois de 2 anos
A perda ponderal depois do BGYR é mantida por até 10 anos.
No caso da DBP-DD e SADI-S, os pacientes perdem
75 a 90% do excesso de peso corporal
Em pessoas com obesidade grave (≥ 50 kg/m2), a perda ponderal é maior após uma DBP-DD do que depois de um BGYR (3 Referências sobre prognóstico A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais ).
Comorbidades que tendem a diminuir ou desaparecer após cirurgia metabólica e bariátrica incluem um grande número de fatores de risco cardiovascular (p. ex., dislipidemia Dislipidemia Dislipidemia é elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma ou a diminuição dos níveis de HDL (high-density lipoprotein) (HDL-C) que contribuem para a aterosclerose. As causas podem... leia mais , hipertensão, diabetes), doenças cardiovasculares, diabetes, apneia obstrutiva do sono Apneia obstrutiva do sono (AOS) A apneia obstrutiva do sono (AOS) consiste em múltiplos episódios de fechamento parcial ou completo das vias respiratórias superiores durante o sono e provoca a cessação da respiração (definida... leia mais , osteoartrite e depressão Transtornos depressivos Caracterizam-se por tristeza suficientemente grave ou persistente para interferir no funcionamento e, muitas vezes, para diminuir o interesse ou o prazer nas atividades. A causa exata é desconhecida... leia mais . A remissão do diabetes é particularmente provável [p. ex., com BGYR, até 62% dos pacientes em 6 anos (4 Referências sobre prognóstico A cirurgia metabólica e bariátrica é a alteração cirúrgica do estômago e/ou intestino visando à perda ponderal em pacientes com distúrbios metabólicos relacionados à obesidade e suas sequelas... leia mais )]. Todas as causas de mortalidade diminuem em 25%, principalmente porque a mortalidade cardiovascular e decorrente de câncer é reduzida.
Referências sobre prognóstico
1. Gebhart A, Young M, Phelan M, Nguyen NT: Impact of accreditation in bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 10 (5):767–773, 2014. doi: 10.1016/j.soard.2014.03.009 Epub 2014 Mar 15.
2. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery: Metabolic and Bariatric Surgery. Publicado em 2021. Accessed 10/31/23.
3. Prachand VN, Davee RT, Alverdy JC: Duodenal switch provides superior weight loss in the super-obese (BMI ≥ 50 kg/m2) compared with gastric bypass. Ann Surg 244 (4):611–619, 2006. doi: 10.1097/01.sla.0000239086.30518.2a
4. Courcoulas AP, King WC, Belle SH, et al; Seven-year weight trajectories and health outcomes in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) study. JAMA Surg. 153 (5), 20:427–434. doi: 10.1001/jamasurg.2017.5025.
Acompanhamento após cirurgia bariátrica
Acompanhamento regular a longo prazo após cirurgia metabólica e bariátrica ajuda a garantir a perda ponderal adequada e a prevenir complicações. Após bypass gástrico em Y de Roux ou gastrectomia vertical, deve-se monitorar os pacientes a cada 4 a 12 semanas durante o período de perda ponderal rápida (em geral, aproximadamente nos primeiros 6 meses após a cirurgia), então a cada 6 a 12 meses.
Peso e pressão arterial são verificados e hábitos alimentares são revistos. Realizam-se exames de sangue (normalmente hemograma completo, e níveis de eletrólitos, glicose, nitrogênio da ureia sanguínea, creatinina, albumina e proteína) em intervalos regulares. Hb glicosilada (HbA1C) e níveis lipídicos em jejum devem ser monitorados se eles estavam anormais antes da cirurgia. Dependendo do tipo de procedimento, os níveis de vitaminas e minerais, como cálcio, vitamina D, vitamina B12, folato, ferro e tiamina (vitamina B1), podem precisar ser monitorados. Como o hiperparatireoidismo secundário é um risco, também deve-se monitorar os níveis de hormônio paratireoideo. Deve-se medir a densidade óssea após gastrectomia vertical e bypass gástrico em Y de Roux.
Os médicos devem verificar quaisquer alterações na resposta a anti-hipertensivos, insulina, hipoglicêmicos orais ou medicamentos hipolipemiantes durante o período de rápida perda ponderal após a cirurgia.
Deve-se também testar regularmente a depressão Diagnóstico Caracterizam-se por tristeza suficientemente grave ou persistente para interferir no funcionamento e, muitas vezes, para diminuir o interesse ou o prazer nas atividades. A causa exata é desconhecida... leia mais e uso de álcool Rastreamento O alcoolismo engloba um padrão de consumo de álcool que tipicamente inclui a sofreguidão e as manifestações da tolerância e/ou abstinência juntamente com consequências psicossociais adversas... leia mais entre os pacientes, particularmente se o uso de álcool for intenso no pré-operatório.
Para minimizar o risco de hipoglicemia Hipoglicemia Hipoglicemia ou baixo nível de glicose no plasma podem resultar em estimulação do sistema nervoso simpático e disfunção do sistema nervoso central. Em pacientes com diabetes em uso de insulina... leia mais (decorrente da maior sensibilidade à insulina após a cirurgia bariátrica) em pacientes com diabetes, os médicos devem ajustar a dose de insulina e diminuir a dose de hipoglicemiantes orais (particularmente sulfonilureias) ou interrompê-los após bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical.
Pontos-chave
Considere a cirurgia de perda de peso se os pacientes tiverem um IMC > 35 kg/m2 ou um IMC > 30 kg/m2 mais comorbidades relacionadas à obesidade (p. ex., diabetes, hipertensão, apneia obstrutiva do sono, perfil lipídico de alto risco).
As contraindicações à cirurgia metabólica e bariátrica incluem doença psiquiátrica não controlada (p. ex., depressão maior), transtornos por uso de substâncias ou álcool, câncer que não está em remissão ou outra doença potencialmente fatal, e incapacidade de cumprir os requisitos nutricionais (incluindo reposição de vitaminas por toda a vida quando indicado).
A gastrectomia vertical é atualmente o procedimento cirúrgico metabólico e bariátrico mais comumente utilizado nos Estados Unidos.
Monitorar os pacientes regularmente após a cirurgia quanto à manutenção da perda do peso, resolução das comorbidades relacionadas com o peso e complicações da cirurgia (p. ex., deficiências nutricionais, doença metabólica óssea, gota, colelitíase, nefrolitíase, depressão e transtorno por uso de álcool).