Atrofia multissistêmica é um distúrbio neurodegenerativo progressivo e persistente que causa disfunções piramidal, cerebelar e autonômica. Contém 3 alterações que outrora eram consideradas distintas: atrofia olivopontocerebelar, degeneração estriatonigral e síndrome de Shy-Drager. Os sintomas são hipotensão, retenção urinária, constipação intestinal, ataxia, parkinsonismo, rigidez e instabilidade postural. O diagnóstico é clínico. O tratamento é sintomático com expansão de volume, roupas compressivas e fármacos vasoconstritores.
(Ver também Visão geral do sistema nervoso autônomo.)
A atrofia de múltiplos sistemas afeta igualmente homens e mulheres. A média de idade de surgimento desse distúrbio é aproximadamente 53 anos; os pacientes vivem cerca de 9 a 10 anos após o aparecimento dos sintomas.
Há 2 tipos de atrofia multissistêmica (AMS); os tipos baseiam-se nos sintomas iniciais que predominam:
AMS-C: caracterizada por ataxia e instabilidade postural (disfunção cerebelar)
AMS-P: semelhante à doença de Parkinson, mas geralmente sem tremor e normalmente não responsiva à levodopa (sintomas parkinsonianos)
Os dois tipos envolvem disfunção do sistema nervoso autônomo. Embora a atrofia multissistêmica comece com sintomas predominantemente de um dos tipos, os sintomas do outro tipo acabam se desenvolvendo. Após cerca de 5 anos, ocorrem sintomas de ambos os tipos, independentemente de qual doença se desenvolveu primeiro.
Etiologia da atrofia de múltiplos sistemas
A etiologia da atrofia multissistêmica é desconhecida, mas ocorre degeneração neuronal em várias áreas do encéfalo; a área e o grau de lesão determinam os sintomas iniciais. Um achado característico são as inclusões citoplasmáticas de alfa-sinucleína no interior dos oligodendrócitos.
A atrofia multissistêmica é sinucleinopatia (por causa da deposição de sinucleína); a sinucleína também pode se acumular em pacientes com doença de Parkinson, atrofia autonômica pura ou demência com corpos de Lewy. Sinucleína é uma proteína celular neuronal e glial que pode se agregar em fibrilas insolúveis e formar corpos de Lewy.
Sinais e sintomas da atrofia multissistêmica
Os sintomas iniciais da atrofia multissistêmica variam, mas incluem uma combinação de
Parkinsonismo não responsivo à levodopa
Anormalidades cerebelares
Sintomas por causa de disfunção autonômica
Sintomas parkinsonianos
Sintomas parkinsonianos predominam na degeneração estriatonigral. Incluem rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e tremor postural reflexo. Disartria com tremulações e tom agudo são comuns.
Em contraposição à doença de Parkinson, o tremor de repouso e a discinesia são geralmente incomuns e os sintomas respondem de forma insuficiente e transitória à levodopa.
Anormalidades cerebelares
As alterações cerebelares predominam na atrofia olivopontocerebelar. Elas incluem ataxia, dismetria, disdiadococinesia (dificuldade de realizar movimentos alternadoes rápidos), coordenação deficiente e movimentos oculares anormais.
Sintomas autonômicos
Tipicamente a insuficiência autonômica causa hipotensão ortostática (queda sintomática da PA quando o indivíduo se levanta, com frequência com síncope), retenção ou incontinência urinária, constipação intestinal e disfunção erétil.
Outros sintomas autônomos, que podem ocorrer precoce ou tardiamente, incluem diminuição da sudorese, problemas com respiração e deglutição, incontinência fecal e diminuição do lacrimejamento e da salivação.
Distúrbio do comportamento do sono de movimento dos olhos rápido (REM) (p. ex., fala ou movimentos de músculos esqueléticos durante o sono REM), estridor respiratório e apneia do sono são comuns. Os pacientes geralmente não percebem o distúrbio de comportamento do sono REM.
Os pacientes podem apresentar poliúria noturna e os fatores contribuintes podem incluir diminuição circadiana de arginina vasopressina e tratamentos utilizados para aumentar o volume circulatório.
Diagnóstico da atrofia de múltiplos sistemas
Avaliação clínica (insuficiência autonômica mais parkinsonismo ou sintomas cerebelares que respondem mal à levodopa)
RM
Testes autonômicos
A suspeita diagnóstica da atrofia multissistêmica ocorre clinicamente, com base na combinação de insuficiência autonômica e parkinsonismo ou sintomas cerebelares. Sintomas similares podem resultar de doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, insuficiência autonômica pura, neuropatias autonômicas, paralisia supranuclear progressiva, infartos cerebrais múltiplos ou parkinsonismo induzido por fármaco.
Nenhum teste diagnóstico é definitivo, mas alguns (p. ex., RM, imagiologia nuclear com 123I-metaiodobenzilguanidina [MIBG], testes autonômicos) ajudam a confirmar a suspeita clínica de atrofia multissistêmica—p. ex., se
RM mostra alterações características no mesencéfalo, ponte ou cerebelo.
Exames com MIBG mostram inervação intacta do coração (porque a lesão é pré-ganglionar na atrofia multissistêmica)
Testes autonômicos indicam insuficiência autonômica generalizada.
Tratamento da atrofia multissistêmica
Cuidados de suporte
Não há tratamento específico, mas os sintomas da atrofia multissistêmica são tratados como a seguir:
Hipotensão ortostática: o tratamento é feito por expansão do volume intravascular com acréscimo de sal e água; algumas vezes, administra-se fludrocortisona. O uso de roupas compressivas para a parte inferior do corpo (por exemplo, cinta abdominal, meias de compressão) e a estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos com midodrina podem ajudar. No entanto, a midodrina também aumenta a resistência vascular periférica e a pressão arterial (PA) em decúbito dorsal, podendo ser problemática. Ao levantar-se a cabeceira do leito cerca de 10 cm, reduz-se a poliúria noturna e a hipotensão em decúbito dorsal, além de se poder reduzir a hipotensão ortostática matinal. Alternativamente, pode-se utilizar droxidopa; sua ação é semelhante à da midodrina, mas a duração da ação é mais longa.
Parkinsonismo:levodopa/carbidopa pode ser tentada para aliviar a rigidez e outros sintomas parkinsonianos, porém, essa combinação pode ser ineficaz ou fornecer somente benefícios modestos.
Incontinência urinária: se a causa for hiperreflexia do detrusor, pode ser tratada com cloreto de oxibutinina ou tolterodina. Tansulosina pode ser eficaz para urgência urinária. Por outro lado, pode-se utilizar o agonista adrenérgico beta-3 mirabegron; ao contrário da tansulosina, o mirabegron não piora a hipotensão ortostática.
Diminuição da sudorese, lacrimejamento e salivação: se a sudorese está reduzida ou ausente, aconselham-se os pacientes a evitar ambientes quentes e o superaquecimento do corpo. Aconselham-se os pacientes com boca seca a manter bons hábitos de higiene dentária e a fazer exames odontológicos regulares. Lágrimas artificiais podem ajudar os pacientes com olhos secos.
Retenção urinária: muitos pacientes precisam realizar autocateterismo em sua bexiga. Às vezes, utilizam-se fármacos que induzem a contração vesical (p. ex., betanecol).
Constipação: uma dieta rica em fibras e laxantes pode ser utilizada; para casos refratários, podem ser necessários enemas.
Disfunção erétil: medicamentos como sildenafila ou tadalafila podem ser empregados, mas podem agravar a hipotensão ortostática.
Os pacientes exigem terapia de suporte porque a doença é progressiva e fatal. Assim, os médicos devem aconselhar os pacientes a preparar diretivas antecipadas logo após o diagnóstico de atrofia sistêmica múltipla.
Pontos-chave
Atrofia multissistêmica pode incluir sintomas parkinsonianos, anomalias cerebelares e insuficiência autonômica com vários graus de gravidade.
O diagnóstico dessa doença baseia-se em resultados clínicos, autonômicos e de RM, mas considerar doença de Parkinson, demência com corpos de Lewy, insuficiência autonômica pura, neuropatias autonômicas, paralisia supranuclear progressiva, infartos cerebrais múltiplos e parkinsonismo induzido por fármaco, todos os quais podem causar sintomas semelhantes.
Usar tratamentos específicos para os sintomas presentes.
