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Dor e infecção dentárias

Por

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Dor nos e ao redor dos dentes é um problema comum, especialmente em pacientes com má higiene bucal. A dor pode ser constante, sentida após a estimulação (p. ex., calor, frio, bebidas ou alimentos doces, mastigação, escovação), ou ambos.

Etiologia

As causas mais comuns da dor de dente (ver tabela Algumas causas da dor de dente) são

  • Cáries dentárias

  • Gengivite

  • Abscesso periapical

  • Trauma

  • Erupção do dente do siso (causando pericoronite)

A dor de dente é geralmente causada por cárie dentária e as suas consequências.

Cárie provoca dor quando a lesão se estende ao longo do esmalte na dentina. A dor geralmente ocorre após estimulação por causa de frio, calor, comida ou bebida doce ou escovação; esses estímulos fazem o líquido mover-se para dentro dos túbulos dentinários a fim de induzir uma resposta na polpa. Desde que o desconforto não persista após o estímulo ser removido, é provável que a polpa esteja suficientemente saudável para ser mantida. Isso é chamado sensibilidade dentinária normal, pulpalgia reversível ou gengivite reversível.

Gengivite é a inflamação da polpa, normalmente por causa de cárie avançando, danos cumulativos menores na polpa resultantes de restaurações prévias extensas, restauração com defeito ou trauma. Ela pode ser reversível ou irreversível. Necrose por pressão frequentemente resulta de gengivite. A dor pode ser espontânea ou em resposta à estimulação, particularmente ao calor ou frio. Nos dois casos, a dor persiste durante um minuto ou mais. Depois que a polpa torna-se necrótica, a dor termina por um breve período de tempo (horas ou semanas). Subsequentemente, inflamação periapical (periodontite apical) ou abcesso periapical se desenvolve.

Abscesso periapical pode resultar de cárie ou gengivite não tratada. O dente é extremamente sensível à percussão (toque com uma sonda dental de metal ou lâmina da língua) e mastigação. O abscesso pode apontar de maneira intrabucal e, com o tempo, drenar ou tornar-se uma celulite.

O trauma dentário pode danificar a polpa. O dano pode se manifestar logo após a lesão ou até décadas mais tarde.

Pericoronite é a inflamação e infecção do tecido entre o dente e sua aba sobreposta da gengiva (opérculo). Ela geralmente ocorre em um dente do siso em erupção (quase sempre um inferior).

Complicações

Raramente, sinusite resulta de infecção dentária maxilar não tratada. Mais comumente, a dor resultante de uma infecção sinusal é percebida como originária dos dentes não afetados adjacentes ao seio, criando erroneamente a impressão de uma origem dentária.

Raramente, trombose do seio cavernoso ou angina de Ludwig (infecção do espaço submandibular) se desenvolve; essas doenças são letais e exigem intervenção imediata.

Tabela
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Algumas causas da dor de dente

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica*

Abscesso apical

Dor constante que piora ao mastigar ou morder

Normalmente identificação precisa pelo paciente do dente envolvido

Dente sensível à percussão (toque com uma sonda de metal ou lâmina da língua)

Às vezes edema visível flutuante da mucosa sobre a raiz comprometida, edema doloroso na região malar e/ou no lábio adjacente

Avaliação odontológica

Peritonite apical

Sintomas e achados semelhantes ao abscesso apical, mas menos graves e sem edema sobre a raiz

Avaliação odontológica

Cárie (sensibilidade dentinária)

Dor após estimulação (p. ex., calor, frio, alimentos ou bebidas doces, escovação)

A dor é isolada a um único dente e geralmente para quando o estímulo é removido

Normalmente, uma lesão cariada visível ou superfície de raiz exposta pela recessão ou abrasão gengival

Avaliação odontológica

Fratura incompleta da coroa de um dente vital

Dor aguda na liberação após um choque ao mastigar

Sensibilidade marcada ao frio

Avaliação odontológica

Gengivite irreversível

Dor sem estimulação, dor persistente após estimulação, ou ambos

Às vezes, dificuldade de identificar o dente comprometido

Avaliação odontológica

Pericoronite causada pela erupção ou impactação parcial de um 3º molar (dente do siso)

Dor maçante constante, especialmente durante a mastigação

Inflamação ao redor do dente do siso mandibular, às vezes com drenagem purulenta

Trismo pode ocorrer e limitar a abertura

Avaliação odontológica

Danos na polpa causados por trauma

Descoloração dos dentes (pode ser adiada por até muitos anos após a lesão)

Pode resultar em abscesso apical

Avaliação odontológica

Gengivite reversível

Similar a cáries, mas com dificuldade de identificar o dente envolvido

Avaliação odontológica

Muitos dentes posteriores superiores (p. ex., molares, pré-molares) sensíveis à mastigaçaõ e percussão

Dor durante as mudanças de postura, especialmente ao abaixar a cabeça (p. ex., ao amarrar os cadarços de sapatos)

Muitas vezes, corrimento nasal e sensibilidade à percussão ao longo do seio afetado

TC sinusal

Avaliação odontológica se sinusite não é detectada

Dentição

Desconforto e inquietação durante a erupção dentária em crianças pequenas

Salivação é comum ao mastigar coisas (p. ex., parapeito do berço)

Avaliação clínica

Fratura radicular vertical

Dente que é móvel e extremamente sensível ao toque

Sondagem periodontal isolada profunda

Aparência "J" característica na radiografia

Avaliação odontológica

*Avaliação dental implica encaminhamento a um dentista para exame e normalmente radiografias dentárias.

Avaliação

História

A história da doença atual deve identificar o local e duração da dor e se é constante ou está presente depois de estimulação. Fatores específicos causadores a revisar incluem calor, frio, alimentos ou bebidas doces, mastigação e escovação. Deve-se observar qualquer trauma prévio ou trabalho odontológico.

A revisão dos sistemas deve procurar sinais e sintomas de complicações, como dor na face, edema ou ambos (abcesso dentário ou sinusite); dor embaixo da língua, dificuldade de deglutição, e elevação ou protrusão da língua (infecção do espaço submandibular); dor ao se inclinar para frente (sinusite); e sinaiss e sintomas de cefaleia retro-orbital, febre e sintomas visuais (trombose do seio cavernoso).

A história clínica deve observar problemas odontológicos prévios e tratamento.

Exame físico

Os sinais vitais são inspecionados para febre.

O exame focaliza a face e a boca. A face é inspecionada para edema com palpação em busca de enduração e sensibilidade.

O exame da cavidade oral inclui inspeção em busca de inflamação da gengiva e cáries e qualquer edema localizado na base de um dente que pode representar um abcesso apical vísivel. Se nenhum dente está claramente envolvido, os dentes na área da dor são percutidos procurando sensiblidade com uma espátula. Além disso, um cubo de gelo pode ser aplicado brevemente a cada dente, removendo-o imediatamente assim que a dor é sentida. Nos dentes saudáveis, a dor para quase imediatamente. A dor que persiste por mais de alguns segundos indica danos na polpa (p. ex., gengivite irreversível, necrose). O assoalho da boca deve ser palpado para avaliar a enduração ou sensibilidade, sugerindo infecção espacial profunda.

O exame neurológico, concentrando-se nos pares cranianos, deve ser feito nos pacientes com febre, cefaleia ou edema de face.

Sinais de alerta

Achados de particular interesse são

  • Cefaleia

  • Febre

  • Edema ou sensibildade do assoalho da boca

  • Anormalidades dos pares cranianos

Interpretação dos achados

Resultados de alerta de cefaleia sugerem sinusite, particularmente se múltiplos molares e pré-molares superiores (parte de trás) estão doloridos. Mas a presença de sintomas da visão ou anormalidades das pupilas ou motilidade ocular sugerem trombose do seio cavernoso.

A febre é incomum com infecção dentária de rotina a menos que haja extensão local significativa. Sensibilidade bilateral e edema do assoalho da boca sugere angina de Ludwig.

Dificuldade para abrir a boca (trismo) pode ocorrer com qualquer infecção molar inferior, mas é comum apenas com pericoronite.

Doença dental isolada: pacientes sem sinais de alerta ou edema de face provavelmente tem algum problema dental isolado, que, embora desconfortável, não é grave. Resultados clínicos, especialmente a natureza da dor, ajudam a sugerir uma causa (ver tabela Algumas causas da dor de dente e Características da dor de dente). Por causa da sua inervação, a polpa pode perceber estímulos (p. ex., calor, frio, doces) apenas como dor. Uma distinção importante é se há dor contínua ou dor apenas com estimulação e, se a dor é apenas na estimulação, se a dor persiste após o estímulo ser removido.

Edema na base de um dente, na região malar, ou ambos, indica infecção, celulite ou abcesso. Uma área sensível flutuante na base de um dente sugere um abcesso apontador.

Tabela
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Características da dor de dente

Achados

Causas comuns

Dor somente após estimulação, sem dor persistente

Gengivite reversível (dor dentinária)

Dor persiste após estimulação (pode ter dor não estimulada)

Gengivite irreversível

Nenhuma dor com estimulação

Necrose pulpar sem lesão ou abcesso periapical

Dor contínua (pior ao mastigar ou durante percussão; facilmente localizada)

Periodontite ou abcesso apical

Exames

Radiografias do dentes são a base dos testes, mas pode ser submetidas a um dentista.

Os casos raros em que há suspeita de trombose do seio cavernoso ou angina de Ludwig requerem exames de imagem, normalmente TC ou RM.

Tratamento

  • Analgésicos tópicos ou orais

  • Algumas vezes, enxaguantes ou antibióticos sistêmicos

Analgésicos ( Tratamento da dor) podem ser administrados com base na avaliação odontológica e tratamento definitivo. Para dor de dente severa, injeções locais de bloqueio do nervo com cloridrato de bupivacaína e adrenalina 1:200.000 podem aliviar a dor por muitas horas até que o paciente receba atendimento odontológico definitivo. Um paciente que é frequentemente visto em situações de emergência, mas que nunca recebe tratamento odontológico definitivo apesar da disponibilidade pode estar buscando opioides.

Bloqueio anestésico de nervos mentonianos

Antibióticos direcionados para a flora bucal são administrados para a maioria dos distúrbios, exceto gengivite irreversível (p. ex., polpa necrótica, abscesso, celulite). Pacientes com pericoronite também devem receber antibioticoterapia. Mas os antibióticos podem ser postergados se os pacientes podem ser atendidos no mesmo dia por um dentista, que pode ser capaz de tratar a infecção removendo a fonte (p. ex., por meio de extração, pulpectomia ou curetagem). Ao usar antibióticos, a escolha é penicilina ou amoxicilina, com clindamicina como alternativa para pacientes alérgicos à penicilina.

Um abscesso com flutuação bem evidente (maciez) costuma ser drenado por meio de uma incisão com uma lâmina de bisturi nº 15 no ponto mais baixo do edema. Um dreno elástico, mantido por uma sutura, pode ser colocado.

Pericoronite ou erupção dos terceiros molares são tratados por meio de enxagues com 0,12% de clorexidina ou imersões de água salgada hipertônica (1 colher de sopa de sal misturado em um copo de água quente — na mesma temperatura do café ou chá que um paciente normalmente bebe). A água salgada é mantida na boca no lado afetado até esfriar e, então é expectorada e imediatamente substituída por outra imersão. Três ou 4 copos de água salgada por dia podem controlar a inflamação e a dor até a avaliação odontológica.

Dor de dentição em crianças pequenas pode ser tratada com doses de paracetamol ou ibuprofeno baseadas no peso. Os tratamentos tópicos podem incluir mastigar biscoitos duros (p. ex., biscotti) e mastigar qualquer coisa fria (p. ex., anéis de dentição contendo gel).

O paciente raro com trombose do seio cavernoso ou angina Ludwig requer hospitalização imediata, a remoção do dente infectado e antibióticos por via parenteral orientados por cultura.

Fundamentos de geriatria

Os idosos são mais propensos a cáries nas superfícies das raízes, geralmente por causa da recessão gengival. A periodontite geralmente começa na idade adulta jovem; se não tratada, dor de dente e perda dentária são comuns na velhice.

Pontos-chave

  • A maior parte da dor de dente envolve cáries dentária ou suas complicações (p. ex., gengivite, abcesso).

  • O tratamento sintomático e encaminhamento odontológico são geralmente adequados.

  • Antibióticos são administrados se houver sinais de abscesso, necrose pulpar ou condições mais severas.

  • Complicações muito raras, mas graves, incluem a extensão da infecção dental ao assoalho da boca ou ao seio cavernoso.

  • Infecções dentárias raramente causam sinusite, mas a sinusite pode causar dor percebida como se originando nos dentes.

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