Tremor

Os tremores são classificados principalmente com base nas condições em que ocorrem:

• Tremores em repouso são visíveis em repouso e ocorrem quando uma parte do corpo é completamente suportada contra a gravidade. Tremores em repouso são mínimos ou ausentes durante atividades. Eles ocorrem em uma frequência de 3 a 6 ciclos/segundo (hertz [Hz]).

• Tremores de ação são maximais quando uma parte do corpo é movida voluntariamente. Tremores de ação podem ou não mudar em termos da gravidade à medida que um alvo é alcançado; eles podem ocorrer em frequências muito diferentes, mas a freqüência é sempre < 13 Hz.

Tremores de ação incluem tremores cinéticos, intencionais e posturais.

• Tremores cinéticos aparecem na última parte de um movimento em direção a um alvo; a amplitude é baixa.

• Tremores intençionais ocorrem durante o movimento voluntário para um alvo, mas a amplitude é elevada e a frequência é baixa durante o movimento completo, enquanto o tremor piora à medida que o alvo é alcançado (como visto em testes de dedo para nariz); eles ocorrem em uma frequência de 3 a 10 Hz.

• Tremores posturais alcançam o pico quando um membro é mantido em uma posição fixa contra a gravidade (p. ex., manter os membros superiores estendidos); eles ocorrem em uma frequência de 5 a 8 Hz. Às vezes, eles são modificados por posições ou tarefas específicas, o que pode indicar sua origem; por exemplo, distonia pode desencadear um tremor (tremor distônico).

Tremores complexos podem ter componentes de mais de um tipo de tremor.

Também é possível classificar tremor com base no fato de ser

• Fisiológico (dentro do intervalo normal)

• Um distúrbio primário (tremor essencial, doença de Parkinson)

• Secundário a um distúrbio (p. ex., acidente vascular encefálico)

Em geral, descreve-se o tremor com base na frequência das oscilações (rápidas ou lentas) e amplitude do movimento [sutil (baixa amplitude) ou grosseiro (alta amplitude)].

O tremor fisiológico ocorre em pessoas do contrário saudáveis. É um tremor de ação ou postural que tende a afetar ambas as mãos de forma quase igual; a amplitude geralmente é sutil. Muitas vezes, só é perceptível quando certos estressores estão presentes. Esses estressores incluem

• Ansiedade

• Fadiga

• Exercício

• Privação de sono

• Abstinência de álcool ou outros fármacos depressores do sistema nervoso central (p. ex., benzodiazepinas, opioides)

• Certas doenças (p. ex., hipertireoidismo), quando sintomáticas

• Consumo de cafeína ou drogas recreativas como cocaína, anfetaminas ou fenciclidina

• Uso de certos fármacos terapêuticos, como teofilina, agonistas beta-adrenérgicos, corticoides e valproato

Existem muitas causas (ver tabela Algumas causas do tremor), mas as mais comuns são

• Para tremores de ação (incluindo posturais): tremor essencial

• Para tremores em repouso: doença de Parkinson

• Para tremores de intenção: disfunção cerebelar ou cerebelar (p. ex., por causa de acidente vascular encefálico, trauma ou esclerose múltipla)

Fármacos/drogas (ver tabela Algumas causas de tremor por tipo) podem causar ou agravar os diferentes tipos de tremor. Doses baixas de alguns sedativos (p. ex., álcool) podem suprimir alguns tremores (p. ex., tremor essencial e fisiológico); doses mais altas podem causar ou exacerbar o tremor.

A história da doença atual deve abranger

• Acuidade do início (p. ex., gradual, abrupto)

• Idade de início

• Partes do corpo afetadas

• Fatores desencadeantes (p. ex., movimento, repouso, em pé)

• Fatores que aliviam ou exacerbam (p. ex., álcool, cafeína, estresse, ansiedade)

Se o início for abrupto, os pacientes devem ser questionados sobre possíveis eventos desencadeantes (p. ex., trauma ou doença recente, uso de um novo fármaco).

Na revisão dos sistemas, deve-se procurar sinais e sintomas dos distúrbios causadores, incluindo

• Múltiplos problemas neurológicos episódicos: esclerose múltipla

• Início súbito recente de fraqueza motora, dificuldades de linguagem ou disartria: acidente vascular encefálico

• Confusão e febre: meningite, encefalite, abcesso cerebral ou tumor encefálico

• Rigidez muscular, problemas posturais e de marcha, e lentidão dos movimentos: doença de Parkinson ou outras formas de parkinsonismo

• Perda ponderal, aumento do apetite, palpitação, diarreia e intolerância ao calor: hipertireoidismo

• Deficits sensoriais: neuropatia periférica

• Agitação e alucinações: abstinência alcoólica ou toxicidade de fármacos

A história clínica deve abranger as doenças associadas a tremores (ver tabela Algumas causas de tremor). A história familiar deve incluir questões sobre tremor em parentes em 1º grau. Deve-se rever o perfil farmacológico buscando os fármacos causadores (ver tabela Alguns fármacos/drogas causadores de tremor de acordo com o tipo) e deve-se perguntar especificamente aos pacientes sobre ingestão de cafeína e uso de álcool e drogas recreativas (particularmente abstinência recente).

O exame neurológico completo e extenso é mandatório e deve incluir avaliação do estado mental, pares cranianos, funções motora e sensorial, marcha, reflexos de alongamento muscular e função cerebelar, com observação do dedo no nariz, tornozelo-calcanhar e movimentos alternados rápidos. O examinador deve avaliar a rigidez muscular mobilizando os membros em toda a sua amplitude de movimentos.

Os sinais vitais devem ser revisados para detecção de taquicardia, hipertensão ou febre. O exame geral deve observar qualquer caquexia, agitação psicomotora e ausência de expressão facial (que pode indicar bradicinesia). A tireoide deve ser palpada para avaliar se há nódulos e aumento, e quaisquer sinais de exoftalmia ou atraso palpebral devem ser observados.

O exame focado deve observar a distribuição e frequência do tremor enquanto

• As partes do corpo afetadas estão em repouso e totalmente suportadas (p. ex., no colo do paciente).

• O paciente assume certas posturas (p. ex., manter os membros superiores estendidos).

• O paciente caminha ou faz tarefas com a parte afetada do corpo.

O examinador deve observar se o tremor muda durante a distração ou tarefas mentais (p. ex., subtrair 7 de 100). A qualidade da voz deve ser observada quando o paciente mantém uma nota longa.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Início abrupto

• Início em indivíduos com < 50 anos e sem história familiar de tremor benigno

• Outros deficits neurológicos (p. ex., alteração do estado mental, fraqueza motora, paralisia dos pares cranianos, marcha atáxica, disartria)

• Taquicardia e agitação

Os achados clínicos ajudam a sugerir a causa (ver tabela Algumas causas de tremor).

Tipo e início do tremor são pistas úteis:

• Tremores em repouso geralmente indicam doença de Parkinson, particularmente quando são unilaterais ou quando o tremor é isolado no queixo ou perna.

• Tremores de intenção sugerem uma doença cerebelar, mas podem resultar de esclerose múltipla ou doença de Wilson.

• Tremor postural sugere tremor fisiológico ou essencial se o início é gradual; ele sugere doença tóxica ou metabólica se o início é súbito.

O tremor essencial grave geralmente é confundido com a doença de Parkinson, mas pode ser diferenciado por características específicas (ver tabela Algumas características diferenciadoras entre doença de Parkinson e tremor essencial). Ocasionalmente, há sobreposição de 2 síndromes (misto de tremor essencial e doença de Parkinson).

Os seguintes achados podem ajudar a sugerir as causas do tremor:

• Início súbito é mais típico do tremor psicogênico depois que processos patológicos físicos foram excluídos.

• Progressão gradual sugere um distúrbio vascular isquêmico ou esclerose múltipla

• Desenvolvimento do tremor depois do uso de um novo fármaco sugere que o fármaco é a causa.

• O início do tremor com agitação, taquicardia e hipertensão depois de 24 a 72 horas da hospitalização pode sugerir síndrome de abstinência de álcool ou outro sedativo ou uso de uma substância ilícita.

Observa-se a marcha. As anormalidades da marcha podem sugerir esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson ou transtorno cerebelar. Marcha é caracteristicamente de base estreita e oscilante na doença de Parkinson e de base alargada e atáxica nas doenças cerebelares. A marcha pode ter qualidade histriônica ou inconsistente em pacientes com tremores psicogênicos. Em pacientes com tremor essencial, a marcha é muitas vezes normal, mas marcha em tandem (colocar o calcanhar em relação aos dedos) pode ser anormal.

Pode-se identificar tremores psicogênicos porque eles diminuem ou desaparecem quando o paciente está mentalmente distraído e quando a frequência do tremor sincroniza (entra em fase) com um ritmo de batida voluntária por uma parte do corpo não afetada. É difícil manter simultaneamente diferentes frequências do movimento voluntário em duas partes distintas do corpo.

Na maioria dos pacientes, história e exame físico são suficientes para identificar a etiologia provável do tremor. Entretanto, a RM ou TC cerebral devem ser realizadas, se ocorrer

• Início de tremor agudo.

• Progressão rápida.

• Os sinais neurológicos focais sugerem lesão estrutural (p. ex., acidente vascular encefálico, tumor encefálico, doença desmielinizante).

Quando a causa do tremor não está clara (com base na história e resultados de exames físicos), deve-se fazer o seguinte:

• Medição do hormônio estimulante da tireoide (TSH) e tiroxina (T₄) para verificar hipertireoidismo.

• Medição de cálcio e hormônio paratireoideo para verificar se há hiperparatireoidismo ou hipoparatireoidismo.

• Teste de glicose é feito para excluir hipoglicemia.

Em pacientes com encefalopatia tóxica, as condições subjacentes geralmente são imediatamente aparentes, mas as medidas de ureia e amônia ajudam a confirmar a etiologia. As medidas de metanefrinas livres no plasma são indicadas nos pacientes com hipertensão refratária inexplicada. Deve-se medir a ceruloplasmina sérica e níveis de cobre urinário para verificar doença de Wilson se os pacientes têm < 40 e apresentam tremor por causa desconhecida, especialmente se o tremor apresenta o chamado batimento de asas (com ou sem parkinsonismo e características distônicas) e sem história familiar de tremor benigno. (O batimento de asa é um tremor de braço de baixa frequência, alta amplitude e induzido por postura, provocado pela abdução sustentada dos braços, com cotovelos e palmas das mãos flexionados.)

Embora a EMG possa diferenciar o tremor verdadeiro de outros transtornos do movimento (p. ex., mioclonias, clônus, epilepsia parcial contínua), raramente é necessária. Entretanto, a EMG pode ajudar a estabelecer neuropatia periférica como uma causa potencial de tremor, se houver suspeita clínica de neuropatia.

Não é necessário tratamento, a não ser que os sintomas sejam problemáticos. Evitar gatilhos (como cafeína, fadiga, privação do sono, fármacos e, quando possível, estresse e ansiedade) pode ajudar a prevenir ou reduzir os sintomas.

O tremor fisiológico é intensificado pela abstinência de álcool, pelo hipertireoidismo, pelo uso de drogas ilícitas e por condições que podem causar tremores. O tremor responde ao tratamento da condição subjacente.

Benzodiazepinas orais (p. ex., diazepam, 2 a 10 mg; lorazepam, 1 a 2 mg; oxazepam, 10 a 30 mg), administrados 3 ou 4 vezes ao dia, podem ser úteis para indivíduos com tremores e ansiedade crônica, mas a utilização contínua deve ser evitada. Propranolol, 20 a 80 mg por via oral 4 vezes ao dia (e outros betabloqueadores), geralmente é útil para tremores intensificados por fármacos ou ansiedade aguda (p. ex., medo de palco).

Propranolol, 20 a 80 mg por via oral 4 vezes ao dia (ou outros betabloqueadores), costuma ser eficaz, assim como primidona, 50 a 250 mg por via oral 3 vezes ao dia. Para alguns pacientes, uma pequena quantidade de álcool é eficaz; mas álcool não é rotineiramente recomendado para o tratamento porque o abuso é um risco.

Os fármacos de segunda linha são topiramato, 25 a 100 mg por via oral 2 vezes ao dia e gabapentina, 300 mg por via oral 2 ou 3 vezes ao dia. As benzodiazepinas podem ser acrescentadas se outros fármacos não controlam o tremor.

Não há fármacos eficazes disponíveis; fisioterapia (p. ex., colocar peso no membro afetado ou ensinar o paciente a segurar a porção proximal do membro durante a atividade) às vezes ajuda.

Doença de Parkinson é tratada.

Levodopa é geralmente o tratamento de escolha para a maioria dos tremores parkinsonianos.

Pode-se considerar fármacos anticolinérgicos em certos casos, mas seus efeitos adversos (diminuição da concentração mental, boca seca, olhos secos, retenção urinária e a possibilidade de que podem aumentar a patologia da proteína tau) podem superar seus benefícios, particularmente em idosos.

Outros fármacos incluem agonistas da dopamina (p. ex., pramipexol, ropinirol, rotigotina), inibidores de MAO tipo B (selegilina, rasagilina), catecol O-metiltransferase (COMT) (inibidores de entacapona, tolcapona — utilizados apenas em combinação com levodopa) e amantadina.

Para tremor essencial grave, incapacitante, refratário a fármacos, tratamento cirúrgico com talamotomia estereotáxica unilateral ou estimulação cerebral profunda talâmica crônica unilateral ou bilateral, pode ser considerado.

O tremor distônico pode responder melhor à neurocirurgia funcional direcionada para a porção interna do globo pálido.

Na doença de Parkinson, o tremor diminui substancialmente após estimulação talâmica do globo pálido interno ou estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico.

Embora essas técnicas estejam amplamente disponíveis, devem ser utilizadas apenas depois que terapia medicamentosa razoável falhar e apenas em pacientes que não tenham comprometimento cognitivo ou psiquiátrico substancial.

Para pacientes com tremor psicogênico, o arrastamento do tremor pode ajudar. Esse tratamento refere-se à alteração ou eliminação do tremor enquanto o paciente realiza um movimento rítmico voluntário com o membro não afetado (1).

1. 1.Espay AJ, Edwards MJ, Oggioni GD, et al: Tremor retrainment as therapeutic strategy in psychogenic (functional) tremor. Parkinsonism Relat Disord 20 (6):647–650, 2014. Epub 2014 Mar 20. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.02.029