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Tremor

Por

Hector A. Gonzalez-Usigli

, MD, HE UMAE Centro Médico Nacional de Occidente

Última modificação do conteúdo dez 2018
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Tremores são movimentos involuntários, rítmicos e oscilatórios dos grupos musculares antagônicos recíprocos, tipicamente envolvendo as mãos, cabeça, face, cordas vocais, tronco ou pernas. O diagnóstico é clínico. O tratamento depende da causa e do tipo de tremor e pode envolver evitar gatilhos (fisiológico), propranolol ou primidona (essencial), fisioterapia (cerebelo), levodopa (parkinsoniano) e possivelmente estimulação cerebral profunda ou talamotomia (incapacitante e refratário a fármacos).

O tremor pode ser

  • Normal (fisiológico)

  • Patológico

O tremor fisiológico, geralmente quase imperceptível, torna-se visível em muitas pessoas durante estresse físico ou mental.

Tremores variam em termos de

  • Padrão de ocorrência (p. ex., intermitente, constante)

  • Gravidade

  • Acuidade (p. ex., gradual, abrupto)

A gravidade do tremor pode não estar relacionada à gravidade da doença subjacente. Por exemplo, geralmente considera-se o tremor essencial benigno e não deve encurtar a vida, mas os sintomas podem ser incapacitantes e a degeneração cerebelar foi detectada em alguns estudos neuropatológicos.

Fisiopatologia

Várias lesões no tronco cerebral, sistema extrapiramidal ou cerebelo podem causar tremores. Disfunções ou lesões neurais que causam tremores resultam de lesões, anormalidades isquêmicas ou metabólicas ou doenças neurodegenerativas. Algumas vezes, o tremor é uma condição familiar (p. ex., tremor essencial).

Classificação

Os tremores são classificados principalmente com base nas condições em que ocorrem:

  • Tremores em repouso são visíveis em repouso e ocorrem quando uma parte do corpo é completamente suportada contra a gravidade. Tremores em repouso são mínimos ou ausentes durante atividades. Eles ocorrem em uma frequência de 3 a 6 ciclos/segundo (Hz).

  • Tremores de ação são maximais quando uma parte do corpo é movida voluntariamente. Tremores de ação podem ou não mudar em termos da gravidade à medida que um alvo é alcançado; eles podem ocorrer em frequências muito diferentes, mas a freqüência é sempre < 13 Hz.

Tremores de ação incluem tremores cinéticos, intencionais e posturais.

  • Tremores cinéticos aparecem na última parte de um movimento em direção a um alvo; a amplitude é baixa.

  • Tremores intençionais ocorrem durante o movimento voluntário para um alvo, mas a amplitude é elevada e a frequência é baixa durante o movimento completo, enquanto o tremor piora à medida que o alvo é alcançado (como visto em testes de dedo para nariz); eles ocorrem em uma frequência de 3 a 10 Hz.

  • Tremores posturais alcançam o pico quando um membro é mantido em uma posição fixa contra a gravidade (p. ex., manter os membros superiores estendidos); eles ocorrem em uma frequência de 5 a 8 Hz. Às vezes, eles são modificados por posições ou tarefas específicas, o que pode indicar sua origem; por exemplo, distonia pode desencadear um tremor (tremor distônico).

Tremores complexos podem ter componentes de mais de um tipo de tremor.

Também é possível classificar tremor com base no fato de ser

  • Fisiológico (dentro do intervalo normal)

  • Um distúrbio primário (tremor essencial, doença de Parkinson)

  • Secundário a um distúrbio (p. ex., acidente vascular encefálico)

Tremor é geralmente descrito com base na frequência das oscilações (rápidas ou lentas) e amplitude dos movimento (sutil ou grosseiro).

Etiologia

Tremor fisiológico

O tremor fisiológico ocorre em pessoas do contrário saudáveis. É um tremor de ação ou postural que tende a afetar ambas as mãos de forma quase igual; a amplitude geralmente é sutil. Muitas vezes, só é perceptível quando certos estressores estão presentes. Esses estressores incluem

  • Ansiedade

  • Fadiga

  • Exercício

  • Privação de sono

  • Abstinência de álcool ou outros fármacos depressores do sistema nervoso central (p. ex., benzodiazepínicos, opioides)

  • Certas doenças (p. ex., hipertireoidismo), quando sintomáticas

  • Consumo de cafeína ou drogas recreacionais como cocaína, anfetaminas ou fenciclidina

  • Uso de certos fármacos terapêuticos, como teofilina, agonistas beta-adrenérgicos, corticoides e valproato

Tremor patológico (não fisiológico)

Existem muitas causas (ver tabela Algumas causas do tremor), mas as mais comuns são

Tabela
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Algumas causas de tremor

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Tremor de ação*

Abstinência de álcool ou drogas (p. ex., benzodiazepínicos ou opioides)

Agitação e tremor sutil que começa 24–72 h após a última utilização de álcool ou drogas (p. ex., benzodiazepina)

Algumas vezes, hipertensão, taquicardia ou febre, especialmente em pacientes hospitalizados

Avaliação clínica

História de uso de fármacos

Melhora do tremor depois da interrupção do fármaco

Anormalidades endocrinológicas, metabólicas e tóxicas:

Tremor associado à alteração do nível de consciência (sugerindo encefalopatia) e doença de base evidente (p. ex., insuficiência renal ou hepática)

Exoftalmia, hiperreflexia, taquicardia, intolerância ao calor (sugerindo hipertireoidismo)

Hipertensão extrema e refratária (sugerindo feocromocitoma)

Concentração de TSH

Coleta de urina de 24 horas para avaliar metanefrinas e para dosar os níveis de amônia, ureia, glicose, cálcio e PTH

Exame para metais pesados

Tremor essencial

Tremor progressivamente persistente grosseiro ou fino, lento (4–8 Hz), geralmente simétrico e afetando ambas as extremidades e algumas vezes a cabeça e a voz, particularmente em pacientes com história de tremor familiar

Avaliação clínica

Tremor fisiológico

Tremor fino, rápido (8–13 Hz), que ocorre em indivíduos saudáveis sob outros aspectos e pode ser exacerbado por certos fármacos ou condições (ver anteriormente)

Geralmente, ocorre supressão do tremor com pequenas doses de álcool e outros sedativos

Avaliação clínica

Tremor em repouso

História de uso de certos fármacos/drogas

Melhora do tremor depois da interrupção do fármaco

Tremor de baixa frequência (3–5 Hz) alternado, geralmente do polegar contra o indicador (enrolando pílulas), mas algumas vezes também afetando o queixo e umo membro inferior

Geralmente acompanhado de outros sintomas, como micrografia, bradicinesia (movimentos lentos), rigidez em roda dentada e marcha oscilante

Em geral, nenhuma história familiar de tremor de Parkinson e nenhuma redução no tremor após ingestão de álcool

Critérios clínicos específicos

Boa resposta ao tratamento empírico com fármacos dopaminérgicos

Tremor intencional

Lesões cerebelares:

Tremor de baixa frequência (< 4 Hz) que geralmente ocorre unilateralmente com ataxia, dismetria e disdiadocinesia (incapacidade de realizar movimentos alternados rápidos) e disartria

Em alguns pacientes, história familiar da doença (p. ex., ataxia de Friedreich)

RM do encéfalo

História de uso de certos fármacos/drogas

Melhora do tremor depois da interrupção do fármaco

Tremores complexos

Tremor de Holmes (tremor do mesencéfalo, núcleo vermelho, rubral ou talâmico)

Tremor irregular de baixa frequência (< 4,5 Hz) predominantemente nos membros proximais

Combinação de tremor de repouso, postural e intencional causado por lesões mesencefálicas (p. ex., por acidente vascular encefálico ou esclerose múltipla) próximas ao núcleo vermelho

Algumas vezes, sinais de ataxia e fraqueza

RM do encéfalo

Tremor neuropático:

Tremor variável em tipo e frequência, geralmente tremor postural e intencional nas extremidades afetadas

Outros sinais de neuropatia periférica

Eletroneuromiografia

Tremor psicogênico

Início abrupto e/ou remissão espontânea de tremor misto complexo com características mutáveis

Aumenta com a atenção e diminui com a distração do paciente

Avaliação clínica

Tipo variável de tremor (geralmente no membro superior proximal) em crianças ou adultos jovens, geralmente com insuficiência hepática, rigidez, marcha desajeitada, disartria, sorriso inapropriado, sialorreia e sinais neuropsiquiátricos

Coleta de urina de 24 h para medir nível de cobre; ceruloplasmina sérica

Exame com lâmpada de fenda exame para verificar se há anéis de Kayser-Fleischer ao redor da íris (causados pela deposição de cobre)

Tremores de ação podem ser cinéticos, intencionais e posturais. Tremores cinéticos aparecem na última parte do movimento em direção a uma parte alvo. Tremores de intenção ocorrem durante o movimento voluntário em direção a um alvo. Tremores posturais alcançam o pico quando um membro é mantido em uma posição fixa contra a gravidade.

PTH = hormônio da paratireoide; TCE = trauma cranioencefálico; TSH = hormônio estimulante da tireoide.

Fármacos/drogas (ver tabela Algumas causas de tremor por tipo) podem causar ou agravar os diferentes tipos de tremor. Baixas doses de alguns sedativos (p. ex., álcool) podem aliviar alguns tremores (p. ex., tremor essencial e fisiológico); doses mais altas podem causar ou exacerbar o tremor.

Tabela
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Alguns fármacos/drogas causadores de tremor de acordo com o tipo

Fármaco

Tremor postural

Tremor de repouso (parkinsonismo induzido)

Tremor intencional

Amiodarona*

Amitriptilina*

Anfotericina B

Beta-agonistas (inalatórios)*

Cafeína*

Calcitonina

Cimetidina

Cocaína*

Ciclosporina*

Citarabina

Adrenalina

Etanol*

Haloperidol*

Ifosfamida

Alfainterferona

Lítio*

MDMA (Ecstasy)

Medroxiprogesterona

Metoclopramida*

Mexiletina

Nicotina*

Procainamida

Reserpina

ISRS*

Tacrolimo

Tamoxifeno

Teofilina*

Tioridazina*

Tiroxina*

Valproato*

Vidarabina

*Causas mais comuns de tremores.

MDMA = metilenodioximetanfetamina.

Dados de Morgan JC, Sethi KD: Drug-induced tremors. The Lancet Neurology 4:866–876, 2005.

Avaliação

Como o diagnóstico de tremor é predominantemente clínico, uma história meticulosa e exame físico são essenciais.

História

A história da doença atual deve abranger

  • Acuidade do início (p. ex., gradual, abrupto)

  • Idade de início

  • Partes do corpo afetadas

  • Fatores desencadeantes (p. ex., movimento, repouso, em pé)

  • Fatores que aliviam ou exacerbam (p. ex., álcool, cafeína, estresse, ansiedade)

Se o início for abrupto, os pacientes devem ser questionados sobre possíveis eventos desencadeantes (p. ex., trauma ou doença recente, uso de um novo fármaco).

Na revisão dos sistemas, deve-se procurar sinais e sintomas dos distúrbios causadores, incluindo

A história clínica deve abranger as doenças associadas a tremores (ver tabela Algumas causas de tremor). A história familiar deve incluir questões sobre tremor em parentes em 1º grau. Deve-se rever o perfil farmacológico buscando os fármacos causadores (ver tabela Alguns fármacos/drogas causadores de tremor de acordo com o tipo) e deve-se perguntar especificamente aos pacientes sobre ingestão de cafeína e uso de álcool e drogas recreacionais (particularmente abstinência recente).

Exame físico

O exame neurológico completo e extenso é mandatório e deve incluir avaliação do estado mental, pares cranianos, funções motora e sensorial, marcha, reflexos de alongamento muscular e função cerebelar, com observação do dedo no nariz, tornozelo-calcanhar e movimentos alternados rápidos. O examinador deve avaliar a rigidez muscular mobilizando os membros em toda a sua amplitude de movimentos.

Os sinais vitais devem ser revisados para detecção de taquicardia, hipertensão ou febre. O exame geral deve observar qualquer caquexia, agitação psicomotora e ausência de expressão facial (que pode indicar bradicinesia). A tireoide deve ser palpada para avaliar se há nódulos e aumento, e quaisquer sinais de exoftalmia ou atraso das pálpebras devem ser observados.

O exame focado deve observar a distribuição e frequência do tremor enquanto

  • As partes do corpo afetadas estão em repouso e totalmente suportadas (p. ex., no colo do paciente).

  • O paciente assume certas posturas (p. ex., manter os membros superiores estendidos).

  • O paciente caminha ou faz tarefas com a parte afetada do corpo.

O examinador deve observar se o tremor muda durante a distração ou tarefas mentais (p. ex., subtrair 7 de 100). A qualidade da voz deve ser observada quando o paciente mantém uma nota longa.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Início abrupto

  • Início em indivíduos com < 50 anos e sem história familiar de tremor benigno

  • Outros deficits neurológicos (p. ex., alteração do estado mental, fraqueza motora, paralisia dos pares cranianos, marcha atáxica, disartria)

  • Taquicardia e agitação

Interpretação dos achados

Os achados clínicos ajudam a sugerir a causa (ver tabela Algumas causas de tremor).

Tipo e início do tremor são pistas úteis:

  • Tremores em repouso geralmente indicam doença de Parkinson, particularmente quando são unilaterais ou quando o tremor é isolado no queixo, voz ou perna.

  • Tremores de intenção sugerem uma doença cerebelar, mas podem resultar de esclerose múltipla ou doença de Wilson.

  • Tremor postural sugere tremor fisiológico ou essencial se o início é gradual; ele sugere doença tóxica ou metabólica se o início é súbito.

O tremor essencial grave geralmente é confundido com a doença de Parkinson, mas pode ser diferenciado por características específicas (ver tabela Algumas características diferenciadoras entre doença de Parkinson e tremor essencial). Ocasionalmente, há sobreposição de 2 síndromes (misto de tremor essencial e doença de Parkinson).

Tabela
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Algumas características diferenciadoras entre doença de Parkinson e tremor essencial

Característica

Doença de Parkinson

Tremor essencial

Tipo de tremor

Tremor em repouso

Tremores postural e intencional

Idade

Idade mais avançada (> 60 anos)

Todas as faixas etárias

História familiar

Geralmente negativa

Positiva em > 60% dos pacientes

Álcool

Não tem benefício

Em geral, benéfico

Início do tremor

Unilateral

Bilateral

Tônus muscular

Rigidez em roda dentada

Normal

Expressão facial

Diminuído

Normal

Marcha

Redução do balanço dos membros superiores

Normal ou discreto desequilíbrio

Latência do tremor

Mais longa (8–9 s)

Mais curta (1–2 s)

Os seguintes resultados podem ajudar a sugerir as causas:

  • Início súbito é mais típico do tremor psicogênico depois que processos patológicos físicos foram excluídos.

  • Progressão gradual sugere um distúrbio vascular isquêmico ou esclerose múltipla

  • Desenvolvimento do tremor depois do uso de um novo fármaco sugere que o fármaco é a causa.

  • O início do tremor com agitação, taquicardia e hipertensão dentro de 24 a 72 h de hospitalização pode sugerir síndrome de abstinência de álcool, um sedativo ou uma substância ilícita.

Observa-se a marcha. As anormalidades da marcha podem sugerir esclerose múltipla, acidente vascular encefálico, doença de Parkinson ou transtorno cerebelar. Marcha é caracteristicamente de base estreita e oscilante na doença de Parkinson e de base alargada e atáxica nas doenças cerebelares. A marcha pode ter qualidade histriônica ou inconsistente em pacientes com tremores psicogênicos. Em pacientes com tremor essencial, a marcha é muitas vezes normal, mas marcha em tandem (colocar o calcanhar em relação aos dedos) pode ser anormal.

Tremores complexos que diminuem com distração mental ou cuja frequência se sincroniza (carrega) com um ritmo de batida voluntária (mantendo 2 movimentos voluntários simultaneamente em 2 partes corporais diferentes) sugere tremor psicogênico.

Exames

Na maioria dos pacientes, história e exame físico são suficientes para identificar a etiologia provável do tremor. Entretanto, a RM ou TC cerebral devem ser realizadas, se ocorrer

  • Início de tremor agudo.

  • Progressão rápida

  • Sinais neurológicos sugerindo acidente vascular encefálico, doença desmielinizante ou lesão estrutural.

Quando a causa do tremor não está clara (com base na história e resultados de exames físicos), deve-se fazer o seguinte:

  • Medição do hormônio estimulante da tireoide (TSH) e tiroxina (T4) para verificar hipertireoidismo.

  • Medição de cálcio e paratormônio para verificar se há hiperparatireoidismo ou hipoparatireoidismo.

  • Teste de glicose é feito para excluir hipoglicemia.

Em pacientes com encefalopatia tóxica, as condições subjacentes geralmente são imediatamente aparentes, mas as medidas de ureia e amônia ajudam a confirmar a etiologia. As medidas de metanefrinas livres no plasma são indicadas nos pacientes com hipertensão refratária inexplicada; as concentrações séricas de ceruloplasmina e cobre devem ser medidas se os pacientes tiverem < 40 anos e tremor com uma causa incerta (com ou sem parkinsonismo) e nenhuma história familiar de tremor benigno.

Embora a EMG possa diferenciar o tremor verdadeiro de outros transtornos do movimento (p. ex., mioclonias, clônus, epilepsia parcial contínua), raramente é necessária. Entretanto, a EMG pode ajudar a estabelecer neuropatia periférica como uma causa potencial de tremor, se houver suspeita clínica de neuropatia.

Tratamento

Tremores fisiológicos

Não é necessário tratamento, a não ser que os sintomas sejam problemáticos. Evitar gatilhos (como cafeína, fadiga, privação do sono, fármacos e, quando possível, estresse e ansiedade) pode ajudar a prevenir ou reduzir os sintomas.

Os tremores fisiológicos amplificados pela suspensão do álcool ou por hipertireoidismo respondem ao tratamento da condição subjacente.

Benzodiazepínicos orais (p. ex., diazepam, 2 a 10 mg; lorazepam, 1 a 2 mg; oxazepam, 10 a 30 mg), administrados tid ou qid, podem ser úteis para indivíduos com tremores e ansiedade crônica, mas a utilização contínua deve ser evitada. Propranolol, 20 a 80 mg VO qid (e outros betabloqueadores), geralmente é útil para tremores intensificados por fármacos ou ansiedade aguda (p. ex., medo de palco).

Tremores essenciais

Propranolol, 20 a 80 mg VO qid (ou outros betabloqueadores), costuma ser eficaz, assim como primidona, 50 a 250 mg VO tid. Para alguns pacientes, uma pequena quantidade de álcool é eficaz; mas álcool não é rotineiramente recomendado para o tratamento porque o abuso é um risco.

Os fármacos de segunda linha são topiramato, 25 a 100 mg VO bid e gabapentina, 300 mg VO bid ou tid. Os benzodiazepínicos podem ser acrescentados se outros fármacos não controlam o tremor.

Tremores cerebelares

Não há fármacos eficazes disponíveis; fisioterapia (p. ex., colocar peso no membro afetado ou ensinar o paciente a segurar a porção proximal do membro durante a atividade) às vezes ajuda.

Tremores parkinsonianos

Doença de Parkinson é tratada.

Levodopa é geralmente o tratamento de escolha para a maioria dos tremores parkinsonianos.

Pode-se considerar fármacos anticolinérgicos em certos casos, mas seus efeitos adversos (diminuição da concentração mental, boca seca, olhos secos, retenção urinária e a possibilidade de que podem aumentar a patologia da proteína tau) podem superar seus benefícios, particularmente em idosos.

Outros fármacos incluem agonistas da dopamina (p. ex., pramipexol, ropinirol), inibidores de MAO tipo B (selegilina, rasagilina), catecol O-metiltransferase (COMT) (inibidores de entacapona, tolcapona — utilizados apenas em combinação com levodopa) e amantadina.

Tremor incapacitante

Para tremor essencial grave, incapacitante, refratário a fármacos, tratamento cirúrgico com talamotomia estereotáxica unilateral ou estimulação cerebral profunda talâmica crônica unilateral ou bilateral, pode ser considerado.

O tremor distônico pode responder melhor à neurocirurgia funcional direcionada para a porção interna do globo pálido.

Na doença de Parkinson, o tremor diminui substancialmente após estimulação talâmica do globo pálido interno ou estimulação cerebral profunda do núcleo subtalâmico.

Embora essas técnicas estejam amplamente disponíveis, devem ser utilizadas apenas depois que terapia medicamentosa razoável falhar e apenas em pacientes que não tenham comprometimento cognitivo ou psiquiátrico substancial.

Fundamentos de geriatria: tremor

Muitos idosos atribuem o desenvolvimento de tremor ao envelhecimento normal e não procuram cuidados médicos. Apesar de o tremor essencial ser mais prevalente em idosos, são necessários história clínica completa e exame físico para excluir outras causas e determinar se os sintomas são graves o suficiente para justificar tratamento medicamentoso ou cirúrgico.

Comparativamente, doses baixas de fármacos podem exacerbar o tremor em idosos e o ajuste de fármacos de utilização crônica (p. ex., amiodarona, metoclopramida, ISRS, tiroxina) para a menor dose eficaz deve ser considerado. De forma semelhante, pacientes idosos são mais vulneráveis aos efeitos adversos dos fármacos utilizados no tratamento do tremor; assim, deve-se utilizá-los com cautela nessa faixa etária, geralmente em doses menores que as consideradas ideais em outras ocasiões. Se possível, os anticolinérgicos não devem utilizados em idosos.

O tremor pode afetar de forma significativa as habilidades funcionais em idosos, particularmente se eles apresentarem outros prejuízos físicos ou cognitivos. A fisioterapia e a terapia ocupacional podem fornecer estratégias de enfrentamento e instrumentos auxiliares para ajudar a manter a qualidade de vida.

Pontos-chave

  • Os tremores podem ser classificadas como em repouso ou de ação (que inclui tremores intencionais, cinéticos e posturais).

  • As causas mais comuns de tremor incluem o tremor fisiológico, tremor essencial e doença de Parkinson.

  • A história e o exame físico tipicamente podem identificar a etiologia do tremor.

  • Considerar doença de Parkinson se o paciente tê tremor em repouso, considerar tremor essencial ou fisiológico se eles têm um tremor postural ou de ação, e considerar tremor cerebelar se eles têm tremor intencional.

  • Se o tremor começar de forma abrupta ou ocorrer em pacientes com < 50 anos e sem história familiar de tremor benigno, avaliá-los imediata e meticulosamente.

  • Tratar de acordo com a causa e tipo de tremor: evitar gatilhos (fisiológico), propranolol ou primidona (essencial), fisioterapia (cerebelar), geralmente levodopa (parkinsoniano) e possivelmente estimulação cerebral profunda (incapacitante e refratário a fármacos).

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