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Pancreatite crônica

Por

Raghav Bansal

, MBBS, Ichan School of Medicine at Mount Sinai, NY

Última modificação do conteúdo mar 2017
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A pancreatite crônica é a inflamação pancreática com dano estrutural pancreático permanente, fibrose e estenoses ductais, seguidos por declínio das funções exócrina e endócrina. Consumir álcool e fumar cigarros são dois dos principais fatores de risco. Dor abdominal é o sintoma predominante na maioria dos pacientes. O diagnóstico costuma ser estabelecido por meio de exames de imagem e exame de função pancreática. O tratamento é direcionado principalmente ao controle da dor e ao tratamento da insuficiência pancreática.

Pancreatite crônica pode ser amplamente classificada em 3 formas:

  • Pancreatite calcificante crônica

  • Pancreatite obstrutiva crônica

  • Pancreatite autoimune crônica

Pancreatite calcificante crônica é a forma mais comum e caracteriza-se pela calcificação do parênquima pancreático, formação de cálculos intraductais ou ambos.

Pancreatite obstrutiva crônica resulta da obstrução parcial ou completa do ducto pancreático.

Pancreatite autoimune crônica é uma forma única que frequentemente responde a glicocorticoides.

Patogênese

A patogênese da pancreatite crônica não é totalmente compreendida.

A teoria da obstrução de ducto por cálculos propõe que a doença é devido à obstrução ductal causada pela formação de plugues ricos em proteínas como resultado do desequilíbrio de proteínas e bicarbonatos. Esses plugues podem calcificar e com o tempo formar cálculos dentro dos ductos pancreáticos. Se a obstrução for crônica, a inflamação persistente causa fibrose, distorção ductal pancreática, estenoses e atrofia. Depois de vários anos, fibrose progressiva e atrofia causam a perda das funções exócrina e endócrina.

A hipótese de necrose-fibrose postula que ataques repetidos de pancreatite aguda com necrose são fundamentais para a patogênese da pancreatite crônica. Ao longo dos anos, o processo de cicatrização substitui o tecido necrótico por tecido fibrótico, levando ao desenvolvimento de pancreatite crônica.

Ocorrem hipertrofia da bainha neural e inflamação perineural e podem contribuir para dor crônica.

Etiologia

Nos EUA, cerca de 50% dos casos de pancreatite crônica resultam de alcoolismo e são mais comuns em homens do que em mulheres. Somente uma minoria de alcoólatras acaba desenvolvendo pancreatite crônica, sugerindo que existem outros cofatores necessários para desencadear a doença. Tabagismo é um fator de risco independente e dependente da dose para o desenvolvimento de pancreatite crônica (1). Tanto abuso de álcool como tabagismo aumentam o risco de progressão da doença, e seus riscos são provavelmente aditivos. Uma grande proporção dos casos de pancreatite crônica é idiopática.

Pancreatite tropical é uma forma idiopática da pancreatite crônica que ocorre em crianças e adultos jovens em regiões tropicais como Índia, Indonésia e Nigéria. A pancreatite tropical é caracterizada por idade precoce de início, grandes cálculos ductais, curso acelerado da doença e maior risco de câncer de pâncreas.

Outras causas menos comuns da pancreatite crônica são os distúrbios genéticos, doenças sistêmicas e obstrução ductal causada por estenose, cálculos ou câncer (ver a tabela Causas da pancreatite crônica).

Tabela
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Causas da pancreatite crônica

Causas

Exemplos

Toxinas

Álcool

Genética

Gene de tripsinogênio catiônico (PRSSI)

Inibidor da peptidase serina, tipo Kazal 1 (SPINK1)

Gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR)

Outras alterações genéticas

Obstrutiva

Estenose do ducto pancreático (traumática, iatrogênica, anastomótica ou maligna)

Efeito de massa devido a um tumor

Possivelmente o pancreas divisum (anomalia congênita causando divisão do ducto pancreático)

Possivelmente disfunção do esfíncter de Oddi.

Autoimune

Tipo 1, relacionado à doença de IgG4, e pancreatite autoimune tipo 2

Idiopática

Pancreatite tropical

Outro

Tabagismo

Referência sobre etiologia

Complicações

Quando as secreções de lipase e protease se reduzem a < 10% do normal, o paciente desenvolve malabsorção caracterizada por esteatorreia, evacuações oleosas ou mesmo com gotículas de óleo que flutuam na água que são difíceis de remover com a descarga. Nos casos graves, desnutrição, perda ponderal e má absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) também podem ocorrer.

Intolerância à glicose pode aparecer a qualquer momento, mas diabetes mellitus geralmente ocorre tardiamente no curso da pancreatite crônica. Pacientes também têm risco de hipoglicemia porque as células alfa pancreáticas, que produzem o glucagon (um hormônio contrarregulador), são perdidas.

Outras complicações da pancreatite crônica incluem

  • Formação de pseudocistos

  • Obstrução do ducto biliar ou do duodeno

  • Ruptura do ducto pancreático (resultando em ascite ou derrame pleural)

  • Trombose da veia esplênica (pode causar varizes gástricas)

  • Pseudoaneurismas das artérias próximas ao pâncreas ou pseudocisto

Pacientes com pancreatite crônica têm maior risco de adenocarcinoma pancreático e esse risco parece ser ainda maior para pacientes com pancreatite hereditária e tropical.

Sinais e sintomas

Dor abdominal e insuficiência pancreática são as principais manifestações da pancreatite crônica. A dor pode ocorrer durante os estágios iniciais da pancreatite crônica, antes do desenvolvimento de anormalidades estruturais aparentes no pâncreas em exames de imagem. A dor é frequentemente o sintoma dominante na pancreatite crônica e está presente na maioria dos pacientes. A dor geralmente é pós-prandial, localizada na área epigástrica e parcialmente aliviada ao sentar-se ou inclinar-se para frente. Os ataques de dor são inicialmente episódicos, mas depois tendem a se tornar contínuos.

Cerca de 10 a 15% dos pacientes não têm dor e apresentam sintomas de má absorção. As manifestações clínicas da insuficiência pancreática incluem flatulência, distensão abdominal, esteatorreia, desnutrição, perda ponderal e fadiga.

Diagnóstico

  • Exames de imagem

  • Testes da função pancreática

O diagnóstico da pancreatite crônica pode ser difícil porque que os níveis de amilase e lipase geralmente são normais secundários à perda significativa da função pancreática. O diagnóstico baseia-se em avaliação clínica, exames de imagem e testes da função pancreática.

Deve-se avaliar os pacientes com piora inexplicável ou prolongada dos sintomas quanto a câncer, particularmente se a avaliação revelar uma estenose do ducto pancreático. A avaliação pode incluir escovado citológico das estenoses ou medida de marcadores séricos (p. ex., CA 19-9, antígeno carcinoembrionário).

Exames de imagem

Em um paciente com história típica de abuso de álcool e episódios recorrentes de pancreatite aguda, a detecção da calcificação pancreática na radiografia simples do abdome pode ser suficiente. Entretanto, essas calcificações costumam ocorrer tardiamente na evolução da doença, sendo visíveis em cerca de 30% dos casos. Também pode-se usar TC em pacientes com história de abuso de álcool e nos quais radiografias simples não são diagnósticas.

Em pacientes sem uma história típica, mas com sintomas sugestivos de pancreatite crônica, tipicamente recomenda-se TC abdominal para excluir câncer de pâncreas como a causa da dor. Pode-se utilizar TC abdominal para detectar calcificações e outras anormalidades pancreáticas (p. ex., pseudocistos ou ductos dilatados), mas a TC ainda pode estar normal no início da doença.

RM associada com colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) agora é frequentemente usada para o diagnóstico e pode mostrar massas no pâncreas, bem como fornecer uma melhor visualização das alterações ductais compatíveis com pancreatite crônica. A administração de secretina IV durante a CPRM aumenta a sensibilidade para detectar anormalidades ductais e também permite a avaliação funcional nos pacientes com pancreatite crônica. RM é mais precisa que TC e não expõe os pacientes à radiação.

CPRE é invasiva e raramente usada para o diagnóstico da pancreatite crônica. Achados da CPRE podem ser normais em pacientes com pancreatite crônica precoce. Deve-se reservar a CPRE para pacientes que podem exigir intervenção terapêutica.

Ultrassonografia endoscópica é menos invasiva e permite detectar anormalidades sutis no parênquima pancreático e no ducto pancreático. Essa modalidade de imagem possui alto nível de sensibilidade e baixo nível de especificidade.

Testes da função pancreática

Os testes da função pancreática mais comuns não detectam insuficiência pancreática exócrina leve a moderada com precisão adequada. Tardiamente na doença, testes da função pancreática exócrina mais consistentemente tornam-se anormais.

Os testes da função pancreática são classificados como

  • Direto

  • Indireto

Testes diretos são feitos para monitorar a secreção real dos produtos exócrinos pancreáticos (bicarbonato e enzimas), enquanto testes indiretos são feitos para medir os efeitos secundários resultantes da falta de enzimas pancreáticas.

Testes diretos da função pancreática são mais úteis em pacientes que apresentam um estágio anterior de pancreatite crônica nos quais os exames de imagem não são diagnósticos. Testes diretos envolvem a infusão do hormônio colecistocinina para medir a produção de enzimas digestivas ou a infusão do hormônio secretina para medir a produção de bicarbonato. As secreções duodenais são coletadas usando tubos de coleta gastroduodenais de duplo lúmen ou um endoscópio. Testes diretos são trabalhosos, consomem muito tempo e não foram bem padronizados. Testes diretos da função pancreática foram em grande parte eliminados da prática clínica e só são feitos em alguns centros especializados.

Testes indiretos da função pancreática são menos precisos no diagnóstico dos estágios iniciais da pancreatite crônica. Esses testes envolvem amostras de sangue ou fezes. O teste de tripsinogênio no soro é um exame barato e está disponível em laboratórios comerciais. Níveis muito baixos de tripsinogênio sérico (< 20 ng/mL) são altamente específicos para pancreatite crônica. Um teste de 72 horas para gordura fecal nas fezes em pacientes que seguem uma dieta rica em gordura é diagnóstico de esteatorreia. Esse teste é bastante confiável, mas não pode estabelecer a causa da má absorção. Em outros testes, a concentração fecal de quimiotripsina e elastase fecais pode estar diminuída. Testes indiretos estão amplamente disponíveis, são menos invasivos, baratos e mais fáceis de fazer do que os testes diretos.

Tratamento

  • Controle da dor

  • Suplementação de enzimas pancreáticas

  • Tratamento do diabetes

  • Tratamento de outras complicações

O prognóstico da pancreatite crônica é variável e relativamente ruim.

Controle da dor

O controle da dor é a tarefa mais desafiadora no tratamento de pacientes com pancreatite crônica. Primeiro, deve-se fazer esforços vigorosos e encaminhamentos apropriados para encorajar a cessação de tabagismo e a abstinência de álcool para pacientes com pancreatite crônica em um esforço para desacelerar a progressão da doença o mais cedo possível. Segundo, deve-se buscar as complicações tratáveis da pancreatite crônica que podem causar sintomas semelhantes. Os pacientes devem consumir uma dieta pobre em gordura (< 25 g/dia) para reduzir a secreção das enzimas pancreáticas. Deve-se instruir os pacientes com pancreatite crônica sobre práticas de um estilo de vida saudável, e isso deve ser reforçado a cada visita.

Suplementação com enzimas pancreáticas pode reduzir a dor crônica suprimindo a liberação de colecistocinina do duodeno, reduzindo assim a secreção das enzimas pancreáticas. É mais provável que a terapia com enzimas seja bem-sucedida em pacientes com doença menos avançada, em mulheres e em pacientes com pancreatite crônica idiopática do que naqueles com pancreatite alcoólica. Embora a terapia enzimática seja frequentemente tentada por causa da sua segurança e efeitos adversos mínimos, ela pode não melhorar a dor substancialmente.

Frequentemente, essas medidas não aliviam a dor, exigindo doses aumentadas de opioides, o que aumenta o risco de vício. Fármacos adjuvantes no tratamento da dor, como antidepressivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina e inibidores seletivos da recaptação de serotonina, têm sido usados isoladamente ou combinados com opioides para controlar a dor crônica; os resultados são variáveis. O tratamento farmacológico da dor na pancreatite crônica é em geral insatisfatório.

Outras modalidades de tratamento incluem terapia endoscópica, litotripsia, bloqueio nervoso do plexo celíaco e cirurgia.

Terapia endoscópica destina-se a descomprimir um ducto pancreático obstruído por estenoses, cálculos ou ambos e pode proporcionar alívio da dor em pacientes cuidadosamente selecionados com anatomia ductal apropriada. Caso haja estenose significativa da papila ou do ducto pancreático distal, ERCP com esfincterotomia, colocação de prótese ou dilatação podem ser eficazes. Pseudocistos podem causar dor crônica. Alguns pseudocistos podem ser drenados por endoscopia.

Litotripsia (litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou litotripsia intraductal) geralmente é necessária para tratar cálculos pancreáticos grandes ou impactados.

Bloqueio nervoso orientado por ultrassom percutâneo ou endoscópico do plexo celíaco com um corticosteroide e anestésico de ação prolongada pode proporcionar alívio da dor a curto prazo em alguns pacientes com pancreatite crônica.

A cirurgia pode ser eficaz para redução da dor. Deve-se reservar as opções cirúrgicas para pacientes que pararam a ingestão alcoólica e podem tratar o diabetes, o qual pode se intensificar pela ressecção pancreática. Uma variedade de opções cirúrgicas envolve resseção e/ou descompressão. A escolha do procedimento cirúrgico depende da anatomia do ducto pancreático, consideração das complicações locais, história cirúrgica do paciente e experiência local. Por exemplo, se o ducto pancreático principal estiver dilatado > 5 a 8 mm, uma pancreatojejunostomia lateral (procedimento de Puestow) ou modificação Partington-Rochelle do procedimento de Puestow alivia a dor em 70 a 80% dos pacientes. Se o ducto pancreático não estiver dilatado, pode-se realizar uma variação do procedimento de Puestow modificado chamada V-plasty ou procedimento de Hamburg.

Outras abordagens cirúrgicas incluem resseção parcial como uma pancreatectomia distal (para doença extensa da cauda do pâncreas), um procedimento de Whipple (para doença extensa da cabeça do pâncreas), uma duodenopancreatectomia pancreática (semelhante a um procedimento de Whipple) ou pancreatectomia total com autotransplante de ilhotas. No geral, a drenagem cirúrgica é mais eficaz do que as abordagens endoscópicas no alívio da obstrução e dor (1). Um pseudocisto pancreático também pode ser tratado de maneira cirúrgica, com descompressão em uma estrutura adjacente à qual adere firmemente (p. ex., o estômago) ou em uma alça desfuncionalizada do jejuno (por meio de cistojejunostomia em Y de Roux).

Reposição de enzimas pancreáticas

Nos pacientes com insuficiência pancreática exócrina, a má absorção de gorduras é mais grave do que a má absorção de proteínas e carboidratos. Má absorção de gorduras também resulta em um déficit de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Utiliza-se a terapia de reposição enzimática pancreática (reposição dos hormônios deficientes para o tratamento da insuficiência pancreática) no tratamento da esteatorreia. Várias preparações estão disponíveis, e uma dose de até 90.000 USP de lipase por refeição e metade dessa quantidade com lanches é necessária para uma absorção adequada de gorduras. Deve-se iniciar o tratamento com uma dose baixa com subsequente titulação baseada na resposta clínica. Deve-se tomar as preparações com as refeições. Deve-se administrar um bloqueador de H2 ou um IBP para pacientes tomando preparações sem revestimento entérico para prevenir a quebra das enzimas pelo ácido.

Respostas clínicas favoráveis incluem ganho de peso, diminuição dos movimentos intestinais, eliminação de gotas de óleo com as fezes, aumento dos níveis de vitaminas hipossolúveis e melhora do bem-estar. Pode-se documentar a resposta clínica mostrando uma diminuição da gordura fecal depois da terapia de reposição enzimática. Nos casos de esteatorreia especialmente grave e refratária a essas medidas, pode-se usar triglicerídeos de cadeia média como a fonte de gordura, porque eles são absorvidos sem as enzimas pancreáticas, e deve-se reduzir outras gorduras dietéticas proporcionalmente. Deve-se fazer a suplementação com vitaminas lipossolúveis A, D e K, incluindo vitamina E, que pode minimizar a inflamação.

Tratamento do diabetes

O paciente deve ser encaminhado a um endocrinologista para tratamento do diabetes. Insulina deve ser administrada com cuidado, pois a deficiência coexistente de secreção de glucagon por células alfa significa que os efeitos hipoglicêmicos da insulina não são compensados e pode ocorrer hipoglicemia prolongada. Hipoglicemiantes orais raramente ajudam a tratar o diabetes causado por pancreatite crônica.

Referência sobre o tratamento

  • 1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al: Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 356:676–684, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa060610.

Pontos-chave

  • Crises recorrentes de pancreatite aguda podem causar inflamação crônica persistente, dano ductal e com o tempo fibrose, levando à pancreatite crônica.

  • Os pacientes têm dor abdominal episódica, seguida mais tarde na doença por manifestações de má absorção.

  • O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, estudos de imagem e testes da função pancreática.

  • O tratamento da pancreatite crônica é direcionado principalmente ao controle da dor e ao tratamento das complicações, como a insuficiência pancreática.

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