Cirrose é a distorção disseminada da estrutura interna do fígado que ocorre quando uma grande quantidade de tecido hepático normal é permanentemente substituída por tecido cicatricial não funcional. O tecido cicatricial se desenvolve quando o fígado é danificado repetida ou continuamente. A cirrose já foi considerada irreversível, mas evidências recentes sugerem que, em alguns casos, ela é reversível.
O consumo excessivo e crônico de álcool, hepatite viral crônica e fígado gorduroso não devido ao consumo de álcool são as causas mais comuns de cirrose.
Os sintomas, quando ocorrem, incluem falta de apetite, perda de peso, cansaço e mal-estar generalizado.
Muitas complicações sérias podem ocorrer, como o acúmulo de líquido na cavidade abdominal (ascite), hemorragia no trato digestivo e deterioração da função cerebral.
O diagnóstico se baseia nos sintomas e resultados de um exame físico, exames de imagem e, algumas vezes, de uma biópsia.
Os médicos tratam as complicações, mas a lesão devido à cirrose é permanente.
As pessoas com cirrose correm o risco de desenvolver câncer hepático. Portanto, exames de ultrassonografia e, se necessário, ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC), são realizadas regularmente para verificar a presença de câncer.
A cirrose é, globalmente, uma causa comum de morte. Nos Estados Unidos, cerca de 35.000 pessoas morrem de complicações da cirrose a cada ano.
Diversos distúrbios, medicamentos ou toxinas podem lesionar o fígado repetida ou continuamente. Se a lesão for súbita (aguda) e limitada, o fígado frequentemente consegue se reparar fazendo novas células hepáticas e fixando-as na rede de tecido conjuntivo (estrutura interna) que é deixada quando elas morrem. O reparo e a recuperação plena podem ocorrer se a pessoa sobreviver por tempo suficiente. No entanto, com lesões repetidas, o fígado tenta repor e reparar o tecido danificado levando à formação de tecido cicatricial (fibrose hepática). O tecido cicatricial não desempenha nenhuma função. Quando a fibrose é disseminada e grave, o tecido cicatricial forma faixas pelo fígado, destruindo sua estrutura interna e prejudicando a capacidade de regeneração e funcionamento do fígado. Esta cicatrização grave é chamada cirrose.
Como a função hepática é afetada, o fígado se torna menos capaz de
Decompor e eliminar medicamentos, toxinas e produtos residuais do organismo
Processar a bile
Produzir proteínas que ajudam na coagulação do sangue (fatores de coagulação)
Produzir albumina (uma proteína que ajuda a evitar que o líquido saia dos vasos sanguíneos)
O fígado processa muitos medicamentos, toxinas e produtos residuais. Ele os decompõe em substâncias que são menos prejudiciais e/ou mais fáceis de serem eliminadas do corpo. O fígado remove as substâncias excretando essas substâncias na bile, um fluido digestivo marrom ou amarelo-esverdeado produzido por células hepáticas. Quando o fígado se torna menos capaz de processar estas substâncias, elas se acumulam na corrente sanguínea. Como resultado, os efeitos de muitos medicamentos e toxinas, por vezes incluindo efeitos colaterais sérios, são aumentados. Esses efeitos colaterais podem se desenvolver mesmo em pessoas recebendo uma dose que, anteriormente, não tinha qualquer efeito nocivo. Pode ser necessário suspender medicamentos ou usá-los em doses menores e com mais cuidado. Alguns exemplos incluem opioides e alguns medicamentos usados para tratar ansiedade ou insônia. A bilirrubina é um importante produto residual do organismo que o fígado processa e elimina. Se o fígado não consegue processar a bilirrubina rápido o suficiente, ela se acumula no sangue e é depositada na pele. O resultado é icterícia (uma coloração amarelada dos olhos e pele).
Dentro do fígado, a bile se move para o interior de pequenos canais (dutos biliares) que se unem para formar dutos maiores. Estes dutos grandes acabam saindo do fígado e se conectando à vesícula biliar (que armazena a bile) ou ao intestino delgado. A bile facilita a absorção de gorduras no intestino e leva toxinas e produtos residuais ao intestino para que sejam excretados nas fezes. Quando o tecido cicatricial bloqueia o fluxo de bile através dos dutos biliares, as gorduras, incluindo vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), não são bem absorvidas. Além disso, menos toxinas e produtos residuais são eliminados do corpo.
Normalmente, uma grande parte da bile (sais biliares) é reabsorvida do intestino para a corrente sanguínea voltando a circular para o fígado. O fígado extrai os sais biliares e os reutiliza. Contudo, na cirrose, o fígado não consegue extrair os sais biliares normalmente. Como resultado, o fígado não é capaz de produzir a mesma quantidade de bile, interferindo ainda mais na digestão e eliminação de toxinas e produtos residuais.
Além de interferir na função hepática, o tecido cicatricial também pode bloquear o fluxo sanguíneo da veia porta (que transporta sangue do intestino para o fígado) para o fígado. O bloqueio resulta em pressão arterial elevada na veia porta (hipertensão portal). A hipertensão portal resulta em pressão arterial elevada nas veias ligadas à veia porta, incluindo veias do estômago, esôfago e reto.
À medida que a cicatrização progride, o fígado encolhe.
Você sabia que...
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Causas de cirrose
Nos Estados Unidos e outros países desenvolvidos, as causas mais comuns de cirrose são
Consumo excessivo e crônico de álcool (consumir muito álcool por um longo período)
Hepatite C crônica (hepatite C que dura, no mínimo, seis meses)
Fígado gorduroso não devido ao consumo de álcool (esteato-hepatite não alcoólica)
Uma maneira como o consumo excessivo e crônico de álcool lesiona o fígado é pelo acúmulo de gordura (fígado gorduroso). O fígado gorduroso, que não é causado pelo consumo de álcool (chamado fígado gorduroso não alcoólico), geralmente ocorre em pessoas com sobrepeso, com diabetes ou pré-diabetes e/ou colesterol alto.
Qualquer distúrbio, medicamento ou toxina que cause fibrose (consulte a tabela Alguns quadros clínicos e medicamentos capazes de causar fibrose no fígado) pode causar cirrose. Algumas causas específicas incluem certos distúrbios metabólicos hereditários, como sobrecarga de ferro (hemocromatose) sobrecarga de cobre (doença de Wilson) e deficiência de alfa 1-antitripsina, além de distúrbios que danificam os dutos biliares, como colangite biliar primária (CBP) e colangite esclerosante primária (CEP).
Em muitas regiões da Ásia e África, a cirrose frequentemente resulta de
Sintomas de cirrose
Muitas pessoas com cirrose não têm sintomas e aparentam estar bem de saúde durante muitos anos. Cerca de um terço das pessoas nunca desenvolvem sintomas.
Outros se sentem cansados e com mal-estar generalizado, perdem o apetite e perdem peso:
As pontas dos dedos podem aumentar de tamanho (denominado baqueteamento).
Pode surgir icterícia, fazendo com que a pele e a parte branca dos olhos fiquem amarelas e a urina escureça parecendo coca-cola.
Quando a absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis é deficiente, as fezes podem ter cor clara, serem moles, volumosas, com aspecto oleoso e odor anormalmente desagradável (chamado esteatorreia).
Muitas pessoas ficam desnutridas e perdem peso por terem perdido o apetite e porque a absorção de gorduras e vitaminas é deficiente. As pessoas podem ter eritemas roxo-avermelhados de pequenos pontos ou manchas maiores, causadas pelo sangramento de pequenos vasos na pele.
Se a função hepática tem estado comprometida por muito tempo, as pessoas podem sentir coceira generalizada e pequenos caroços amarelos de gordura podem se depositar na pele ou pálpebras.
Outros sintomas podem surgir se a cirrose foi causada pelo consumo excessivo e crônico de álcool ou se as pessoas têm uma doença hepática crônica:
Desgaste muscular (atrofia).
As palmas das mãos se tornam vermelhas (eritema palmar).
Os tendões da mão encolhem, provocando curvamento dos dedos (denominado contratura de Dupuytren).
Vasos sanguíneos em formato de pequenas aranhas (angioma aracneiforme) aparecem na pele.
Aumento das glândulas salivares nas bochechas.
Os nervos fora do cérebro e da medula espinhal (nervos periféricos) não funcionam corretamente (denominado neuropatia periférica).
Os homens podem apresentar mamas aumentadas (ginecomastia) e testículos encolhidos (atrofia testicular), porque o fígado danificado não consegue decompor os estrogênios (hormônios femininos) como costuma fazer. A quantidade de pelo nas axilas diminui.
Complicações da cirrose
A cirrose avançada pode provocar problemas adicionais.
Hipertensão portal
A hipertensão portal (pressão arterial elevada na veia porta) é a complicação mais séria. Quando o sangue retorna pelas veias conectadas a ela, essas veias podem ficar alargadas e retorcidas (denominadas veias varicosas). As veias varicosas podem se desenvolver na extremidade inferior do esôfago (varizes esofágicas), no estômago (varizes gástricas) ou no reto (varizes retais). As veias varicosas são frágeis e propensas ao sangramento. As pessoas podem vomitar grandes quantidades de sangue se as varizes esofágicas ou gástricas sangrarem (consulte Sangramento gastrointestinal). Se o sangramento for lento e continuar por muito tempo, pode causar anemia. Se o sangramento for rápido e mais grave, pode resultar em choque e morte.
Hipertensão portopulmonar
A hipertensão portal pode causar pressão arterial elevada nas artérias pulmonares (chamada hipertensão portopulmonar). Este problema pode causar sintomas de insuficiência cardíaca, como dificuldade para respirar, particularmente quando a pessoa está deitada, e fadiga.
Ascite
A hipertensão portal associada a uma função hepática comprometida pode levar ao acúmulo de líquido no abdômen (ascite). Como resultado, o abdômen incha e pode ficar tenso. Além disso, o líquido no abdômen pode infectar (denominado peritonite bacteriana espontânea).
Absorção deficiente de gorduras e vitaminas
Com o tempo, a absorção inadequada de gorduras, particularmente de vitaminas lipossolúveis, pode causar vários problemas. Por exemplo, quando a vitamina D é mal absorvida, pode haver o desenvolvimento de osteoporose. Quando a vitamina K (que ajuda o sangue a coagular) é pouco absorvida, as pessoas podem sangrar mais facilmente.
Irregularidades de sangramento
A cirrose causa outros problemas que podem interferir na forma como o sangue coagula (distúrbios na coagulação sanguínea). Alguns problemas tornam as pessoas mais propensas a sangrar. Por exemplo, o baço pode aumentar de tamanho. O baço aumentado pode prender as células sanguíneas e as plaquetas. Assim, existem menos plaquetas (que ajudam o sangue a coagular) na corrente sanguínea. Além disso, o fígado danificado é menos capaz de produzir as proteínas que ajudam na coagulação do sangue (fatores de coagulação).
Contudo, alguns problemas hepáticos tornam o sangue mais propenso a coagular. Por exemplo, o fígado danificado é menos capaz de produzir as substâncias que impedem que o sangue coagule demais. Por conseguinte, pode haver a formação de coágulos sanguíneos, especialmente nos vasos sanguíneos que entram no fígado (veia porta ou veia esplênica).
Aumento no risco de infecções
O número de glóbulos brancos pode estar reduzido (denominado leucopenia) porque o baço aumentado os prende. Quando o número de glóbulos brancos é baixo e a síntese hepática de proteínas que combatem infecções diminui, o risco de infecções aumenta.
Insuficiência renal
A insuficiência hepática pode acabar por causar insuficiência renal – um quadro clínico denominado síndrome hepatorrenal. Nesta síndrome, menos urina é produzida e excretada do corpo, resultando no acúmulo de substâncias tóxicas no sangue. As pessoas com síndrome hepatorrenal acabam sentindo dificuldade para respirar. Esse problema renal pode se tornar grave o suficiente para exigir diálise.
Deterioração da função cerebral
A insuficiência hepática também pode causar a deterioração da função cerebral (chamada encefalopatia hepática), pois o fígado danificado não consegue mais remover substâncias tóxicas do sangue. Estas substâncias tóxicas, então, deslocam-se pela corrente sanguínea e se acumulam no cérebro.
Câncer hepático
O câncer hepático (carcinoma hepatocelular ou hepatoma) pode se desenvolver em pessoas com cirrose. Depois da cirrose se desenvolver, o monitoramento do câncer hepático, também chamado vigilância (avaliação periódica), é necessário, pois a detecção precoce do câncer hepático torna o tratamento curativo possível.
Diagnóstico de cirrose
Exames de sangue, incluindo testes de função hepática
Algumas vezes exames de imagem (por exemplo, ultrassom)
Às vezes, biópsia de fígado
Em geral, os médicos suspeitam de cirrose com base nos sintomas da pessoa, nos resultados do exame físico e num histórico de fatores de risco para cirrose, como o consumo excessivo e crônico de álcool. Frequentemente durante o exame físico, um médico observa problemas que resultam tipicamente da cirrose, como um baço aumentado, um abdômen inchado (indicando ascite), icterícia ou um eritema indicando sangramento na pele. Tipicamente os médicos fazem, então, testes para avaliar outros distúrbios que podem causas sintomas similares.
Exames laboratoriais
São realizados exames de sangue para avaliar o fígado. Os resultados são frequentemente normais, porque esses exames são relativamente insensíveis e o fígado pode funcionar por muito tempo apesar de estar danificado. O fígado pode cumprir funções básicas mesmo quando seu funcionamento é diminuído em 80%. Um hemograma completo é realizado para verificar a presença de anemia, de baixa contagem plaquetária e de outras anormalidades no sangue. Exames de sangue são realizados para verificar a presença de hepatite e, com frequência, outras causas possíveis.
Exames de imagem do fígado
Os exames de imagem conseguem identificar cirrose avançada, mas geralmente não identificam cirrose inicial.
A ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) podem mostrar se o fígado diminuiu ou se sua estrutura está anormal, sugerindo cirrose. Esses exames podem detectar hipertensão portal e ascite.
Exames de imagem especializados (elastografia transitória, elastografia por ressonância magnética e imagem por impulso de força de radiação acústica) ajudam na detecção precoce de cirrose.
Biópsia de fígado
Se o diagnóstico ainda for incerto, em geral é feita uma biópsia de fígado (retirada de uma amostra de tecido para exame ao microscópio) para confirmação. A biópsia e, às vezes, os exames de sangue também podem ajudar os médicos a determinar a causa da cirrose.
Monitoramento
Se a cirrose for confirmada, uma ultrassonografia com ou sem um exame de sangue que poderia indicar um tumor hepático (alfa fetoproteína) é realizada a cada seis meses para verificar a presença de câncer hepático. Se a ultrassonografia detectar anormalidades que sugiram câncer, os médicos solicitam uma ressonância magnética (RM) ou TC após injetar uma substância que pode ser vista na RM ou na radiografia (agente de contraste).
Quando a cirrose for confirmada, pode ser necessária uma endoscopia do trato digestivo superior (inserção de um tubo de visualização flexível) para verificar a presença de varizes, especialmente quando há sinais de hipertensão portal no sangue e em exames de imagem. Esse exame endoscópico é repetido a cada 2 a 3 anos. Ele é feito com maior frequência se varizes forem detectadas.
Exames de sangue que avaliar o fígado são feitos regularmente.
Prognóstico da cirrose
A cirrose é quase sempre permanente e pode ser progressiva, a menos que a causa seja tratada. Muitas vezes é difícil prever a rapidez com que ela progride. A perspectiva para pessoas com cirrose depende da causa, gravidade, presença de outros sintomas e distúrbios, e da eficácia do tratamento.
Parar todo o consumo de álcool impede a formação de mais fibrose cicatricial no fígado. Se a pessoa continua a consumir álcool, mesmo em pequenas quantidades, a cirrose progride, causando complicações sérias.
Quando uma complicação importante ocorrer (como vômitos com sangue, acúmulo de líquido na cavidade abdominal ou deterioração da função cerebral), a perspectiva se torna desfavorável.
Tratamento de cirrose
Não existe cura para a cirrose. O dano no fígado é quase sempre permanente, e é improvável que volte a ficar normal.
O tratamento inclui
Corrigir ou tratar a causa, como o consumo excessivo de álcool, o uso de um medicamento ou droga, exposição a uma toxina, hemocromatose ou hepatite crônica
Tratar as complicações à medida que se desenvolvam
Algumas vezes, transplante de fígado
A melhor abordagem é interromper a cirrose nos seus estágios iniciais corrigindo ou tratando a causa. Tratar a causa, em geral, previne danos adicionais e, por vezes, o quadro clínico da pessoa melhora.
Tratando as causas
As pessoas recebem as vacinas contra hepatite A e hepatite B se não tiverem sido vacinadas anteriormente. Essas vacinas são administradas para proteger o fígado de danos adicionais devido a esses vírus, danos que poderiam se somar à cirrose.
Para evitar a progressão da cirrose, as pessoas devem parar completamente de consumir álcool, mesmo que o álcool não seja a principal causa do problema hepático (consulte Álcool/tratamento). Consumir bebidas alcoólicas, mesmo em quantidades moderadas, pode ser muito prejudicial para um fígado já com cirrose. Sintomas de abstinência, se ocorrerem, são tratados.
As pessoas devem informar ao médico sobre todos os medicamentos que estão tomando, inclusive os medicamentos sem receita, produtos fitoterápicos e suplementos alimentares, pois o fígado danificado pode não ser capaz de processar (metabolizar) esses produtos. Se o paciente precisa utilizar medicamentos que sejam metabolizados pelo fígado, doses muito menores são usadas para evitar maiores lesões ao órgão. Além disso, as pessoas podem estar tomando um medicamento que danifica o fígado e, portanto, contribui para a cirrose. Sempre que possível, esses medicamentos devem ser interrompidos e, se necessário, podem ser substituídos por outro medicamento.
Para hemocromatose, sangria (flebotomia) é o melhor tratamento. Para a doença de Wilson, um medicamento é usado para remover o cobre do corpo. No caso da doença hepática gordurosa, o tratamento é perda de peso, e o diabetes e o colesterol alto devem ser controlados rigorosamente.
A hepatite viral crônica é tratada com medicamentos antivirais, e doenças hepáticas autoimunes são tratadas com corticosteroides ou outros medicamentos que afetam o sistema imunológico.
Geralmente, pessoas com cirrose avançada precisam de um transplante de fígado, mas às vezes o transplante é usado para tratar certas causas de doença hepática, mesmo antes de o fígado se tornar cirrótico.
Tratamento de complicações
O tratamento das complicações inclui
Para o acúmulo de líquido no abdômen (quando a cirrose está avançada): Restrição de sódio na dieta, porque o excesso de sódio pode contribuir para o acúmulo de líquido. Os medicamentos podem ajudar a eliminar o excesso de líquido aumentando a produção de urina.
Para deficiências de vitaminas: Suplementos de vitaminas
Para encefalopatia hepática: Medicamentos para ajudar a ligar toxinas no intestino (nas fezes) e antibióticos para reduzir o número de bactérias que produzem essas toxinas no trato gastrointestinal
Para hemorragia de varizes no trato digestivo: Betabloqueadores para diminuir a pressão arterial nos vasos hepáticos e/ou a aplicação cirúrgica de tiras elásticas para isolar os vasos sangrantes (chamado bandagem ou ligadura endoscópica)
Para colocar as tiras, os médicos usam um tubo de visualização (endoscópio) introduzido pela boca. Se betabloqueadores ou uma ligadura por bandagem não puderem ser utilizados ou não forem bem-sucedidos, os médicos podem usar um dos seguintes procedimentos:
Injeção endoscópica de cianoacrilato: Os médicos introduzem um endoscópio pela boca descendo pelo trato digestivo. Por meio do endoscópio, eles injetam cianoacrilato (uma substância semelhante a cola) na veia sangrante. O cianoacrilato fecha o vaso sanguíneo e interrompe o sangramento.
Obliteração transvenosa retrógrada com oclusão por balão: Depois de injetar um anestésico local, os médicos fazem uma pequena incisão na pele logo acima de uma veia grande, normalmente no pescoço ou virilha. Em seguida, pela veia, eles introduzem um tubo fino e flexível (cateter), com um balão desinflado na ponta e levam o tubo até o local do sangramento. O balão é inflado para bloquear o fluxo de sangue. Em seguida, uma substância que provoca a formação de tecido cicatricial é injetada na veia ou próxima a ela para bloquear e parar o sangramento.
Derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (DPIT): Os médicos introduzem um cateter na veia do pescoço e, usando radiografias como guia, avançam o cateter para as veias no fígado. O cateter é usado para criar uma passagem (derivação) que liga a veia porta (ou uma de suas ramificações) diretamente a uma das veias hepáticas, que transporta sangue do fígado para a maior veia do corpo, que devolve o sangue para o coração. Assim, a maior parte do sangue que normalmente vai para o fígado é desviada para não entrar no fígado. Esse procedimento diminui a pressão arterial na veia porta, porque a pressão nas veias hepáticas diminui. Reduzindo esta pressão, a DPIT ajuda a diminuir o sangramento das veias no trato digestivo e o acúmulo de líquido no abdômen.
Transplante de fígado
No caso de candidatos elegíveis, poderá ser feito um transplante de fígado. Se o transplante for bem-sucedido, em geral o fígado transplantado funciona normalmente e os sintomas de cirrose e insuficiência hepática devem desaparecer. O transplante de fígado pode salvar a vida de uma pessoa com cirrose avançada ou câncer hepático. O transplante de fígado é geralmente feito com base na probabilidade de a pessoa morrer se não receber um transplante de fígado.
