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Cirrose hepática

Por

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última revisão/alteração completa dez 2019| Última modificação do conteúdo dez 2019
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Cirrose é a distorção disseminada da estrutura interna do fígado que ocorre quando uma grande quantidade de tecido hepático normal é permanentemente substituída por tecido cicatricial não funcional. O tecido cicatricial se desenvolve quando o fígado é danificado repetida ou continuamente.

A cirrose é, globalmente, uma causa comum de morte. Nos Estados Unidos, cerca de 35.000 pessoas morrem de complicações da cirrose a cada ano.

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Diversos distúrbios, medicamentos ou toxinas podem lesionar o fígado repetida ou continuamente. Se a lesão for súbita (aguda) e limitada, o fígado frequentemente consegue se reparar fazendo novas células hepáticas e fixando-as na rede de tecido conjuntivo (estrutura interna) que é deixada quando elas morrem. O reparo e a recuperação plena podem ocorrer se a pessoa sobreviver por tempo suficiente. No entanto, com lesões repetidas, o fígado tenta repor e reparar o tecido danificado levando à formação de tecido cicatricial (fibrose hepática Fibrose hepática A fibrose é a formação de uma quantidade anormalmente grande de tecido cicatricial no fígado. Ela acontece quando o fígado tenta reparar e substituir células danificadas... leia mais ). O tecido cicatricial não desempenha nenhuma função. Quando a fibrose é disseminada e grave, o tecido cicatricial forma faixas pelo fígado, destruindo sua estrutura interna e prejudicando a capacidade de regeneração e funcionamento do fígado. Esta cicatrização grave é chamada cirrose.

  • Decompor e eliminar medicamentos, toxinas e produtos residuais do organismo

  • Processar a bile

  • Produzir proteínas que ajudam na coagulação do sangue (fatores de coagulação)

  • Produzir albumina (uma proteína que ajuda a evitar que o líquido saia dos vasos sanguíneos)

O fígado processa muitos medicamentos, toxinas e produtos residuais. Ele os decompõe em substâncias que são menos prejudiciais e/ou mais fáceis de serem eliminadas do corpo. O fígado remove as substâncias excretando essas substâncias na bile, um fluido digestivo marrom ou amarelo-esverdeado produzido por células hepáticas. Quando o fígado se torna menos capaz de processar estas substâncias, elas se acumulam na corrente sanguínea. Como resultado, os efeitos de muitos medicamentos e toxinas, por vezes incluindo efeitos colaterais sérios, são aumentados. Esses efeitos colaterais podem se desenvolver mesmo em pessoas recebendo uma dose que, anteriormente, não tinha qualquer efeito nocivo. Pode ser necessário suspender medicamentos ou usá-los em doses menores e com mais cuidado. Alguns exemplos incluem opioides e alguns medicamentos usados para tratar ansiedade ou insônia. A bilirrubina é um importante produto residual do organismo que o fígado processa e elimina. Se o fígado não consegue processar a bilirrubina rápido o suficiente, ela se acumula no sangue e é depositada na pele. O resultado é icterícia Icterícia em adultos Na icterícia, a pele e a parte branca dos olhos ficam amareladas. Ela ocorre quando há excesso de bilirrubina (um pigmento amarelo) no sangue - uma condição denominada hiperbilirrubinemia... leia mais Icterícia em adultos (uma coloração amarelada dos olhos e pele).

Dentro do fígado, a bile desloca-se no interior de pequenos canais (dutos biliares) que se unem para formar dutos cada vez maiores. Estes dutos grandes acabam saindo do fígado e se conectando à vesícula biliar (que armazena a bile) ou ao intestino delgado. A bile facilita a absorção de gorduras no intestino e leva toxinas e produtos residuais ao intestino para que sejam excretados nas fezes. Quando o tecido cicatricial bloqueia o fluxo de bile através dos dutos biliares, as gorduras, incluindo vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), não são bem absorvidas. Além disso, menos toxinas e produtos residuais são eliminados do corpo.

Normalmente, uma grande parte da bile (sais biliares) é reabsorvida do intestino para a corrente sanguínea voltando a circular para o fígado. O fígado extrai os sais biliares e os reutiliza. Contudo, na cirrose, o fígado não consegue extrair os sais biliares normalmente. Como resultado, o fígado não é capaz de produzir a mesma quantidade de bile, interferindo ainda mais na digestão e eliminação de toxinas e produtos residuais.

Além de interferir na função hepática, o tecido cicatricial também pode bloquear o fluxo sanguíneo da veia porta (que transporta sangue do intestino para o fígado) para o fígado. O bloqueio resulta em pressão arterial elevada na veia porta (hipertensão portal Hipertensão portal A hipertensão portal é definida como um aumento anormal da pressão sanguínea na veia porta (a veia de grande calibre que transporta o sangue do intestino ao fígado)... leia mais ). A hipertensão portal resulta em pressão arterial elevada nas veias ligadas à veia porta, incluindo veias do estômago, esôfago e reto.

À medida que a cicatrização progride, o fígado encolhe.

Você sabia que...

  • A cirrose pode fazer com que a pele e os olhos fiquem amarelos e as pontas dos dedos fiquem maiores.

Causas de cirrose

Nos Estados Unidos e outros países desenvolvidos, as causas mais comuns de cirrose são

Qualquer distúrbio, medicamento ou toxina que cause fibrose Fibrose hepática A fibrose é a formação de uma quantidade anormalmente grande de tecido cicatricial no fígado. Ela acontece quando o fígado tenta reparar e substituir células danificadas... leia mais (consulte a tabela Alguns quadros clínicos e medicamentos capazes de causar fibrose no fígado Alguns quadros clínicos e medicamentos capazes de causar fibrose no fígado Alguns quadros clínicos e medicamentos capazes de causar fibrose no fígado ) pode causar cirrose. Algumas causas específicas incluem certos distúrbios metabólicos hereditários, como sobrecarga de ferro (hemocromatose Hemocromatose A hemocromatose é um distúrbio hereditário que faz o corpo absorver ferro demais e produzir acúmulos de ferro no corpo que danificam os órgãos. Nos Estados Unidos... leia mais Hemocromatose ) e deficiência de alfa 1-antitripsina Deficiência de alfa 1-antitripsina A deficiência de alfa 1-antitripsina é um distúrbio hereditário no qual a falta ou baixo nível da enzima alfa 1-antitripsina danifica os pulmões e o fígado... leia mais Deficiência de alfa 1-antitripsina e distúrbios que danificam os dutos biliares, como colangite biliar primária (CBP) Colangite biliar primária (CBP) A colangite biliar primária (CBP) é uma inflamação com fibrose progressiva dos dutos biliares no fígado. Por fim, os dutos são bloqueados, o fígado é... leia mais e colangite esclerosante primária (CEP) Colangite esclerosante primária A colangite esclerosante primária consiste numa inflamação, com cicatrização progressiva e estreitamento dos dutos biliares dentro e fora do fígado. Por fim, os... leia mais .

Em muitas regiões da Ásia e África, a cirrose frequentemente resulta de

Sintomas de cirrose

Muitas pessoas com cirrose não têm sintomas e aparentam estar bem de saúde durante muitos anos. Cerca de um terço das pessoas nunca desenvolvem sintomas.

Outros se sentem cansados e com mal-estar generalizado, perdem o apetite e perdem peso:

Muitas pessoas ficam desnutridas e perdem peso por terem perdido o apetite e porque a absorção de gorduras e vitaminas é deficiente. As pessoas podem ter eritemas roxo-avermelhados de pequenos pontos ou manchas maiores, causadas pelo sangramento de pequenos vasos na pele.

Se a função hepática tem estado comprometida por muito tempo, as pessoas podem sentir coceira generalizada e pequenos caroços amarelos de gordura podem se depositar na pele ou pálpebras.

Outros sintomas podem surgir se a cirrose foi causada pelo consumo excessivo e crônico de álcool ou se as pessoas têm uma doença hepática crônica:

Complicações da cirrose

A cirrose avançada pode provocar problemas adicionais.

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Hipertensão portal

A hipertensão portal Hipertensão portal A hipertensão portal é definida como um aumento anormal da pressão sanguínea na veia porta (a veia de grande calibre que transporta o sangue do intestino ao fígado)... leia mais (pressão arterial elevada na veia porta) é a complicação mais séria. Quando o sangue retorna pelas veias conectadas a ela, essas veias podem ficar alargadas e retorcidas (denominadas veias varicosas). As veias varicosas podem se desenvolver na extremidade inferior do esôfago (varizes esofágicas – Hipertensão portal Hipertensão portal ), no estômago (varizes gástricas) ou no reto (varizes retais). As veias varicosas são frágeis e propensas ao sangramento. As pessoas podem vomitar grandes quantidades de sangue se as varizes esofágicas ou gástricas sangrarem ( Hemorragia gastrointestinal Hemorragia gastrointestinal Hemorragia pode ocorrer em qualquer região do trato digestivo (gastrointestinal [GI]), da boca ao ânus. O sangue pode ser facilmente visto a olho nu (exposto) ou ocorrer em quantidades muito... leia mais Hemorragia gastrointestinal ). Se o sangramento for lento e continuar por muito tempo, pode causar anemia. Se o sangramento for rápido e mais grave, pode resultar em choque e morte.

Hipertensão portopulmonar

Ascite

A hipertensão portal associada a uma função hepática comprometida pode levar ao acúmulo de líquido no abdômen (ascite Ascite A ascite consiste em um acúmulo de líquido (ascítico) que contém proteínas dentro do abdômen. Muitos distúrbios podem causar ascite, mas o mais comum é o aumento... leia mais ). Como resultado, o abdômen incha e pode ficar tenso. Além disso, o líquido no abdômen pode infectar (denominado peritonite bacteriana espontânea).

Absorção deficiente de gorduras e vitaminas

Com o tempo, a absorção inadequada de gorduras, particularmente de vitaminas lipossolúveis, pode causar vários problemas. Quando a vitamina D é pouco absorvida, pode haver o desenvolvimento de osteoporose Osteoporose A osteoporose é um quadro clínico em que uma redução da densidade dos ossos enfraquece os ossos, tornando-os suscetíveis a quebra (fraturas). O envelhecimento, a deficiência... leia mais Osteoporose . Quando a vitamina K (que ajuda o sangue a coagular) é pouco absorvida, as pessoas podem sangrar mais facilmente.

Irregularidades de sangramento

A cirrose causa outros problemas que podem interferir na forma como o sangue coagula (distúrbios na coagulação sanguínea Considerações gerais sobre distúrbios de coagulação sanguínea Distúrbios de coagulação (coagulatórios) do sangue são disfunções na capacidade do organismo de controlar a formação de coágulos de sangue. Essas disfunções podem resultar em Coagulação deficiente... leia mais ). Alguns problemas tornam as pessoas mais propensas a sangrar. Por exemplo, o baço pode aumentar de tamanho. O baço aumentado Baço aumentado Um baço aumentado não é uma doença por si só, mas o resultado de um distúrbio subjacente. Muitos distúrbios podem fazer com que o baço cresça. Muitos distúrbios, incluindo infecções, anemias... leia mais pode prender as células sanguíneas e as plaquetas. Assim, existem menos plaquetas (que ajudam o sangue a coagular) na corrente sanguínea. Além disso, o fígado danificado é menos capaz de produzir as proteínas que ajudam na coagulação do sangue (fatores de coagulação).

Contudo, alguns problemas hepáticos tornam o sangue mais propenso a coagular. Por exemplo, o fígado danificado é menos capaz de produzir as substâncias que impedem que o sangue coagule demais. Assim, coágulos de sangue podem se formar em vasos sanguíneos (como nas veias das pernas) e podem se deslocar para os pulmões (um distúrbio chamado embolia pulmonar Embolia pulmonar (EP) A embolia pulmonar é a obstrução de uma artéria do pulmão (artéria pulmonar) pelo acúmulo de material sólido trazido através da corrente sanguí... leia mais ).

Aumento no risco de infecções

O número de glóbulos brancos pode estar reduzido (denominado leucopenia) porque o baço aumentado os prende. Quando o número de glóbulos brancos está baixo, o risco de infecções aumenta.

Insuficiência renal

Deterioração da função cerebral

A insuficiência hepática também pode causar a deterioração da função cerebral (chamada encefalopatia hepática Encefalopatia hepática A encefalopatia hepática é a deterioração da função cerebral que ocorre em pessoas com doença hepática grave, porque substâncias tóxicas normalmente... leia mais ), pois o fígado danificado não consegue mais remover substâncias tóxicas do sangue. Estas substâncias tóxicas, então, deslocam-se pela corrente sanguínea e se acumulam no cérebro.

Câncer hepático

Pode haver o desenvolvimento de câncer hepático (carcinoma hepatocelular Carcinoma hepatocelular O carcinoma hepatocelular é um câncer que começa nas células hepáticas e é o câncer hepático primário mais comum. Ter hepatite B ou hepatite C, doenç... leia mais ou hepatoma), especialmente quando a cirrose é devido à hepatite B crônica Hepatite B, crônica Hepatite B crônica é uma inflamação do fígado causada pelo vírus da hepatite B que durou por mais de seis meses. A maioria das pessoas com hepatite B crônica não... leia mais ou hepatite C crônica Hepatite C crônica Hepatite C crônica é uma inflamação do fígado causada pelo vírus da hepatite C e que durou por mais de seis meses. A hepatite C frequentemente só causa sintomas... leia mais , consumo excessivo e crônico de álcool, hemocromatose Hemocromatose A hemocromatose é um distúrbio hereditário que faz o corpo absorver ferro demais e produzir acúmulos de ferro no corpo que danificam os órgãos. Nos Estados Unidos... leia mais Hemocromatose , deficiência de alfa 1-antitripsina Deficiência de alfa 1-antitripsina A deficiência de alfa 1-antitripsina é um distúrbio hereditário no qual a falta ou baixo nível da enzima alfa 1-antitripsina danifica os pulmões e o fígado... leia mais Deficiência de alfa 1-antitripsina ou doenças por acúmulo de glicogênio Doenças de armazenamento do glicogênio As doenças de armazenamento do glicogênio são distúrbios do metabolismo de carboidratos que ocorrem quando há um defeito nas enzimas envolvidas no metabolismo do glicogê... leia mais .

Tabela
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Diagnóstico de cirrose

  • Exames de sangue, incluindo testes de função hepática

  • Algumas vezes exames de imagem (por exemplo, ultrassom)

  • Às vezes, biópsia de fígado

A cirrose geralmente é fortemente suspeitada com base nos sintomas, resultados do exame físico e um histórico de fatores de risco para cirrose, como o consumo excessivo e crônico de álcool. Frequentemente durante o exame físico, um médico observa problemas que resultam tipicamente da cirrose, como um baço aumentado, um abdômen inchado (indicando ascite Ascite A ascite consiste em um acúmulo de líquido (ascítico) que contém proteínas dentro do abdômen. Muitos distúrbios podem causar ascite, mas o mais comum é o aumento... leia mais ), icterícia Icterícia em adultos Na icterícia, a pele e a parte branca dos olhos ficam amareladas. Ela ocorre quando há excesso de bilirrubina (um pigmento amarelo) no sangue - uma condição denominada hiperbilirrubinemia... leia mais Icterícia em adultos ou um eritema indicando sangramento na pele. Tipicamente os médicos fazem, então, testes para avaliar outros distúrbios que podem causas sintomas similares.

Exames laboratoriais

São realizados exames de sangue para avaliar o fígado Exames de sangue do fígado Os testes de função hepática são exames de sangue que representam uma maneira não invasiva de detectar a presença de doença hepática (por exemplo, hepatite em sangue doado) e medir a gravidade... leia mais . Os resultados são frequentemente normais, porque esses exames são relativamente insensíveis e o fígado pode funcionar por muito tempo apesar de estar danificado. O fígado pode cumprir funções básicas mesmo quando seu funcionamento é diminuído em 80%. Um hemograma completo (complete blood count, CBC) é realizado para verificar a presença de anemia e de outras anormalidades sanguíneas. Exames de sangue são realizados para verificar a presença de hepatite e, com frequência, outras causas possíveis.

Exames de imagem do fígado

  • A ultrassonografia ou a tomografia computadorizada (TC) pode mostrar se o fígado diminuiu ou se sua estrutura está anormal, sugerindo cirrose.

  • A ultrassonografia pode detectar hipertensão portal e ascite.

Biópsia de fígado

Se o diagnóstico ainda for incerto, em geral é feita uma biópsia de fígado Biópsia de fígado Os médicos podem obter uma amostra do tecido do fígado durante uma cirurgia exploratória, mas é mais frequente que obtenham uma amostra introduzindo uma agulha oca no fígado da pessoa através... leia mais (retirada de uma amostra de tecido para exame ao microscópio) para confirmação. A biópsia e, às vezes, os exames de sangue também podem ajudar os médicos a determinar a causa da cirrose.

Monitoramento

Se houver confirmação de cirrose, uma ultrassonografia é realizada a cada seis meses para verificar a presença de câncer hepático. Se a ultrassonografia detectar anormalidades que sugiram câncer, os médicos solicitam uma ressonância magnética (RM) ou TC após injetar uma substância que pode ser vista na RM ou na radiografia (agente de contraste).

Com a confirmação da cirrose, uma endoscopia do trato digestivo superior (inserindo um tubo flexível de visualização) é realizada para verificar a presença de varizes. Esse exame é repetido a cada dois a três anos. Ele é feito com maior frequência se varizes forem detectadas.

Exames de sangue que avaliar o fígado são feitos regularmente.

Prognóstico de cirrose

A cirrose é permanente e, geralmente, progressiva, mas a velocidade da progressão é, frequentemente, difícil de prever. A perspectiva para pessoas com cirrose depende da causa, gravidade, presença de outros sintomas e distúrbios, e da eficácia do tratamento.

Parar todo o consumo de álcool impede mais cicatrização hepática, mas não consegue reverter as lesões já existentes no fígado. Se a pessoa continua a consumir álcool, mesmo em pequenas quantidades, a cirrose progride, causando complicações sérias.

Quando uma complicação importante ocorrer (como vômitos com sangue, acúmulo de líquido na cavidade abdominal ou deterioração da função cerebral), a perspectiva se torna desfavorável.

Tratamento de cirrose

Não existe cura para a cirrose. O fígado é permanentemente danificado e nunca irá voltar ao normal.

O tratamento inclui

  • Corrigir ou tratar a causa, como o consumo excessivo de álcool, o uso de um medicamento ou droga, exposição a uma toxina, hemocromatose ou hepatite crônica

  • Tratar as complicações à medida que se desenvolvam

  • Algumas vezes, transplante de fígado

A melhor abordagem é interromper a cirrose nos seus estágios iniciais corrigindo ou tratando a causa. Tratar a causa, em geral, previne danos adicionais e, por vezes, o quadro clínico da pessoa melhora.

Tratando as causas

Para evitar a progressão da cirrose, as pessoas devem parar completamente de consumir álcool, mesmo que o álcool não seja a principal causa do problema hepático ( Tratamento Tratamento O álcool (etanol) tem um efeito depressor. Consumir grandes quantidades rapidamente ou com frequência pode causar problemas de saúde, incluindo danos a órgãos, coma... leia mais ). Consumir bebidas alcoólicas, mesmo em quantidades moderadas, pode ser muito prejudicial para um fígado já com cirrose. Sintomas de abstinência, se ocorrerem, são tratados.

As pessoas devem informar ao médico sobre todos os medicamentos que estão tomando, inclusive os medicamentos sem receita, produtos fitoterápicos e suplementos alimentares, pois o fígado danificado pode não ser capaz de processar (metabolizar) esses produtos. Se o paciente precisa utilizar medicamentos que sejam metabolizados pelo fígado, doses muito menores são usadas para evitar maiores lesões ao órgão. Além disso, as pessoas podem estar tomando um medicamento que danifica o fígado e, portanto, contribui para a cirrose. Sempre que possível, esses medicamentos devem ser interrompidos e, se necessário, podem ser substituídos por outro medicamento.

Tratamento de complicações

O tratamento das complicações inclui

  • Para o acúmulo de líquido no abdômen (quando a cirrose está avançada): Restrição de sódio na dieta, porque o excesso de sódio pode contribuir para o acúmulo de líquido. Os medicamentos podem ajudar a eliminar o excesso de líquido aumentando a produção de urina.

  • Para deficiências de vitaminas: Suplementos de vitaminas

  • Para encefalopatia hepática: Medicamentos para ajudar a ligar toxinas no intestino (nas fezes) e antibióticos para reduzir o número de bactérias que produzem essas toxinas no trato gastrointestinal

  • Para hemorragia de varizes no trato digestivo: Betabloqueadores para diminuir a pressão arterial nos vasos hepáticos e/ou a aplicação de tiras elásticas para isolar os vasos sangrantes (chamado bandagem ou ligadura endoscópica)

Para colocar as tiras, os médicos usam um tubo de visualização (endoscópio) introduzido pela boca. Se betabloqueadores ou uma ligadura por bandagem não puderem ser utilizados ou não forem bem-sucedidos, os médicos podem usar um dos seguintes procedimentos:

  • Injeção endoscópica de cianoacrilato: Os médicos introduzem um endoscópio pela boca descendo pelo trato digestivo. Por meio do endoscópio, eles injetam cianoacrilato na veia sangrante. O cianoacrilato fecha o vaso sanguíneo e interrompe o sangramento.

  • Obliteração transvenosa retrógrada com oclusão por balão: Depois de injetar um anestésico local, os médicos fazem uma pequena incisão na pele logo acima de uma veia grande, normalmente no pescoço ou virilha. Em seguida, pela veia, eles introduzem um tubo fino e flexível (cateter), com um balão desinflado na ponta e levam o tubo até o local do sangramento. O balão é inflado para bloquear o fluxo de sangue. Em seguida, uma substância que provoca a formação de tecido cicatricial é injetada na veia ou próxima a ela para bloquear e parar o sangramento.

  • Derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (DPIT): Os médicos introduzem um cateter na veia do pescoço e, usando radiografias como guia, avançam o cateter para as veias no fígado. O cateter é usado para criar uma passagem (derivação) que liga a veia porta (ou uma de suas ramificações) diretamente a uma das veias hepáticas, que transporta sangue do fígado para a maior veia do corpo, que devolve o sangue para o coração. Assim, a maior parte do sangue que normalmente vai para o fígado é desviada para não entrar no fígado. Esse procedimento diminui a pressão arterial na veia porta, porque a pressão nas veias hepáticas diminui. Reduzindo esta pressão, a DPIT ajuda a diminuir o sangramento das veias no trato digestivo e o acúmulo de líquido no abdômen.

Transplante de fígado

No caso de candidatos elegíveis, poderá ser feito um transplante de fígado Transplante de fígado O transplante de fígado é a remoção cirúrgica de um fígado saudável ou, às vezes, de parte de um fígado saudável de uma pessoa viva que, em... leia mais . Se o transplante for bem-sucedido, em geral o fígado transplantado funciona normalmente e os sintomas de cirrose e insuficiência hepática devem desaparecer. O transplante de fígado pode salvar a vida de uma pessoa com cirrose avançada ou câncer hepático. O transplante de fígado é geralmente feito com base na probabilidade de a pessoa morrer se não receber um transplante de fígado.

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