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Visão geral dos transtornos de personalidade

Por

Andrew Skodol

, MD, University of Arizona College of Medicine

Última modificação do conteúdo mai 2018
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Transtornos de personalidade geralmente são padrões generalizados e persistentes de perceber, reagir e se relacionar que causam sofrimento significativo ou comprometimento funcional. Os transtornos de personalidade variam significativamente em suas manifestações, mas acredita-se que todos sejam causados por uma combinação de fatores genéticos e ambientais. Muitos tornam-se menos graves com a idade, mas certos traços podem persistir com alguma intensidade após os sintomas agudos que levaram ao diagnóstico de um transtorno diminuírem. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com terapias psicossociais e, algumas vezes, terapia medicamentosa.

Os traços de personalidade representam padrões de pensamento, percepção, reação e relacionamento que permanecem relativamente estáveis ao longo do tempo.

Transtornos de personalidade existem quando esses traços se tornam tão pronunciados, rígidos e mal-adaptativos que prejudicam o trabalho e/ou funcionamento interpessoal. Essas mal-adaptações sociais podem causar sofrimento significativo em pessoas com transtornos de personalidade e naqueles em volta delas. Para pessoas com transtornos de personalidade (ao contrário de muitos outros que procuram aconselhamento), o sofrimento causado pelas consequências dos seus comportamentos socialmente mal-adaptativos geralmente é a razão pela qual eles buscam tratamento, em vez de qualquer desconforto com seus próprios pensamentos e sentimentos. Assim, os médicos devem inicialmente ajudar os pacientes a ver que seus traços de personalidade são a raiz do problema.

Transtornos de personalidade geralmente começam a tornar-se evidentes durante o final da adolescência ou início da idade adulta; embora às vezes os sinais sejam aparentes mais cedo (durante a infância). Traços e sintomas variam consideravelmente em termos de quanto tempo eles persistem; muitos desaparecem com o tempo.

O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta Edição (DSM-5) lista 10 tipos de transtornos de personalidade, embora a maioria dos pacientes que correspondam aos critérios de um dos tipos também preencha os critérios de mais de um tipo. Alguns tipos (p. ex., antissocial, borderline) tendem a diminuir ou desaparecer com a idade; em outros (p. ex., transtorno obsessivo-compulsivo, esquizotípico) a probabilidade é menor.

Cerca de 10% da população geral e até metade dos pacientes psiquiátricos em unidades hospitalares e ambulatoriais têm transtorno de personalidade. No geral, não há distinções claras em termos de sexo, classe socioeconômica e raça. Mas no transtorno de personalidade antissocial, homens superam as mulheres em 6:1. No transtorno de personalidade borderline, as mulheres superam os homens em 3:1 (mas apenas em ambientes clínicos, não na população em geral).

Para a maioria dos transtornos de personalidade, os níveis de hereditariedade são de cerca de 50%, o que é semelhante ou mais alto do que aqueles de muitos outros transtornos psiquiátricos maiores. Esse grau de hereditariedade vai contra a suposição comum de que os transtornos de personalidade são falhas de caráter principalmente moldadas por um ambiente adverso.

Os custos diretos de cuidados de saúde e custos indiretos da perda de produtividade associados a transtornos de personalidade, particularmente transtorno de personalidade borderline e obsessivo-compulsivo, são significativamente maiores do que os custos semelhantes associados com transtorno depressivo maior ou transtorno de ansiedade generalizada.

Tipos de transtornos de personalidade

O DSM-5 divide os 10 tipos de transtornos de personalidade em 3 grupos (A, B, e C), com base em características semelhantes. Mas a utilidade clínica desses grupos não foi estabelecida.

O grupo A é caracterizado por parecer estranho ou excêntrico. Contempla os seguintes transtornos de personalidade e suas características distintivas:

Ogrupo B é caracterizado por parecer dramático, emocional ou errático. Contempla os seguintes transtornos de personalidade e suas características distintivas:

  • Antissocial: irresponsabilidade social, desrespeito por outros, falsidade e manipulação dos outros para ganho pessoal

  • Bordeline: intolerância de estar sozinho e desregulação emocional

  • Histriônico: busca atenção

  • Narcisista: autoestima desregulada e frágil subjacente e grandiosidade aparente

O grupo C é caracterizado por parecer ansioso ou apreensivo. Contempla os seguintes transtornos de personalidade e suas características distintivas:

  • Esquivo: evitar contato interpessoal por causa de sensibilidade à rejeição

  • Dependente: submissão e necessidade de ser cuidado

  • Obsessivo-compulsivo: perfeccionismo, rigidez, e obstinação

Sinais e sintomas

De acordo com o DSM-5, os transtornos de personalidade são principalmente problemas com

  • Autoidentidade

  • Funcionamento interpessoal

Problemas de autoidentidade podem se manifestar como uma autoimagem instável (p. ex., as pessoas flutuam entre verem-se como bondosas ou cruéis) ou como inconsistências nos valores, objetivos e aparência (p. ex., as pessoas são profundamente religiosas na igreja, mas profanas e desrespeitosas em outros lugares).

Problemas de funcionamento interpessoal normalmente se manifestam ao não conseguir estabelecer ou manter relacionamentos íntimos e/ou por insensibilidade com as outras pessoas (p. ex., incapaz de criar empatia).

Pessoas com transtornos de personalidade parecem muitas vezes incoerentes, confusas e frustrantes para aqueles que volta delas (incluindo médicos). Essas pessoas podem ter dificuldade em entender os limites entre elas mesmas e os outros. Sua autoestima pode ser inapropriadamente alta ou baixa. Elas têm estilos inconsistentes, desconectados, sobre-emocionais, abusivos ou irresponsáveis de paternidade/maternidade, o que pode levar a problemas físicos ou mentais em seus cônjuges ou filhos.

Pessoas com transtornos de personalidade podem não reconhecer que têm problemas.

Diagnóstico

  • Critérios clínicos (DSM-5)

Depois que os médicos suspeitam de um transtorno de personalidade, eles avaliam as tendências cognitivas, afetivas, interpessoais e comportamentais utilizando critérios diagnósticos específicos. Ferramentas diagnósticas mais sofisticadas e empiricamente rigorosas estão disponíveis para médicos mais especializados e acadêmicos.

O diagnóstico do transtorno de personalidade requer:

  • Um padrão inflexível, persistente e generalizado dos traços mal-adaptativos envolvendo ≥ 2 dos seguintes: cognição (formas de perceber e interpretar a si mesmo, outros e eventos), afetividade, funcionamento interpessoal e controle de impulsos

  • Sofrimento significativo ou funcionamento prejudicado resultante do padrão mal-adaptativo

  • Estabilidade relativa e início precoce (remontando à adolescência ou início da idade adulta) do padrão

Além disso, devem ser excluídas outras causas possíveis dos sintomas (p. ex., outros transtornos de saúde mental, uso de fármacos, traumatismo craniano).

Para que um transtorno de personalidade seja diagnosticado em pacientes < 18 anos de idade, o padrão deve ter estado presente durante ≥ 1 ano, com exceção dos transtornos de personalidade antissocial, que não podem ser diagnosticados em pacientes < 18 anos.

Como muitos pacientes com transtorno de personalidade não percebem sua condição, os médicos podem precisar obter a história de médicos que trataram esses pacientes anteriormente, outros profissionais, familiares, amigos ou outras pessoas que tenham entrado em contato com eles.

Tratamento

  • Psicoterapia

O padrão ouro para o tratamento de transtornos de personalidade é psicoterapia. Tanto psicoterapia individual como em grupo são eficazes para muitos desses transtornos se o paciente estiver buscando tratamento e estiver motivado para mudar.

Tipicamente, transtornos de personalidade não são muito responsivos a fármacos, embora alguns fármacos possam ser eficazes para sintomas específicos (p. ex., depressão, ansiedade).

Transtornos que muitas vezes coexistem com transtornos de personalidade (p. ex., do humor, ansiedade, abuso de drogas, sintomas somáticos e os transtornos alimentares) podem tornar o tratamento desafiador, prolongar o tempo até a remissão, aumentar o risco de recaída e diminuir a resposta ao tratamento do contrário eficaz. Para recomendações sobre o tratamento de cada transtorno, Tratamento dos transtornos de personalidade.

Tabela
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Tratamento dos transtornos de personalidade

Diagnóstico

Psicoterapia

Fármacos

Terapia cognitivo-comportamental

Manejo de contingências

Antidepressivos (ISRSs)

Estabilizadores de humor (lítio, valproato)

Psicoterapia psicodinâmica

Psicoterapia de suporte

Terapia cognitivo-comportamental

Antidepressivos (IMAOs, ISRSs)

Ansiolíticos

Tratamento psiquiátrico geral e outras abordagens clínicas estruturadas de tratamento

Psicoterapia de suporte

Terapia comportamental dialética

Sistemas de treinamento para previsibilidade emocional e resolução de problemas

Estabilizadores de humor (lamotrigina, topiramato) para sintomas do humor, impulsividade e ansiedade

Antipsicóticos atípicos (2ª geração) para sintomas psicóticos transitórios e problemas de raiva

Antidepressivos (não prejudiciais, mas de eficácia limitada)

Evitar benzodiazepínicos e estimulantes

Psicoterapia psicodinâmica

Terapia cognitivo-comportamental

Antidepressivos (IMAOs, ISRSs)

Psicoterapia psicodinâmica

Psicoterapia psicodinâmica

Tratamento baseado em mentalização

Psicoterapia focada na transferência

Psicoterapia psicodinâmica

Terapia cognitivo-comportamental

Antidepressivos (ISRSs)

Psicoterapia de suporte

Terapia cognitivo-comportamental

Antidepressivos 

Antipsicóticos atípicos

Psicoterapia de suporte

Treinamento de habilidades sociais

Psicoterapia de suporte

Treinamento de habilidades sociais

Terapia cognitivo-comportamental para o tratamento da ansiedade

Antipsicóticos atípicos

*Há controvérsia sobre o fato de o transtorno de personalidade antissocial ser ou não tratável.

Princípios gerais do tratamento

Em geral, o objetivo do tratamento dos transtornos de personalidade é

  • Reduzir o sofrimento subjetivo

  • Permitir que os pacientes entendam que seus problemas têm origem interna

  • Diminuir comportamentos significativamente mal-adaptativos e socialmente indesejáveis

  • Modificar traços de personalidade problemáticos

Reduzir o sofrimento subjetivo (p. ex., ansiedade, depressão) é o primeiro objetivo. Esses sintomas muitas vezes respondem à intensificação do suporte psicossocial, que muitas vezes representa retirar o paciente de situações ou relacionamentos estressantes demais. Tratamento medicamentoso pode ajudar a aliviar o estresse. A redução do estresse torna o tratamento do transtorno de personalidade subjacente mais fácil.

Um esforço para permitir que os pacientes percebam que seus problemas são internos deve ser feita precocemente. Os pacientes precisam entender que seus problemas com o trabalho ou relacionamentos são causados por suas formas problemáticas de se relacionar com o mundo (p. ex., tarefas, autoridade ou em relacionamentos íntimos). Alcançar esse entendimento requer uma quantidade substancial de tempo, paciência e compromisso por parte do médico. Os médicos também precisam de uma compreensão básica das áreas de sensibilidade emocional do paciente e das formas usuais de enfrentamento. Familiares e amigos podem ajudar a identificar os problemas que pacientes e médicos de outra forma não perceberiam.

Comportamentos mal-adaptativos e indesejáveis (p. ex., imprudência, isolamento social, falta de assertividade, explosões temperamentais) devem ser tratados rapidamente para minimizar os danos continuados para empregos e relacionamentos. A mudança comportamental é mais importante para os pacientes com os seguintes transtornos de personalidade:

O comportamento geralmente pode ser melhorado em meses por terapia em grupo e modificação de comportamento; limites no comportamento muitas vezes tem de ser estabelecidos e impostos. Às vezes, os pacientes são tratados em um hospital-dia ou ambiente residencial. Grupos de autoajuda ou terapia familiar também podem ajudar a mudar comportamentos socialmente indesejáveis. Como os membros familiares e amigos podem agir de maneiras que reforçam ou diminuem os comportamentos ou pensamentos problemáticos do paciente, o envolvimento deles é útil; com aconselhamento, eles podem ser aliados no tratamento.

Modificar traços de personalidade problemáticos (p. ex., dependência, desconfiança, arrogância, espírito de manipulação) leva muito tempo—tipicamente > 1 ano. A base para efetuar essa mudança é

  • Psicoterapia individual

Durante a terapia, os médicos tentam identificar problemas interpessoais à medida que eles surgem na vida do paciente. Os médicos então ajudam os pacientes a entender como esses problemas estão relacionados a seus traços de personalidade e fornecem treinamento de habilidades para desenvolver maneiras novas, melhores de interagir. Normalmente, os médicos devem indicar repetidamente os comportamentos indesejáveis e suas consequências antes que os pacientes se deem conta. Essa estratégia pode ajudar os pacientes a mudar seus comportamentos desadaptativos e convicções equivocadas. Embora os médicos devam agir com sensibilidade, eles devem estar cientes de que bondade e conselhos sensatos por si sós não mudam os transtornos de personalidade.

Pontos-chave

  • Transtornos de personalidade envolvem, traços de personalidade rígidos e mal-adaptativos que são marcados o suficiente para causar sofrimento significativo ou prejudicar o trabalho e/ou funcionamento interpessoal.

  • Os tratamentos só se tornam eficazes depois que os pacientes percebem que seus problemas são internos, não causados externamente.

  • Terapias psicossociais são o principal tratamento.

  • Fármacos ajudam a controlar os sintomas específicos somente em casos selecionados—p. ex., para controlar ansiedade significativa, explosões de raiva e depressão.

  • Os transtornos de personalidade são muitas vezes resistentes à mudança, mas muitos gradualmente se tornam menos graves ao longo do tempo.

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