Síndromes de extravasamento de ar pulmonar

O enfisema intersticial pulmonar diz respeito ao vazamento de ar do alvéolo para dentro do interstício pulmonar, linfáticos ou espaço subpleural. Geralmente ocorre em recém-nascidos com baixa complacência pulmonar, como aqueles com a síndrome de desconforto respiratório que estão sendo tratados com ventilação mecânica, mas pode ocorrer espontaneamente. Pode haver envolvimento de um ou de ambos os pulmões, e a patologia pode ser focal ou generalizada. Se a dissecção do ar for difusa, o quadro respiratório pode piorar agudamente, porque a complacência pulmonar é subitamente reduzida.

A radiografia de tórax mostra número variável de transparências císticas ou lineares nos campos pulmonares. Algumas transparências são alongadas, outras aparecem como cistos subpleurais ampliados, variando de alguns milímetros para vários centímetros de diâmetro.

Essa síndrome extravasamento de ar pode desaparecer em 1 ou 2 dias ou persistir por semanas na radiografia. Alguns recém-nascidos com doença respiratória grave e enfisema intersticial pulmonar desenvolvem displasia broncopulmonar (DBP), e as alterações císticas do enfisema intersticial pulmonar de longa duração então juntam-se ao aspecto radiográfico da DBP.

O tratamento do enfisema pulmonar intersticial é principalmente de suporte. Para recém-nascidos sob ventilação mecânica, redução do volume periódico e da pressão das vias respiratórias alternar para um respirador oscilatório de alta frequência ou respirador a jato de alta frequência pode ajudar. Se um pulmão estiver significantemente mais envolvido do que o outro, o recém-nascido deve ser deitado do lado do pulmão com enfisema intersticial mais grave, o que ajuda a comprimir o pulmão com enfisema intersticial pulmonar e, com isso, diminuir o extravasamento de ar, melhorando a ventilação do outro pulmão normal (elevado). Se um pulmão estiver gravemente afetado e o outro levemente ou não envolvido, deve-se tentar entubação brônquica diferencial e ventilação do pulmão menos envolvido. Entretanto, pode ser tecnicamente desafiador entubar de modo seletivo o brônquio principal esquerdo; o resultado é a atelectasia total do pulmão não intubado. Como um único pulmão agora está sendo ventilado, pode ser necessário alterar os parâmetros do respirador do oxigênio inspirado (FiO2). Após 24 a 48 horas, o tubo endotraqueal é retirado da traqueia, quando então se admite que tenha cessado o extravasamento de ar.

O pneumomediastino refere-se à dissecção de ar para dentro do tecido conjuntivo do mediastino (ver também Pleurite viral); o ar pode, a seguir, dissecar os tecidos subcutâneos do pescoço e do couro cabeludo.

O pneumomediastino não costuma causar sinais ou sintomas, mas o ar subcutâneo provoca crepitação.

O diagnóstico do pneumomediastino é por radiografia. Em uma incidência ântero-posterior, o ar forma uma lucência ao redor do coração, e o ar levanta os lobos do timo afastando-os da silhueta cardíaca (sinal da vela de barco — porque tem a aparência de um veleiro).

Geralmente nenhum tratamento para pneumomediastino é necessário e a resolução é espontânea.

Pneumopericárdio diz respeito à dissecção de ar para dentro do saco pericárdico. Isso afeta, quase exclusivamente, recém-nascidos ventilados mecanicamente.

A maioria dos casos é assintomática; mas se existir acúmulo suficiente de ar, pode ocorrer tamponamento cardíaco.

Deve-se suspeitar do diagnóstico de pneumomediastino se os lactentes têm colapso circulatório agudo e é confirmado como transparência ao redor do coração na radiografia ou pelo retorno de ar na pericardiocentese utilizando um angiocateter e seringa.

O tratamento do pneumomediastino consiste em pericardiocentese, seguida de inserção cirúrgica de um tubo pericárdico.

Pneumoperitônio é a dissecção de ar para dentro do peritônio. Geralmente não tem significado clínico, mas deve ser diferenciado do pneumoperitônio por causa da ruptura de vísceras abdominais, que é uma emergência cirúrgica.

O diagnóstico do pneumomediastino é feito por radiografia de abdome e exame físico. Os sintomas clínicos de rigidez abdominal, ausência de ruídos intestinais e sinais de sepse sugerem lesão abdominal viscosa.

Pneumotórax é a dissecção de ar para dentro do espaço pleural; acúmulo suficiente de ar causa pneumotórax hipertensivo.

Embora, às vezes, seja assintomático, o pneumotórax causa tipicamente piora da taquipneia, sopro e cianose. Os ruídos respiratórios diminuem e o tórax aumenta de volume do lado afetado. O pneumotórax hipertensivo provoca colapso cardiovascular.

Suspeita-se do diagnóstico de pneumotórax pela deterioração do estado respiratório, por transiluminação do tórax com sonda de fibra óptica. O diagnóstico é confirmado pela radiografia de tórax ou pela saída de ar durante a toracentese, no caso de pneumotórax hipertensivo.

Cerca de 15% dos neonatos a termo e pré-termos tardios com pneumotórax espontâneo desenvolvem hipertensão pulmonar persistente. Essa complicação ilustra a importância do monitoramento atento desses pacientes (1).

A maioria dos casos de pneumotórax desaparece espontaneamente, porém, pneumotórax grande e hipertensivo exige drenagem do ar na cavidade pleural. Para drenar o ar da cavidade pleural, no caso de pneumotórax hipertensivo, pode-se utilizar temporariamente uma agulha (calibre 23 ou 25) ou um catéter (calibre 18 ou 20) vascular e seringa. O tratamento definitivo é a inserção de um dreno de tórax de calibre 8 ou 10F ligado à sucção intermitente fraca. Para confirmação do funcionamento ade-quado do dreno, faz-se acompanhamento com ausculta, transiluminação e radiografia.