Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

Carregando

Reanimação cardiopulmonar (RCP) em adultos

Por

Robert E. O’Connor

, MD, MPH, University of Virginia School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2017
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Recursos do assunto

A RCP é uma resposta sequencial organizada à parada cardíaca, incluindo

  • Reconhecimento de ausência de respiração e circulação

  • Suporte básico à vida, com compressões torácicas e respiração de salvamento

  • Suporte vital cardíaco avançado (SACV) com controle definitivo das vias respiratórias e do ritmo

  • Cuidados pós-reanimação

Início imediato da compressão torácica ininterrupta e desfibrilação precoce (quando indicada) são as chaves para o sucesso. Velocidade, eficiência e aplicação adequada de RCP com o mínimo possível de interrupções determinam o sucesso do resultado; a rara exceção é a hipotermia profunda causada por imersão em água gelada, na qual a reanimação pode ser realizada com sucesso mesmo após uma parada prolongada (até 60 minutos).

Visão geral da RCP

(Ver também the American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care.)

São seguidas as diretrizes da American Heart Association para profissionais de saúde ( Cuidado cardíaco emergencial abrangente para adultos.). Se uma pessoa desmaiou com possível parada cardíaca, o socorrista primeiro estabelece a não responsividade e confirma a ausência de respiração ou a presença somente de respiração ofegante. Então, o socorrista chama ajuda. Quem responder ao chamado é instruído a ativar o sistema de resposta de emergência (ou pessoal adequado de reanimação hospitalar) e, se possível, obter um desfibrilador.

Não havendo resposta, primeiramente o socorrista ativa o sistema de resposta de emergência e, depois, inicia o suporte básico à vida, efetuando 30 compressões torácicas à frequência de 100 a 120/min; a seguir, abre a via respiratória (elevando o queixo e inclinando a testa para trás) e faz 2 respirações boca-a-boca. O ciclo de compressões e respirações é continuado ( Técnicas de RCP para profissionais de saúde) sem interrupção; preferivelmente, cada socorrista descansa a cada 2 minutos.

Quando um desfibrilador (manual ou automático) é disponibilizado, a pessoa com fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso recebe um choque não sincronizado (Ver também Desfibrilação). Se a parada cardíaca é testemunhada e um desfibrilador está disponível, a pessoa com FV ou TV é desfibrilada imediatamente; a desfibrilação precoce pode converter imediatamente FV ou TV sem pulso em ritmo perfundente. Recomenda-se que transeuntes destreinados comecem e mantenham compressões torácicas contínuas até a chegada de ajuda qualificada.

Cuidado cardíaco emergencial abrangente para adultos.

Cuidado cardíaco emergencial abrangente para adultos.

*Se um número adequado de pessoal treinado estiver disponível, avaliação do paciente, RCP e ativação do sistema de resposta a emergências devem ocorrer simultaneamente.

Com base no Algoritmo Abrangente de Atendimento Cardíaco de Emergência da American Heart Association.

As técnicas usadas na RCP básica com um e 2 socorristas estão listadas na Tabela Técnicas de RCP para profissionais de saúde. O domínio é mais bem adquirido por meio de treinamento prático, tal como o oferecido nos EUA sob os auspícios da American Heart Association ou por organizações correspondentes em outros países.

Tabela
icon

Técnicas de RCP para profissionais de saúde

Faixa etária

RCP com 1 socorrista*

RCP com 2 socorristas

Amplitude da respiração

Adultos e adolescentes

2 respirações (1 s cada) após cada 30 compressões torácicas a 100–120/min

2 respirações (1 s cada) depois de cada 30 compressões torácicas a 100–120/min

Cerca de 500 mL em cada respiração (cuidado para não hiperventilar)

Crianças (1 ano—puberdade)

2 respirações (1 s cada) após cada 30 compressões torácicas a 100–120/min

2 respirações (1 s cada) após cada 15 compressões torácicas a 100–120/min

Respirações menores do que para adultos (o suficiente para elevar o tórax)

Bebês (< 1 ano, excluindo recém-nascidos)

2 respirações (1 s cada) após cada 30 compressões torácicas a 100–120/min

2 respirações (1 s cada) após cada 15 compressões torácicas a 100–120/min

Apenas pequenos sopros das bochechas do socorrista

*Para um único socorrista leigo, recomenda-se RCP somente de compressão em adultos e adolescentes.

As respirações são administradas sem parar as compressões torácicas.

Define-se puberdade como o aparecimento de seios em mulheres e pelos axilares em homens.

Vias respiratórias e respiração

A abertura da via aérea recebe a 2ª prioridade (ver Limpeza e abertura da via aérea superior) depois do início das compressões torácicas. Para as medidas mecânicas referentes à reanimação em crianças, Guia para reanimação pediátrica — medidas mecânicas.

Respiração de salvamento boca-a-boca (adultos, adolescentes e crianças) ou combinada boca-a-boca-e-nariz (bebês), ou ventilação com dispositivo BVM, é iniciada em caso de parada cardíaca por asfixia. Uma via respiratória orofaríngea pode ser inserida, se disponível. Pressão sobre a cartilagem cricoidea não é mais recomendada.

Ocorrendo distensão abdominal, a patência das vias respiratórias é verificada novamente e a quantidade de ar aplicada durante a respiração de salvamento é diminuída. A intubação nasogástrica para reduzir a distensão gástrica é retardada até a disponibilidade de equipamento de sucção, porque durante a inserção pode ocorrer regurgitação com aspiração do conteúdo gástrico. Se uma distensão gástrica pronunciada interfere na ventilação e não pode ser corrigida pelos métodos anteriores, o paciente é posicionado em decúbito lateral, o epigástrio é comprimido e as vias respiratórias são desobstruídas.

Quando socorristas qualificados estão presentes, uma via respiratória avançada (tubo endotraqueal ou dispositivo supraglótico) é colocado sem interrupção da compressão torácica, conforme descrito em Estabelecimento e controle das vias respiratórias. Uma respiração é feita a cada 6 segundos (10 respirações/minuto), sem interrupção da compressão torácica. Todavia, a compressão torácica e a desfibrilação têm precedência sobre a intubação endotraqueal. A menos que socorristas altamente experientes estejam disponíveis, a intubação endotraqueal pode ser retardada em favor de ventilação com BVM, via respiratória de máscara laríngea ou dispositivo semelhante.

Circulação

Compressão torácica

Na parada cardíaca testemunhada, a compressão torácica deve ser feita até a desfibrilação estar disponível. Em paciente que não responde, cujo colapso não foi testemunhado, o socorrista treinado deve iniciar imediatamente compressão cardíaca externa (tórax fechado), seguida por respiração de salvamento. As compressões não devem ser interrompidas por > 10 s (p. ex., para intubação, colocação de cateter IV central ou transporte). Um ciclo de compressão deve consistir em 50% de compressão e 50% de liberação; durante a fase de liberação, é importante permitir o recuo completo do tórax. A interpretação do ritmo e a desfibrilação (se apropriado) são feitas assim que o desfibrilador estiver disponível.

A profundidade da compressão torácica recomendada para adultos é cerca de 5 a 6 cm (entre 2 e 2,4 polegadas). Idealmente, a compressão cardíaca externa produz um pulso palpável a cada compressão, embora o débito cardíaco seja de apenas 20 a 30% do normal. Entretanto, a palpação dos pulsos durante a compressão torácica é difícil até mesmo para médicos experientes e, com frequência, não confiável. O monitoramento do dióxido de carbono final expirado proporciona uma melhor estimativa do débito cardíaco durante a compressão torácica; pacientes com perfusão inadequada têm pouco retorno venoso para os pulmões e, portanto, baixo dióxido de carbono final expirado. O retorno da respiração espontânea ou abertura dos olhos indica restauração da circulação espontânea.

Dispositivos para compressão torácica mecânica estão disponíveis; eles não são mais eficazes do que compressões manuais adequadamente executadas, mas podem minimizar os efeitos de erro de realização e fadiga e podem ser úteis em algumas circunstâncias, como durante o transporte do paciente ou no local de realização do cateterismo cardíaco.

A compressão cardíaca com tórax aberto pode ser eficaz, mas é usada somente em pacientes com lesões torácicas penetrantes, logo após cirurgia cardíaca (i.e., dentro de 48 h), em casos de tamponamento cardíaco e, mais especialmente, após parada cardíaca na sala de cirurgia, quando o tórax do paciente já está aberto. Todavia, a toracotomia requer treinamento e experiência, sendo mais bem efetuada somente nessas indicações limitadas.

Complicações da compressão torácica

Laceração do fígado é uma complicação rara, mas potencialmente grave (algumas vezes, fatal), sendo, em geral, causada por compressão do abdome abaixo do esterno. Ruptura do estômago (particularmente se o estômago está distendido por ar) também é uma complicação rara. A ruptura retardada do baço é muito rara. Porém, uma complicação ocasional é regurgitação seguida por aspiração de conteúdo gástrico, causando pneumonia por aspiração, potencialmente fatal em pacientes reanimados.

Frequentemente, separação costocondral e arcos costais fraturados não podem ser evitadas porque é importante comprimir o peito de uma maneira suficientemente profunda para produzir fluxo sanguíneo suficiente. Fraturas são muito raras em crianças, devido à flexibilidade da parede do tórax. Embolia da medula óssea para os pulmões foi raramente relatada após compressão cardíaca externa, mas não há evidências claras de que ela contribui para a taxa de mortalidade. Lesão pulmonar é rara, mas pode ocorrer pneumotórax após uma fratura penetrante de arcos costais. Lesão grave do miocárdio causada por compressão é muito improvável, com a possível exceção de lesão de um aneurisma ventricular preexistente. A preocupação com essas lesões não deve impedir o socorrista de realizar a RCP.

Desfibrilação

O ritmo mais comum em parada cardíaca testemunhada em adultos é fibrilação ventricular (FV); a conversão rápida a um ritmo perfusor é essencial. Taquicardia ventricular (TV) sem pulso é tratada da mesma maneira que FV.

A pronta cardioversão com corrente elétrica direta é mais eficaz do que fármacos antiarrítmicos; entretanto, o sucesso da desfibrilação é dependente do tempo, com cerca de 10% de declínio no sucesso após cada minuto de FV (ou TV sem pulso). Desfibriladores externos automatizados (DEA) permitem que socorristas minimamente treinados tratem TV ou FV. Sua utilização pelos primeiros a atender ao chamado (polícia e bombeiros) e sua disponibilidade em locais públicos aumentou a probabilidade de reanimação.

Pás ou coxins desfibriladores são colocados entre a clavícula e o 2º espaço intercostal na margem direita do esterno, e sobre o 5º ou 6º espaço intercostal, no ápice do coração (na linha axilar média). As pás dos desfibriladores convencionais são usadas com pasta condutora; as coxins possuem gel condutor incorporado. Somente um contrachoque inicial é, atualmente, recomendado (previamente, eram recomendados 3 choques consecutivos), seguido de reinício das compressões torácicas. O nível de energia para desfibriladores bifásicos é entre 120 e 200 joules (2 joules/kg em crianças) para o choque inicial; desfibriladores monofásicos são calibrados em 360 joules para o choque inicial. O ritmo pós-choque só é verificado após 2 minutos de compressão torácica. Choques subsequentes são aplicados em um nível de energia igual ou superior (máximo de 360 joules em adultos ou 10 joules/kg em crianças). Os pacientes que permanecem em FV ou TV recebem compressão torácica e ventilação continuadas, com tratamento medicamentoso opcional.

Monitor e acesso IV

O monitoramento do ECG é estabelecido para identificar o ritmo cardíaco subjacente. Um acesso IV pode ser iniciado; 2 acessos minimizam o risco de perder o acesso IV durante a RCP. Acessos periféricos de grande calibre, nas veias intermédias dos cotovelos, são preferidos. Em adultos e crianças, se um acesso periférico não pode ser estabelecido, um acesso central subclávio ou jugular interno (Ver Procedimento) pode ser colocado, desde que isso possa ser feito sem cessar a compressão torácica (frequentemente difícil). Acessos intraósseos e femorais (ver Infusão intraóssea) são as alternativas preferidas, especialmente em crianças. Cateteres venosos femorais (ver Procedimento), preferencialmente cateteres longos avançados centralmente, são uma opção porque a RCP não precisa ser interrompida e eles apresentam menor potencial para complicações letais; eles podem, porém, ter uma menor taxa de sucesso na colocação, pois nenhuma pulsação discreta da artéria femoral está disponível para guiar a inserção.

O tipo e o volume de líquidos ou fármacos administrados dependem das circunstâncias clínicas. Habitualmente, solução salina a 0,9% IV é administrada lentamente (o suficiente apenas para manter o acesso IV aberto); substituição de volume vigorosa (soluções de cristaloides e coloides, sangue) só é necessária quando a parada resulta de hipovolemia ( Reanimação volêmica intravenosa).

Circunstâncias especiais

Em choque elétrico acidental, o socorrista precisa, para evitar choque em si mesmo, ter certeza de que o paciente não está mais em contato com o suprimento de energia elétrica. O uso de ganchos ou hastes não metálicos e aterramento do socorrista permitem a remoção segura do paciente antes de iniciar a RCP.

Em semiafogamento, a respiração de salvamento pode ser iniciada em água rasa, embora a compressão torácica não tenha probabilidade de ser efetuada eficazmente até o paciente ser colocado na horizontal sobre uma superfície firme, como uma prancha de surfe ou um flutuador.

Se ocorrer parada cardíaca após lesão traumática, as manobras de desobstrução das vias respiratórias e um breve período de ventilação externa após a desobstrução das vias respiratórias têm prioridade máxima, porque a obstrução das vias respiratórias é a mais provável causa tratável da parada. Para minimizar lesão da coluna cervical, recomenda-se protrusão da mandíbula sem inclinação da cabeça e elevação do queixo. Outras causas de parada cardíaca traumática que não impedem a sobrevivência incluem tamponamento cardíaco e pneumotórax tensional, cuja punção descompressiva imediata preserva a vida. Entretanto, a maioria dos pacientes com parada cardíaca traumática tem hipovolemia pronunciada em razão de perda de sangue (para a qual a compressão torácica pode ser ineficaz) ou lesões encefálicas fatais.

Fármacos para SACV

A despeito de uso generalizado e duradouro, nenhum fármaco ou combinação de fármacos demonstrou conclusivamente aumentar a sobrevida até a alta hospitalar em pacientes com parada cardíaca. Alguns fármacos parecem melhorar a probabilidade de restauração da circulação espontânea (RCE) e, assim, podem ser razoavelmente administrados (para dosagens, incluindo pediátricas, Fármacos para reanimação*). A terapia medicamentosa para choque e parada cardíaca continua a ser pesquisada.

Tabela
icon

Fármacos para reanimação*

Fármacos

Dose para adultos

Dose pediátrica

Comentários

Adenosina

6 mg inicialmente, depois 12 mg × 2

0,1 mg/kg inicialmente, depois 0,2 mg/kg × 2

Injeção IV rápida, seguida por gotejamento rápido (dose única máxima 12 mg).

Amiodarona

Para TV sem pulso/FV: 300 mg

Para TV sem pulso/FV: 5 mg/kg

Para TV sem pulso/FV: administrar gotejamento IV ao longo de 2 min.

Para TV perfundente: dose de ataque: 150 mg

Infusão: gotejar 1 mg/min × 6 h, depois 0,5 mg/min × 24 h

Para TV perfundente: 5 mg/kg ao longo de 20–60 min, repetido até o máximo de 15 mg/kg/dia

Para TV perfundente: administrar uma dose inicial IV, por meio de injeção, durante 10 min.

Anrinona

Carga: 0,75 mg/kg, ao longo de 2–3 min

Infusão (gotejamento): 5–10 mcg/kg/min

Carga: 0,75–1 mg/kg, ao longo de 5 min, podendo repetir até 3 mg/kg

Infusão: 5–10 mcg/kg/min

500 mg em 250 mL de solução salina a 0,9% = 2 mg/mL

Atropina

0,5–1 mg

0,02 mg/kg

Repetir a cada 3–5 min, até o efeito ou dose total de 0,04 mg/kg (dose mínima de 0,1 mg).

Cloreto de cálcio

1 g

20 mg/kg

Solução a 10% contém 100 mg/mL

Gluceptato de cálcio

0,66 g

N/D

Solução a 22% = 220 mg/mL

Gluconato de cálcio

0,6 g

60–100 mg/kg

Solução a 10% contém 100 mg/mL

Dobutamina

2–20 mcg/kg/min (iniciando com 2–5 mcg/kg/min)

Igual à dose para adultos

500 mg em 250 mL de SG a 5% = 2.000 mcg/mL.

Dopamina

2–20 mcg/kg/min (iniciando com 2–5 mcg/kg/min)

Igual à dose para adultos

400 mg em 250 mL de SG a 5% = 1.600 mcg/mL.

Adrenalina

Bolo: 1 mg

Infusão: 2–10 mcg/min

Bolo: 0,01 mg/kg

Infusão: 0,1–1,0 mcg/kg/min

Repetir a cada 3—5 min, conforme necessário.

8 mg em 250 mL de SG a 5% = 32 mcg/mL.

Glicose

25 g SG a 50%

0,5–1 g/kg

Evitar concentrações elevadas em bebês e crianças pequenas.

SG a 5%: administrar 10 – 20 mL/kg

SG a 10%: administrar 5 – 10 mL/kg

SG a 25%: administrar 2 – 4 mL/kg

Para crianças mais velhas, usar veia calibrosa.

Lidocaína

1–1,5 mg/kg; repetir a cada 5–10 min até um máximo de 3 mg/kg

1 mg/kg de dose de ataque, então infusão de 20–50 mcg/kg/min

Em adultos, pode-se considerar lidocaína após RCE para FV/TV.

Em crianças, pode-se usar lidocaína em vez de amiodarona para FV/TV refratária.

Sulfato de magnésio

1 – 2 g

25 – 50 mg/kg até o máximo de 2 g

Administrar ao longo de 2 – 5 min.

Milrinona

Dose de ataque: 50 mcg/kg ao longo de 10 min

Infusão: 0,5 mcg/kg/min

Dose de ataque: 50–75 mcg/kg ao longo de 10 min

Infusão: 0,5— 0,75 mcg/kg/min

50 mg em 250 mL de SG a 5% = 200 mcg/mL.

Naloxona

2 mg intranasal ou 0,4 mg IM

0,1 mg/kg, se os pacientes < 20 kg ou < 5 anos

Repetir conforme necessário.

Noradrenalina

Infusão: 2–16 mcg/min

Infusão: iniciar com 0,05–0,1 mcg/kg/min (dose máxima 2 mcg/kg/min)

8 mg em 250 mL de SG a 5% = 32 mcg/mL.

Fenilefrina

Infusão: 0,1— 1,5 mcg/kg/min

Infusão: 0,1— 0,5 mcg/kg/min

10 mg em 250 mL de SG a 5% = 40 mcg/mL.

Procainamida

30 mg/min até o efeito ou máximo de 17 mg/kg

Igual à dose para adultos

Procainamida não é recomendada para parada sem pulso em crianças.

Bicarbonato de sódio (NaHCO3)

50 mEq

1 mEq/kg

Infundir lentamente e somente quando a ventilação é adequada.

4,2% contêm 0,5 mEq/mL; 8,4% contêm 1 mEq/mL

Vasopressina

Não é mais recomendada

Não recomendado

Vasopressina não é mais eficaz do que adrenalina.

*Para indicações e uso, ver o texto.

Intravenosa ou intraóssea.

RCE = restauração da circulação espontânea; FV = fibrilação ventricular; TV = taquicardia ventricular.

Em paciente com acesso IV periférico, a administração de fármacos é seguida de um bolo líquido (IV “totalmente aberto” em adultos; 3 a 5 mL em crianças pequenas) para enviar toda o fármaco para a circulação central. Em paciente sem acesso IV ou intraósseo, naloxone, atropina e adrenalina, quando indicadas, podem ser administradas pelo tubo endotraqueal, com 2 a 2,5 vezes a dose IV. A compressão deve ser brevemente suspensa durante a administração de um fármaco via tubo endotraqueal.

Fármacos de primeira linha

O fármaco de primeira linha usado na parada cardíaca é

  • Adrenalina

Adrenalina pode ser administrada na dose de 1 mg IV a cada 3 a 5 min. Tem efeitos alfa-adrenérgicos e beta-adrenérgicos combinados. Os efeitos alfa-adrenérgicos podem aumentar a pressão diastólica coronariana e, portanto, aumentar a perfusão subendocárdica durante as compressões torácicas. A adrenalina também aumenta a probabilidade de desfibrilação bem-sucedida. Entretanto, os efeitos beta-adrenérgicos podem ser danosos, pois aumentam a demanda de oxigênio (especialmente do coração) e causam vasodilatação. Não se recomenda a injeção intracardíaca de adrenalina porque, além de interromper a compressão precordial, podem ocorrer pneumotórax, laceração de artéria coronária e tamponamento cardíaco.

Uma dose de 300 mg de amiodarona pode ser administrada uma vez se não houver sucesso na desfibrilação após administração de adrenalina, seguida de 1 dose de 150 mg. Ela também tem valor potencial na recorrência de TV ou FV após sucesso na desfibrilação; uma dose menor é administrada ao longo de 10 min e seguida por infusão contínua. Não há prova persuasiva de que ela aumente a sobrevivência até a alta hospitalar.

Uma dose única de 40 unidades de vasopressina, cuja atividade tem duração de 40 min, é uma alternativa à adrenalina (somente em adultos). Entretanto, não é mais eficaz que a adrenalina e, portanto, não é mais recomendada pelas diretrizes da American Heart Association. Mas no caso improvável da falta de adrenalina durante RCP, pode-se substituir com a vasopressina.

Outros fármacos

Uma gama de fármacos adicionais pode ser útil em cenários específicos.

O sulfato de atropina é um fármaco parassimpaticolítico que aumenta a frequência cardíaca e a condução através do nó atrioventricular. É administrada para bradiarritmias sintomáticas e bloqueio de nó atrioventricular de alto grau. Não mais é recomendada para assistolia ou atividade elétrica sem pulso.

Recomenda-secloreto de cálcio para pacientes com hiperpotassemia, hipermagnesemia, hipocalcemia ou toxicidade por bloqueador de canal de cálcio. Nos outros pacientes, devido ao cálcio intracelular já estar mais elevado que o normal, cálcio adicional tem probabilidade de ser danoso. Devido a parada cardíaca em pacientes de hemodiálise ser, frequentemente, resultado de, ou acompanhada por, hiperpotassemia, esses pacientes podem se beneficiar de um teste de cálcio se a determinação de potássio junto ao leito não estiver disponível. Cuidado é necessário, pois o cálcio exacerba a toxicidade dos digitálicos e pode causar parada cardíaca.

Estudos clínicos randomizados não demonstraram que o sulfato de magnésio melhore o resultado. Pode, porém, ser útil em pacientes com torsade de pointes ou deficiência de magnésio conhecida ou suspeitada (i.e., alcoólatra, pacientes com diarreia prolongada).

Procainamida é um fármaco de 2ª linha para tratamento de FV ou TV. Entretanto, não se recomenda procainamida para parada sem pulso em crianças.

Fenitoína pode raramente ser usada para tratar FV ou TV, mas somente quando a FV ou TV for decorrente de toxicidade da digitalina e refratária a outros fármacos. Administra-se uma dose de 50 a 100 mg/min a cada 5 min até o ritmo melhorar ou a dose total alcançar 20 mg/kg.

Bicarbonato de sódio não é mais recomendado, a menos que a parada cardíaca seja causada por hiperpotassemia, hipermagnesemia ou superdosagem de antidepressivo tricíclico com arritmias ventriculares complexas. Em crianças, pode-se considerar bicarbonato de sódio quando a parada cardíaca é prolongada (> 10 min); é administrado somente se existe boa ventilação. Quando bicarbonato de sódio é usado, o pH arterial deve ser monitorado antes da infusão e após cada dose de 50 mEq (1 a 2 mEq/kg em crianças).

Não se recomenda lidocaína para uso de rotina durante parada cardíaca. No entanto, pode ser útil como uma alternativa à amiodarona para FV ou TV que não responde à desfibrilação (em crianças) ou depois de RCE decorrente de FV ou TV (em adultos).

Não se recomenda mais tosilato de bretílio para tratamento de parada cardíaca.

Tratamento de disritmia

Trata-se TV sem pulso ou FV com choque elétrico, preferivelmente com onda bifásica, assim que possível depois desses ritmos serem identificados. Apesar de algumas evidências laboratoriais em contrário, não se recomenda adiar a desfibrilação para administrar um período de compressões torácicas. Deve-se interromper as compressões o mínimo possível e por não mais que 10 s no momento da desfibrilação. Os níveis de energia recomendados de desfibrilação variam: 120 a 200 joules para onda bifásica e 360 joules para onda monofásica. Não havendo sucesso, 1 mg IV de adrenalina é administrado e repetido a cada 3 a 5 min. Tenta-se desfibrilação no mesmo nível de energia ou em nível maior 1 min após cada administração de fármaco. Se a FV persistir, administram-se 300 mg IV de amiodarona. Então, se houver recorrência de FV/TV, 150 mg são administrados, seguidos de infusão de 1 mg/min por 6 h, então 0,5 mg/min. As versões atuais de DEA incluem um cabo pediátrico que reduz eficazmente a energia transmitida à criança. (Para os níveis de energia pediátricos, ver Desfibrilação; para as doses farmacológicas Fármacos para reanimação*.)

Assístole pode ser mimetizada por um eletrodo frouxo ou desconectado do monitor; assim, deve-se verificar as conexões do monitor e observar o ritmo em um eletrodo alternativo. Se assistolia é confirmada, o paciente recebe adrenalina 1 mg IV repetida a cada 3 a 5 min. A desfibrilação de uma aparente assístole (porque ela “poderia ser FV fina”) é desencorajada, porque choques elétricos lesam o coração não perfundido.

Atividade elétrica sem pulso é colapso circulatório que ocorre apesar de complexos elétricos satisfatórios no ECG. Pacientes com atividade elétrica sem pulso recebem infusão de 500 a 1.000 mL (20 mL/kg) de solução salina a 0,9%. Adrenalina pode ser administrada em doses de 0,5 a 1,0 mg IV repetidas a cada 3 a 5 min. Tamponamento cardíaco pode causar atividade elétrica sem pulso, mas esse distúrbio costuma ocorrer em pacientes após toracotomia e em pacientes com efusão pericárdica conhecida ou grande trauma torácico. Nesses cenários, efetua-se imediatamente pericardiocentese ou toracotomia ( Pericardiocentese.). Tamponamento é raramente uma causa oculta de parada cardíaca, mas, se suspeitado, pode ser confirmado por ultrassonografia ou, caso esta não esteja disponível, pericardiocentese.

Término da reanimação

A RCP deve ser continuada até o sistema cardiopulmonar ser estabilizado, o paciente ser declarado morto ou um socorrista solitário ser fisicamente incapaz de continuar. Se houver suspeita de que a parada cardíaca é decorrente de hipotermia, a RCP deve ser continuada até o corpo ser reaquecido até 34° C.

A decisão de terminar a reanimação é clínica; os médicos levam em consideração a duração da parada, a idade do paciente e o prognóstico das condições médicas subjacentes. Tipicamente, a decisão é tomada quando a circulação espontânea não foi restabelecida após as medidas de RCP e SACV terem sido realizadas. Em pacientes intubados, o nível de dióxido de carbono expirado final (ETCO2) < 10 mmHg é um sinal de prognóstico ruim.

Cuidados pós-reanimação

A restauração da circulação espontânea (RCE) é apenas uma meta intermediária na reanimação. O objetivo final é a sobrevivência e alta hospitalar com boa função neurológica, que é alcançada somente por uma minoria de pacientes com RCE. Para maximizar a probabilidade de um bom resultado, os médicos precisam prestar um bom atendimento de suporte (p. ex., controle da pressão arterial, temperatura e ritmo cardíaco) e tratar as doenças subjacentes, especialmente síndromes coronarianas agudas.

Os exames laboratoriais pós-reanimação incluem GSA, hemograma completo e exames bioquímicos de sangue, incluindo eletrólitos, glicose, ureia sanguínea, creatinina e marcadores cardíacos. (A creatina quinase normalmente está elevada por causa de lesão na musculatura esquelética, causada pela RCP; troponinas, que têm pouca probabilidade de ser afetadas por RCP ou desfibrilação, são preferidas.) A pressão parcial arterial de oxigênio (Pao2) arterial deve ser mantida próxima de valores normais (80 a 100 mmHg). Deve-se manter hematócritos 30 (se houver suspeita de etiologia cardíaca) e glicose em 140 a 180 mg/dL; eletrólitos, especialmente potássio, devem estar dentro da faixa normal.

Angiografia coronariana

Quando indicada, deve-se fazer angiografia coronariana de forma emergencial (em vez de mais tarde durante o curso de internação) de modo que, se a intervenção coronária percutânea (ICP) for necessária, ela seja feita o mais rápido possível. A decisão de fazer cateterismo cardíaco após reanimação de parada cardíaca deve ser individualizada, com base no ECG, na impressão clínica do cardiologista intervencionista e no prognóstico do paciente. Entretanto, as diretrizes sugerem a realização de angiografia de emergência para pacientes adultos em que suspeita-se de uma causa cardíaca e os quais têm

  • Elevação do segmento ST no ECG

  • Coma sem elevação do segmento ST

Suporte neurológico

Somente cerca de 10% de todos os sobreviventes de parada cardíaca têm boa função do SNC (índice de desempenho cerebral 1 ou 2) na alta hospitalar. Lesão encefálica hipóxica é resultado de lesão isquêmica e edema cerebral (ver Fisiopatologia da parada cardíaca). Lesão e recuperação podem se desenvolver ao longo de 48 a 72 h após a reanimação.

A manutenção da oxigenação e da pressão de perfusão cerebral (evitando hipotensão) pode reduzir complicações cerebrais. Tanto hipoglicemia quanto hiperglicemia podem lesar o encéfalo pós-isquêmico e devem ser tratadas.

Em adultos, recomenda-se o controle direcionado da temperatura (mantendo a temperatura corporal de 32 a 36° C) para pacientes que permanecem irresponsivos após o retorno da circulação espontânea (1, 2). O resfriamento é iniciado tão logo a circulação espontânea tenha retornado. As técnicas para induzir e manter hipotermia podem ser externas ou invasivas. Métodos de resfriamento externo são fáceis de aplicar e variam desde a utilização de bolsas de gelo externas até vários dispositivos de resfriamento externo comercialmente disponíveis que circulam grandes volumes de água gelada sobre a pele. Para o resfriamento interno, líquidos refrigerados IV (4° C) podem ser infundidos rapidamente para abaixar a temperatura do corpo, mas esse método pode ser problemático em pacientes que não conseguem tolerar muito volume de líquido adicional. Também estão disponíveis dispositivos externo de troca de calor que circulam solução salina gelada para um cateter IV de permanência de troca de calor, utilizando um circuito fechado no qual a solução salina gelada circula através do cateter e volta ao dispositivo, em vez de entrar no paciente. Outro método invasivo para resfriamento usa um dispositivo extracorpóreo que circula e resfria o sangue externamente e depois o retorna à circulação central. Independentemente do método escolhido, o objetivo é refrigerar o paciente rapidamente e manter a temperatura central entre 32° C e 36° C. Atualmente, não há evidências de que qualquer temperatura específica nessa faixa seja superior, mas é imperativo evitar a hipertermia.

Numerosos tratamentos farmacológicos, incluindo eliminadores de radicais livres, antioxidantes, inibidores de glutamato e bloqueadores de canal de cálcio, têm benefício teórico; muitos tiveram sucesso em modelos animais, mas nenhum teve sua eficácia comprovada em testes humanos.

Suporte da pressão arterial

As recomendações atuais são manter uma PAM > 80 mmHg em idosos ou > 60 mmHg em pacientes mais jovens e previamente saudáveis. Em pacientes sabidamente hipertensos, uma meta razoável é PA sistólica 30 mmHg abaixo do nível anterior à parada. A PAM é mais bem mensurada com um cateter intra-arterial. O uso de um cateter de artéria pulmonar direcionado por fluxo para monitoramento hemodinâmico foi amplamente descartado.

O apoio à PA é feito com

  • Solução fisiológica a 0,9% IV

  • Às vezes, fármacos inotrópicos ou vasopressores

  • Raramente, contrapulsação por meio de balão intra-aórtico

Pacientes com baixa PAM e baixa pressão venosa central devem receber estímulo líquido IV, com solução salina a 0,9% infundida em incrementos de 250 mL.

Embora não haja comprovação de que agentes inotrópicos ou vasopressores aumentem a sobrevida a longo prazo, idosos com PAM moderadamente baixa (70 a 80 mmHg) e pressão venosa central normal ou alta podem receber infusão de um inotrópio (p. ex., dobutamina iniciada com 2 a 5 mcg/kg/min). Alternativamente, usa-se anrinona ou milrinona ( Fármacos para reanimação*).

Se essa terapia for ineficaz, o inotrópio e o vasoconstritor dopamina poderão ser considerados. Alternativas são adrenalina e os vasoconstritores periféricos noradrenalina e fenilefrina ( Fármacos para reanimação*). Mas deve-se usar fármacos vasoativos na dose mínima necessária para alcançar uma PAM normal-baixa porque esses fármacos podem aumentar a resistência vascular e diminuir a perfusão orgânica, especialmente no leito mesentérico. Também aumentam a carga de trabalho do coração em um momento em que sua capacidade é diminuída devido à disfunção miocárdica pós-reanimação.

Se a PAM permanecer < 70 mmHg em pacientes que possam ter sofrido infarto do miocárdio, deve-se considerar contrapulsação por balão intra-aórtico. Pacientes com PAM normal e pressão venosa central alta podem melhorar com tratamento inotrópico ou redução da pós-carga com nitroprussiato ou nitroglicerina.

A contrapulsação por balão intra-aórtico pode auxiliar em estados de baixo débito circulatório decorrentes de insuficiência da bomba ventricular esquerda refratária a fármacos. Um cateter com balão é introduzido pela artéria femoral, percutaneamente ou por arteriotomia, de maneira retrógrada, até a aorta torácica imediatamente distal à artéria subclávia esquerda. O balão infla durante cada diástole, aumentando a perfusão das artérias coronárias, e se esvazia durante a sístole, diminuindo a pós-carga. Seu valor primário é como medida contemporizadora quando a causa do choque é potencialmente corrigível por cirurgia ou intervenção percutânea (p. ex., infarto agudo do miocárdio com grande obstrução coronariana, insuficiência mitral aguda, defeito do septo interventricular).

Tratamento de disritmia

Embora FV ou TV possa recorrer após a reanimação, fármacos antiarrítmicos profiláticos não melhoram a sobrevida e não são mais usadas rotineiramente. Contudo, pode-se tratar os pacientes que manifestam esses ritmos com procainamida (ver Outros fármacos) ou amiodarona (ver Fármacos de primeira linha).

Taquicardias supraventriculares rápidas pós-reanimação ocorrem frequentemente devido a níveis elevados de catecolaminas beta-adrenérgicas (endógenas e exógenas) durante a parada cardíaca e a reanimação. Esses ritmos devem ser tratados se forem extremos, prolongados ou associados a hipotensão ou sinais de isquemia coronariana. Uma infusão IV de esmolol é administrada, iniciando a 50 mcg/kg/min.

Pacientes que tiveram parada causada por FV ou TV não associada a infarto agudo do miocárdio são candidatos a um CDI. Os CDIs atuais são implantados de maneira semelhante a marca-passos e têm contatos intracardíacos e, às vezes, eletrodos subcutâneos. Eles podem detectar arritmias e funcionar como cardioversor ou marca-passo, conforme a indicação.

Referências sobre tratamento pós-reanimação

Informações adicionais

  • American Heart Association's guidelines for CPR and emergency cardiovascular care

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família

Também de interesse

Vídeos

Visualizar tudo
Como fazer uma cricotiroidotomia com fio guia
Vídeo
Como fazer uma cricotiroidotomia com fio guia
Como inserir uma linha de infusão intraóssea manualmente
Vídeo
Como inserir uma linha de infusão intraóssea manualmente

MÍDIAS SOCIAIS

PRINCIPAIS