Vaginite é uma inflamação infecciosa ou não infecciosa da mucosa vaginal e, às vezes, da vulva. Os sintomas são: corrimento vaginal, irritação, prurido e eritema. O diagnóstico é feito pela avaliação do corrimento vaginal. O tratamento direciona-se à causa e a qualquer sintoma grave.
Etiologia da vaginite
As causas mais comuns de vaginite variam de acordo com a idade da paciente. Vulvite e vulvovaginite têm algumas das mesmas causas.
Crianças
Em crianças, geralmente, a vaginite é ocasionada por infecção pela flora provinda do trato gastrointestinal (vulvovaginite não específica). Os fatores que contribuem para a doença em meninas de 2 a 6 anos de idade incluem higiene perineal inadequada (p. ex., limpar de trás para a frente após a evacuação; não lavar as mãos após a evacuação; toque frequente no períeneo ou na vagina, principalmente como resposta ao prurido).
Produtos químicos na água do banho de banheira ou sabões podem causar inflamação vulvovaginal.
Ocasionalmente, as crianças colocam pequenos objetos nas cavidades do corpo, incluindo a vagina. Esses corpos estranhos (p. ex., papel higiênico) podem causar vaginite não específica com corrimento sanguinolento.
Às vezes, a vulvovaginite em crianças decorre de infecção com patógeno específico (p. ex., estreptococos, estafilococos, Candida spp; ocasionalmente, lombriga).
Abuso sexual pode resultar em infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite tricomonal, em crianças.
Mulheres em idade reprodutiva
Nas mulheres em idade fértil, a vaginite geralmente é infecciosa. Os tipos mais comuns são
Vaginite por tricomonas, (em geral, sexualmente transmissível)
Em mulheres em idade reprodutiva, geralmente a flora vaginal normal consiste predominantemente em spp. A colonização por essa bactéria mantém o pH vaginal dentro da normalidade (3,8 a 4,2) e, por isso, previne o supercrescimento de bactérias e fungos patogênicos. Além disso, níveis séricos elevados de estrogênio mantêm a espessura epitelial vaginal, reforçando as defesas locais.
Os fatores que predispõem ao supercrescimento de patógenos bacterianos vaginais incluem:
pH vaginal alcalino decorrente de sangue menstrual, sêmen ou diminuição dos lactobacilos
Higiene inadequada
Ducha vaginal
A vaginite pode ser resultado de corpos estranhos (p. ex., absorventes internos esquecidos na vagina). A vaginite inflamatória, que não é infecciosa, não é comum.
Mulheres na pós-menopausa
Em mulheres na pós-menopausa, uma diminuição acentuada na estrogênio geralmente causa afinamento do epitélio vaginal, aumentando a vulnerabilidade a infecções e inflamações. Alguns tratamentos (p. ex., ooforectomia, radiação pélvica, certos agentes quimioterápicos) resultam em insuficiência ovariana com diminuição do soro estrogênio. A diminuição de estrogênio predispõe à vaginite inflamatória (particularmente atrófica).
Hipoestrogenismo pode resultar em pH vaginal mais alcalino, o que pode predispor ao crescimento excessivo de bactérias patogênicas vaginais.
A má higiene (p. ex., em pacientes acamadas ou incontinentes) pode causar inflamação crônica da vulva pela irritação química por urina ou fezes devido à infecção inespecífica.
Vaginose bacteriana e vaginite por Candida são incomuns em mulheres na pós-menopausa, mas podem ocorrer naquelas com fatores de risco. Mulheres mais velhas tendem a ter menos infecções sexualmente transmissíveis, incluindo vaginite por tricomonas.
Mulheres de todas as idades
A vulvite não infecciosa é responsável por até 30% dos casos de vulvovaginite. Pode resultar de hipersensibilidade ou reações irritativas a spray ou perfumes para higiene íntima, absorventes íntimos, sabões de lavar roupa, alvejantes, amaciantes, corantes de tecido, fibras sintéticas, aditivos para banho, papel higiênico ou, algumas vezes, espermicidas, lubrificantes ou cremes vaginais, preservativos de látex, anéis de contracepção vaginal ou diafragmas.
Em qualquer idade, condições que causam lesão epitelial vaginal ou maior exposição a patógenos predispõem à infecção vaginal ou vulvar, incluindo
Fístulas entre o intestino e o trato genital, que permitem que a flora intestinal se dissemine pelo trato genital
Tumores ou radiação pélvica, que decompõem o tecido e, assim, comprometem as defesas normais do hospedeiro
Sinais e sintomas da vaginite
A vaginite causa corrimento vaginal que deve ser diferenciado da secreção normal (fisiológica).
Em crianças, o corrimento normal é comum quando os níveis estrogênio estão elevados — p. ex., durante as 2 primeiras semanas de vida porque o estrogênio atravessa a placenta durante a gestação (sangramento vaginal leve geralmente ocorre em lactentes quando os níveis de estrogênio diminuem abruptamente porque a exposição ao estrogênio maternal cessa) e durante alguns meses antes da menarca, quando a produção de estrogênio aumenta.
O corrimento vaginal normal é comumente branco leitoso ou mucoide, inodoro e não irritante. O volume geral é pequeno, mas pode resultar em umidade vaginal que umedece a roupa íntima. Secreção vaginal normal pode ocorrer diariamente ou de forma intermitente. Muitas mulheres apresentam secreção clara e pegajosa durante a ovulação, que é o muco cervical ovulatório.
O corrimento decorrente de vaginite vem acompanhado de prurido, eritema e, às vezes, de queimação, dor ou sangramento moderado. O volume pode ser pequeno ou pode aumentar e até ser abundante. O prurido pode ser grave, mesmo interferindo no sono. Podem ocorrer disúria e dispareunia.
Na vaginite atrófica em mulheres na pós-menopausa ou em outros pacientes com vaginite inflamatória, o corrimento é escasso, a dispareunia é comum e o tecido vaginal parece fino e seco.
Embora os sintomas variem entre os tipos específicos de vaginite, há muitos sintomas que se sobrepõem (ver tabela Tipos comuns de vaginite).
By permission of the publisher. De Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Editado por M Stenchever (editor da série) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Cortesia da International Society for the Study of Vulvar Disease, da coleção do finado Dr. Herman Gardner.)
As vulvites podem causar eritema, prurido e, às vezes, turgidez e corrimento da vulva.
Diagnóstico da vaginite
História e exame pélvico
pH vaginal, amostras a fresco com soro fisiológico ou com hidróxido de potássio (KOH)
Algumas vezes, testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) ou outros testes diagnósticos moleculares ou cultura
Diagnostica-se a vaginite utilizando critérios clínicos e exames em consultório ou em laboratório.
O exame pélvico é realizado com um espéculo lubrificado com água (os lubrificantes em gel podem ser bacteriostáticos) e as secreções vaginais são coletadas com um swab.
Uma amostra do corrimento vaginal é testada com papel de pH; o pH é medido em intervalos de 0,2, de 4,0 a 6,0 (o pH vaginal normal vai de 3,8 a 4,2). Então, as secreções são colocadas em 2 lâminas:
Solução salina a fresco preparada com cloreto de sódio a 0,9%
Hidróxido de potássio (KOH), preparação a fresco, preparado com hidróxido de potássio a 10%
A lâmina úmida com soro fisiológico é examinada ao microscópio óptico o mais rápido possível para detectar tricomonas, que podem se tornar imóveis e mais difíceis de reconhecer minutos após a preparação da lâmina. A lâmina também é examinada a procura de células indicadoras e leucócitos polimorfonucleares.
Verifica-se se há odor de peixe (teste do cheiro) na solução de KOH, que resulta das aminas produzidas em casos de vaginite por tricomonas ou na vaginose bacteriana. Hidróxido de potássio também é utilizado para testar Candida; o KOH dissolve a maioria dos materiais celulares, exceto as hifas de leveduras, facilitando a identificação.
Critérios clínicos e exames em consultório são a forma mais econômica de diagnosticar vaginose bacteriana ou candidíase vaginal. Na infecção por Candida, pode-se realizar cultura se a microscopia for inconclusiva ou os sintomas recorrerem ou persistirem após o tratamento; deve-se testar a sensibilidade antimicrobiana para detectar Candida resistente a fluconazol. Além disso, alguns testes diagnósticos moleculares estão disponíveis comercialmente para uso clínico (1–5).
O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) é o método preferido para diagnosticar vaginite por tricomonas, mas pode-se utilizar microscopia. Utiliza-se a cultura quando NAAT e microscopia não estiverem disponíveis.
Em mulheres adultas, se houver vaginose bacteriana ou vaginite por tricomonas (que aumentam o risco de se contrair infecções sexualmente transmissíveis) são feitos testes para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, causas comuns de doença inflamatória pélvica sexualmente transmissível.
Se houver suspeita de vulvite por irritação ou contato, o paciente deve eliminar sistematicamente potenciais agentes irritantes ou alérgenos para identificar a causa. Dermatite grave ou reações alérgicas requerem avaliação por um alergista ou dermatologista.
Outras causas de secreção devem ser descartadas, incluindo
Corpo estranho: se houver corrimento vaginal em crianças, um corpo estranho pode estar presente.
Cervicite: secreção cervical devido à cervicite pode ser semelhante àquela da vaginite.
DIP: Uma infecção do trato genital superior também pode causar corrimento cervical. Dor abdominal, dor à movimentação do colo do útero ou inflamação do colo do útero sugerem DIP.
Câncer: corrimento aquoso e/ou sanguinolento pode resultar de câncer vulvar, vaginal ou do colo do útero; pode-se diferenciar os tumores de vaginite por exame, testes de Papanicolau e biópsia.
Doenças da pele: prurido e/ou corrimento vaginal podem resultar de dermatoses vulvares (p. ex., líquen plano, líquen escleroso) ou outras doenças cutâneas vulvares (p. ex., psoríase, tinea versicolor), que geralmente podem ser diferenciadas da vaginite infecciosa pela história e achados cutâneos.
By permission of the publisher. De Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. De Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Editado por G Mandell (editor da série) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Imagem obtida da Public Health Image Library dos Centers for Disease Control and Prevention.
Em crianças, o exame ginecológico deve ser feito por um médico experiente. O exame especular, se necessário, geralmente é feito sob anestesia. Se houver vaginites por tricomonas em crianças, é necessário pesquisar a ocorrência de abuso sexual. Deve-se considerar também um possível abuso no caso de corrimento vaginal inexplicável, que pode ser decorrente de uma infecção sexualmente transmissível.
Referências sobre diagnóstico
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757
5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Tratamento da vaginite
Tratamento da causa
Tratamento sintomático
Trata-se vaginite infecciosa (p. ex., vaginose bacteriana, vaginite por cândida, tricomoníase) ou qualquer outra causa.
Se um corpo estranho estiver presente, ele é removido.
Na vulvite por irritação ou contato alérgico, deve-se evitar qualquer irritante ou alérgeno identificado. Em geral, deve-se evitar duchas vaginais e preparações tópicas desnecessárias (p. ex., sprays de higiene feminina).
Se a inflamação vulvar crônica é decorrente de estar acamada ou incontinente, medidas de higiene e cuidados da pele vulvar podem ajudar. Deve-se ensinar às meninas pré-púberes a higiene vulvar (p. ex., limpar da frente para trás após evacuação e micção, lavar as mãos, evitar tocar frequentemente na área vulvovaginal).
Vulvovaginites infecciosas, irritantes ou alérgicas podem causar desconforto significativo até serem adequadamente tratadas. O uso intermitente de bolsa de gelo ou banhos de assento mornos com ou sem bicarbonato de sódio podem reduzir a dor e o prurido.
Se os sintomas de condições não infecciosas forem moderados ou graves ou não responderem a outras medidas, corticoides tópicos (p. ex., hidrocortisona tópica a 1%, 2 vezes ao dia, conforme necessário) podem ser aplicados à vulva, mas não na vagina. Anti-histamínicos orais podem ser sugeridos para diminuir o prurido e causar sonolência, ajudando os pacientes a dormir.
Pontos-chave
As causas mais comuns da vaginite relacionadas à idade incluem vaginite inespecífica (muitas vezes relacionada à higiene) e irritação química em crianças e pacientes idosos que estão acamados ou incontinentes; vaginose bacteriana e vaginite por tricomonas ou candida em mulheres em idade reprodutiva; e vaginite atrófica em mulheres que estão na pós-menopausa.
Diagnosticar a vaginite principalmente com base em achados clínicos, medição do pH vaginal e exame de amostras a fresco com soro fisiológico e KOH.
Tratar as causas infecciosas e outras causas específicas, tratar os sintomas e discutir a higiene vulvar com os pacientes, conforme apropriado.
