A incidência de gestação ectópica é de 2/100 nas gestações diagnosticadas.
Etiologia da gestação ectópica
Fatores que particularmente aumentam o risco de gestação ectópica são
Lesões tubárias
Gestação ectópica prévia (10 a 25% de risco de recorrência)
História de DIP Doença inflamatória pélvica (DIP) Doença inflamatória pélvica é uma infecção polimicrobiana do trato genital feminino superior: cérvice, útero, tubas uterinas e ovários; podem ocorrer... leia mais (particularmente por Chlamydia trachomatis)
Cirurgia abdominal prévia ou, em particular, cirurgia tubária, incluindo ligadura tubária
Outros fatores de risco específicos para gestação ectópica incluem
Utilização de DIU
Infertilidade decorrente de lesões tubárias
Tabagismo
Prévio aborto induzido
É menos provável ocorrer gestação quando um DIU está posicionado; entretanto, cerca de 5% de tais gestações são ectópicas.
Fisiopatologia da gestação ectópica
O local mais frequente de implantação ectópica é a tuba uterina, seguida pelos cornos uterinos. Gestações cervicais, na região de cicatriz de cesariana, no ovário, abdominal e pélvica, são raras.
A gestação heterotópica (ectópica e intrauterina, simultaneamente) ocorre em apenas 1/10.000 a 30.000 gestações, mas podem ser mais comuns em mulheres que tiveram ovulação induzida ou utilizaram técnicas de reprodução assistida Técnicas de reprodução assistida As TRAs compreendem a manipulação do esperma e óvulo ou embrião in vitro com o objetivo de produzir uma gestação. As TRAs podem resultar em gestação multifetal... leia mais 
, como a fertilização in vitro e transferência intratubária de gametas; nessas mulheres, a taxa relatada de gestação ectópica é ≤ 1%.
A estrutura que contém o feto normalmente se rompe após cerca de 6 a 16 semanas. A ruptura resulta em sangramento, que pode ser gradual ou rápido o suficiente para causar choque hemorrágico. O sangue intraperitoneal irrita o peritônio. Quanto mais tarde a ruptura, mais sangue é perdido e maior é o risco de morte.
Sinais e sintomas da gestação ectópica
Os sintomas da gestão ectópica variam e estão muitas vezes ausentes até a ruptura ocorrer. A maioria das pacientes tem dor pélvica (que, por vezes, é em cólicas), sangramento vaginal ou ambos. Os ciclos menstruais podem ou não estar atrasados ou ausentes, e as pacientes podem não reconhecer que estão grávidas.
A ruptura pode ser anunciada por dor intensa súbita, seguida de síncope ou sinais e sintomas de choque hemorrágico ou peritonite. A rápida hemorragia é mais característica nas rupturas das gestações em cornos uterinos.
Dores a movimentação do colo do útero, unilateral, bilateral anexial ou uma massa anexial podem estar presentes. O útero pode estar levemente aumentado (mas, geralmente, menos que o previsto com base na data do último período menstrual).
Diagnóstico da gestação ectópica
Nível sérico quantitativo de beta–gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG)
Ultrassonografia pélvica
Algumas vezes, laparoscopia
Suspeita-se de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou inexplicada síncope ou choque hemorrágico, independentemente da história sexual, contraceptiva e menstrual. Os resultados dos exames físicos (incluindo o pélvico) não são sensíveis nem específicos.
Uma gestação ectópica rompida é uma emergência cirúrgica porque causa hemorragia materna e risco de morte; o diagnóstico imediato é essencial.
O primeiro passo é fazer com a urina um teste de gestação, cuja eficácia é de aproximadamente 99% na detecção de gestação (ectópica ou não). Se a beta-hCG urinária for negativa e os resultados clínicos não sugerirem com segurança uma gestação ectópica, mais avaliações serão desnecessárias, a menos que os sintomas se tornem recorrentes ou piorem. Se beta-hCG urinária for positiva ou os resultados clínicos sugerirem fortemente uma gestação ectópica, recomenda-se beta-hCG sérica e ultrassonografia pélvica.
Se a beta-hCG sérica quantitativa é < 5 mUI/mL, exclui-se a gestação ectópica. Se a ultrassonografia detectar saco gestacional intrauterino, a ocorrência de gestação ectópica é extremamente improvável, com exceção das mulheres em tratamento com técnicas de reprodução assistida (o que aumenta o risco de gestação heterotópica); mas gestaçãoes ectópicas nos cornos uterinos e intra-abdominais podem ter imagens semelhantes à da gestação tópica. Resultados de ultrassonografia sugerindo gestação ectópica (encontrada em 16 a 32%) incluem o achado de massas complexas (sólidas e císticas mistas), em particular na região anexial, e líquido livre em fundo de saco.
Se a beta-hCG sérica estiver acima de um certo nível (denominado área discriminatória), a ultrassonografia deve detectar um saco gestacional em pacientes com gestação intrauterina. Este nível é, geralmente, de aproximadamente 2000 mUI/mL. Se o nível de beta-hCG for maior que o encontrado na área discriminatória e um saco gestacional intrauterino não for detectado, é provável uma gestação ectópica. O uso de ultrassonografia transvaginal com Dopler colorido pode aumentar as taxas de detecção.
Se o nível de beta-hCG estiver abaixo da área discriminatória e a ultrassonografia não for notável, as pacientes podem ter uma gestação intrauterina prematura ou ectópica. Se a avaliação clínica sugerir gestação ectópica (p. ex., sinais de hemorragia significativa ou irritação peritoneal), o diagnóstico por laparoscopia poderá ser necessário para a confirmação.
Se a gestação ectópica parecer improvável e as pacientes estiverem estáveis, os níveis de beta-hCG sérica podem ser medidos em série em um contexto ambulatorial (normalmente, a cada 2 dias). Habitualmente, os níveis desse hormônio dobram a cada 1,4 a 2,1 dias até 41 dias; em casos de gestação ectópica (e abortos) os níveis podem ficar abaixo do esperado em relação às datas e não dobrar rapidamente. Se os níveis de beta-hCG não aumentarem como o esperado ou diminuírem, reconsidera-se o diagnóstico de aborto espontâneo e gestação ectópica.
Prognóstico para gestação ectópica
A gestação ectópica é fatal para o feto, mas, se o tratamento ocorrer antes da ruptura, a morte materna é rara. Nos EUA, a gestação ectópica provavelmente é responsável por 9% das mortes maternas relacionadas à gestação.
Tratamento da gestação ectópica
Ressecção cirúrgica (normalmente)
Metotrexato para algumas gestações ectópicas pequenas e sem rompimento
Ressecção cirúrgica
As pacientes hemodinamicamente instáveis requerem laparotomia imediata e tratamento do choque hemorrágico Choque hemorrágico O choque é um estado de hipoperfusão de órgãos, com resultante disfunção celular e morte. Os mecanismos podem envolver volume circulante diminuído, dé... leia mais .
Para as pacientes estáveis, o tratamento geralmente é a cirurgia por laparoscopia; algumas vezes, a laparotomia é necessária. Se possível, realiza-se salpingostomia, geralmente usando cautério ou dispositivos de ultrassom de alta frequência (harmônico), para conservar a tuba, e os produtos da concepção são evacuados.
A salpingectomia é indicada em qualquer um dos casos seguintes:
A gestação ectópica se rompeu.
A gestação ectópica está no segmento distal da extremidade cega em mulheres que passaram por salpingectomia parcial prévia.
A tuba foi reconstruída.
A hemorragia continua após a salpingotomia.
A gestação atual representa uma gestação tubária crônica (uma na qual a parede tubária se desintegra gradualmente, com episódios lentos e/ou repetidos de hemorragia que levam à formação de uma massa pélvica).
Não há planos de gestação futura.
A gestação ectópica representa uma falha do procedimento de esterilização anterior.
Apenas a parte irreversivelmente danificada da tuba uterina é removida, maximizando a possibilidade de reparação das tubas, e com isso a restauração da fertilidade. A tuba uterina pode, ou não, ser reparada. Depois de uma gestação nos cornos uterinos, a tuba e o ovário envolvido podem ser recuperados, mas ocasionalmente a reparação é impossível, tornando necessária a histerectomia.
Metotrexato
As mulheres podem receber uma dose única de 50 mg/m2 de metotrexato IM se todos os seguintes estão presentes:
As gestações tubárias não rompidas têm < 3 cm de diâmetro.
Nenhum batimento fetal é detectado.
O nível de beta-hCG é < 5,000 mIU/mL, idealmente, mas até 15.000 mIU/mL.
Repete-se a medição de beta-hCG aproximadamente no 4º e 7º dias. Se os níveis séricos de beta-hCG não caírem em 15%, é necessária uma 2ª dose de metotrexato ou cirurgia. Também podem ser usados, como alternativa, outros protocolos. Por exemplo, pode-se medir o nível de beta-hCG nos 1º e 7º dias, e administra-se uma 2ª dose de metotrexato se os níveis não diminuírem em 25%. Aproximadamente 15 a 20% das mulheres tratadas com metotrexato, eventualmente, requerem uma 2ª dose.
Mede-se o nível de beta-hCG semanalmente até ser indetectável. As taxas de sucesso com o metotrexato aproximam-se de 87%, ocorrendo sérias complicações em 7% das mulheres (p. ex., ruptura). Indica-se cirurgia quando o metotrexato é ineficaz.
Pontos-chave
O local mais comum para gestações ectópicas é a tuba uterina.
Os sintomas podem incluir dor pélvica, sangramento vaginal e/ou atraso menstrual, mas os sintomas podem estar ausentes até a ruptura ocorrer, às vezes com resultados catastróficos.
Suspeitar de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou inexplicada síncope ou choque hemorrágico, independentemente da história e resultados de exames.
Se um teste urinário para gestação é positivo ou os resultados clínicos sugerem gestação ectópica, determinar a beta-hCG sérica quantitativa e fazer ultrassonografia pélvica.
O tratamento normalmente envolve ressecção cirúrgica, mas para certas gestações ectópicas, pode-se tentar metotrexato.
