Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Gestação ectópica

Por

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Última modificação do conteúdo jun 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

Na gestação ectópica, dá-se a implantação do saco gestacional em outro local que não o endométrio da cavidade uterina — nas tubas uterinas, nos cornos uterinos, na cérvice, no ovário ou na cavidade pélvica ou abdominal. As gestações ectópicas não podem chegar até o termo e eventualmente se rompem ou involuem. Os sinais e sintomas precoces incluem dor pélvica, sangramento vaginal e dor à movimentação do colo do útero. Síncope ou choque hemorrágico pode ocorrer com a ruptura. O diagnóstico é feito por mensuração da subunidade beta da gonadotropina coriônica humana e ultrassonografia. O tratamento é feito com ressecção por laparoscopia ou cirurgia aberta, ou com metotrexato IM.

A incidência de gestação ectópica é de 2/100 nas gestações diagnosticadas.

Etiologia

As lesões tubárias aumentam os riscos de gestação ectópica. Os fatores que particularmente aumentam os riscos incluem

  • Gestação ectópica prévia (10 a 25% de risco de recorrência)

  • História de DIP (particularmente por Chlamydia trachomatis)

  • Cirurgia abdominal prévia ou, em particular, cirurgia tubária, incluindo ligadura tubária

Outros fatores de risco específicos para gestação ectópica incluem

  • Utilização de DIU

  • Infertilidade

  • Múltiplos parceiros sexuais

  • Tabagismo

  • Prévio aborto induzido

É menos provável ocorrer gestação quando um DIU está posicionado; entretanto, cerca de 5% de tais gestações são ectópicas.

Fisiopatologia

O local mais frequente de implantação ectópica é a tuba uterina, seguida pelos cornos uterinos. Gestações cervicais, na região de cicatriz de cesariana, no ovário, abdominal e pélvica, são raras.

A gestação heterotópica (ectópica e intrauterina, simultaneamente) ocorre em apenas 1/10.000 a 30.000 gestações, mas podem ser mais comuns em mulheres que tiveram ovulação induzida ou utilizaram técnicas de reprodução assistida, como a fertilização in vitro e transferência intratubária de gametas; nessas mulheres, a taxa relatada de gestação ectópica é 1%.

A estrutura que contém o feto normalmente se rompe após cerca de 6 a 16 semanas. A ruptura resulta em sangramento, que pode ser gradual ou rápido o suficiente para causar choque hemorrágico. O sangue intraperitoneal irrita o peritônio. Quanto mais tarde a ruptura, mais sangue é perdido e maior é o risco de morte.

Sinais e sintomas

Os sintomas da gestão ectópica variam e estão muitas vezes ausentes até a ruptura ocorrer. A maioria das pacientes tem dor pélvica (que, por vezes, é em cólicas), sangramento vaginal ou ambos. Os ciclos menstruais podem ou não estar atrasados ou ausentes, e as pacientes podem não reconhecer que estão grávidas.

A ruptura pode ser anunciada por dor intensa súbita, seguida de síncope ou sinais e sintomas de choque hemorrágico ou peritonite. A rápida hemorragia é mais característica nas rupturas das gestações em cornos uterinos.

Dores a movimentação do colo do útero, unilateral, bilateral anexial ou uma massa anexial podem estar presentes. O útero pode estar levemente aumentado (mas, geralmente, menos que o previsto com base na data do último período menstrual).

Diagnóstico

  • Nível sérico quantitativo de beta–gonadotrofina coriônica humana (beta-hCG)

  • Ultrassonografia pélvica

  • Algumas vezes, laparoscopia

Suspeita-se de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou inexplicada síncope ou choque hemorrágico, independentemente da história sexual, contraceptiva e menstrual. Os resultados dos exames físicos (incluindo o pélvico) não são sensíveis nem específicos.

Uma gestação ectópica rompida é uma emergência cirúrgica porque causa hemorragia materna e risco de morte; o diagnóstico imediato é essencial.

Dicas e conselhos

  • Suspeitar de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou inexplicada síncope ou choque hemorrágico, independentemente da história sexual, contraceptivo e menstrual e resultados de exames.

O primeiro passo é fazer com a urina um teste de gestação, cuja eficácia é de aproximadamente 99% na detecção de gestação (ectópica ou não). Se a beta-hCG urinária for negativa e os resultados clínicos não sugerirem com segurança uma gestação ectópica, mais avaliações serão desnecessárias, a menos que os sintomas se tornem recorrentes ou piorem. Se beta-hCG urinária for positiva ou os resultados clínicos sugerirem fortemente uma gestação ectópica, recomenda-se beta-hCG sérica e ultrassonografia pélvica.

Se a beta-hCG sérica quantitativa é < 5 mUI/mL, exclui-se a gestação ectópica. Se a ultrassonografia detectar saco gestacional intrauterino, a ocorrência de gestação ectópica é extremamente improvável, com exceção das mulheres em tratamento com técnicas de reprodução assistida (o que aumenta o risco de gestação heterotópica); mas gestaçãoes ectópicas nos cornos uterinos e intra-abdominais podem ter imagens semelhantes à da gestação tópica. Resultados de ultrassonografia sugerindo gestação ectópica (encontrada em 16 a 32%) incluem o achado de massas complexas (sólidas e císticas mistas), em particular na região anexial, e líquido livre em fundo de saco.

Se a beta-hCG sérica estiver acima de um certo nível (denominado área discriminatória), a ultrassonografia deve detectar um saco gestacional em pacientes com gestação intrauterina. Este nível é, em geral, de aproximadamente 2000 mUI/mL. Se o nível de beta-hCG for maior que o encontrado na área discriminatória e um saco gestacional intrauterino não for detectado, é provável uma gestação ectópica. O uso de ultrassonografia transvaginal com Dopler colorido pode aumentar as taxas de detecção.

Se o nível de beta-hCG estiver abaixo da área discriminatória e a ultrassonografia não for notável, as pacientes podem ter uma gestação intrauterina prematura ou ectópica. Se a avaliação clínica sugerir gestação ectópica (p. ex., sinais de hemorragia significativa ou irritação peritoneal), o diagnóstico por laparoscopia poderá ser necessário para a confirmação.

Se a gestação ectópica parecer improvável e as pacientes estiverem estáveis, os níveis de beta-hCG sérica podem ser medidos em série em um contexto ambulatorial (normalmente, a cada 2 dias). Habitualmente, os níveis desse hormônio dobram a cada 1,4 a 2,1 dias até 41 dias; em casos de gestação ectópica (e abortamentos) os níveis podem ficar abaixo do esperado em relação às datas e não dobrar rapidamente. Se os níveis de beta-hCG não aumentarem como o esperado ou diminuírem, reconsidera-se o diagnóstico de aborto espontâneo e gestação ectópica.

Prognóstico

A gestação ectópica é fatal para o feto, mas, se o tratamento ocorrer antes da ruptura, a morte materna é muito rara. Nos EUA, a gestação ectópica provavelmente é responsável por 9% das mortes maternas relacionadas à gestação.

Tratamento

  • Ressecção cirúrgica (normalmente)

  • Metotrexato para algumas gestações ectópicas pequenas e sem rompimento

Ressecção cirúrgica

As pacientes hemodinamicamente instáveis requerem laparotomia imediata e tratamento do choque hemorrágico.

Para as pacientes estáveis, o tratamento geralmente é a cirurgia por laparoscopia; algumas vezes, a laparotomia é necessária. Se possível, realiza-se salpingostomia, geralmente usando cautério ou dispositivos de ultrassom de alta frequência (harmônico), para conservar a tuba, e os produtos da concepção são evacuados.

A salpingectomia é indicada em qualquer um dos casos seguintes:

  • A gestação ectópica se rompeu.

  • A gestação ectópica está no segmento distal da extremidade cega em mulheres que passaram por salpingectomia parcial prévia.

  • A tuba foi reconstruída.

  • A hemorragia continua após a salpingotomia.

  • A gestação atual representa uma gestação tubária crônica (uma na qual a parede tubária se desintegra gradualmente, com episódios lentos e/ou repetidos de hemorragia que levam à formação de uma massa pélvica).

  • Não há planos de gestação futura.

  • A gestação ectópica representa uma falha do procedimento de esterilização anterior.

Apenas a parte irreversivelmente danificada da tuba uterina é removida, maximizando a possibilidade de reparação das tubas, e com isso a restauração da fertilidade. A tuba uterina pode, ou não, ser reparada. Depois de uma gestação nos cornos uterinos, a tuba e o ovário envolvido podem ser recuperados, mas ocasionalmente a reparação é impossível, tornando necessária a histerectomia.

Metotrexato

As mulheres podem receber uma dose única de 50 mg/m2 de metotrexato IM se todos os seguintes estão presentes:

  • As gestações tubárias não rompidas têm < 3 cm de diâmetro.

  • Nenhum batimento fetal é detectado.

  • O nível de beta-hCG é < 5,000 mIU/mL, idealmente, mas até 15.000 mIU/mL.

Repete-se a medição de beta-hCG aproximadamente no 4º e 7º dias. Se os níveis séricos de beta-hCG não caírem em 15%, é necessária uma 2ª dose de metotrexato ou cirurgia. Também podem ser usados, como alternativa, outros protocolos. Por exemplo, pode-se medir o nível de beta-hCG nos 1º e 7º dias, e administra-se uma 2ª dose de metotrexato se os níveis não diminuírem em 25%. Aproximadamente 15 a 20% das mulheres tratadas com metotrexato, eventualmente, requerem uma 2ª dose.

Mede-se o nível de beta-hCG semanalmente até ser indetectável. As taxas de sucesso com o metotrexato aproximam-se de 87%, ocorrendo sérias complicações em 7% das mulheres (p. ex., ruptura). Indica-se cirurgia quando o metotrexato é ineficaz.

Pontos-chave

  • O local mais comum para gestações ectópicas é a tuba uterina.

  • Os sintomas podem incluir dor pélvica, sangramento vaginal e/ou atraso menstrual, mas os sintomas podem estar ausentes até a ruptura ocorrer, às vezes com resultados catastróficos.

  • Suspeitar de gestação ectópica em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor pélvica, sangramento vaginal ou inexplicada síncope ou choque hemorrágico, independentemente da história e resultados de exames.

  • Se um teste urinário para gestação é positivo ou os resultados clínicos sugerem gestação ectópica, determinar a beta-hCG sérica quantitativa e fazer ultrassonografia pélvica.

  • O tratamento normalmente envolve ressecção cirúrgica.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

MÍDIAS SOCIAIS

Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS ANDROID iOS
PRINCIPAIS