Sangramento vaginal no início da gestação

A história da doença atual deve incluir:

• Data prevista para o parto (e se isso se baseia na última menstruação ou ultrassonografia)

• Quaisquer fatores de risco por complicações obstétricas e testes anteriores ou complicações durante a gestação atual

• Descrição e quantidade do sangramento, incluindo o número de absorventes com sangue e se houve coágulos ou tecido

• Presença ou ausência de dor

Deve-se questionar a paciente no sentido de determinar se é certo que a fonte do sangramento é vaginal. Sangramento do trato urinário ou gastrointestinal pode, às vezes, ser confundido com sangramento vaginal.

Caso haja dor, deve-se determinar início, localização, duração e característica.

Revisão dos sintomas deve verificar febre, calafrios, dor abdominal ou pélvica, corrimento vaginal e sintomas neurológicos, como atordoamento, síncope ou quase síncope.

História clínica deve incluir a gravidade (número de gestações confirmadas), paridade (número de partos prematuros e a termo), número de abortos (espontâneos ou induzidos) e fatores de risco de gestação ectópica e aborto espontâneo.

A avaliação das pacientes durante a gestação deve incluir avaliação pré-natal de rotina para verificar o estado da gestante e do feto, incluindo

• Avaliação dos sinais vitais maternos

• Exame abdominal para altura uterina

• Às vezes, exame pélvico

• Avaliação do estado fetal com ausculta da frequência cardíaca fetal

• Às vezes, ultrassonografia pélvica (dependendo dos sintomas e da idade gestacional)

O exame físico direcionado para a avaliação do sangramento vaginal engloba a revisão dos sinais vitais em busca de sinais de febre e hipovolemia (taquicardia e/ou hipotensão).

A avaliação focaliza exames abdominais e pélvicos. O abdome é palpado à procura de dor, sinais peritoneais (descompressão brusca, rigidez ou defesa) e tamanho do útero. Deve-se checar os batimentos cardíacos fetais com um ultrassom Doppler.

O exame pélvico é feito pela inspeção dos órgãos genitais externos, do exame especular e da palpação bimanual. Sangue ou produtos de concepção na vagina, se presentes, devem ser removidos, sendo enviados em seguida para laboratório para confirmação.

O colo do útero deve ser examinado à procura de corrimento, dilatação, lesões, pólipos e tecido no óstio.

O exame bimanual deve verificar a presença de dor à movimentação do colo do útero, massas anexiais ou dor, e tamanho do útero.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Instabilidade hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, ou ambas)

• Alterações ortostáticas do pulso ou da pressão arterial

• Síncope ou quase síncope

• Sinais peritoneais (dor à descompressão brusca, rigidez, defesa)

• Febre, calafrios e corrimento vaginal mucopurulento

Os achados clínicos ajudam a sugerir uma causa, mas raramente são diagnósticos (ver tabela Algumas causas do sangramento vaginal). Entretanto, um canal cervical dilatado mais a perda de tecido fetal e dor abdominal em cólica sugerem fortemente um aborto espontâneo; o aborto séptico geralmente é aparente em determinadas circunstâncias e com sinais de infecção grave (febre, toxemia, corrimento purulento ou sanguinolento). Mesmo que essas manifestações clássicas não estejam presentes, é possível a existência de ameaça de aborto ou aborto retido, mas a causa mais séria — gestação ectópica rota — deve ser excluída.

Apesar de a descrição clássica de gestação ectópica incluir dor grave, sinais peritoneais e massa anexial dolorosa, a gestação ectópica pode se manifestar de diversas formas e deve ser sempre considerada, mesmo quando o sangramento é escasso e a dor for mínima.

Uma gravidez autodiagnosticada é confirmada com um teste de urina para hCG. Para mulheres com gestação documentada, diversos exames são realizados:

• Nível quantitativo de beta-hCG

• Tipagem sanguínea e fator Rh

• Geralmente ultrassonografia

Determina-se o fator Rh para verificar a necessidade de aplicação de imunoglobulina Rho(D) para prevenir sensibilização materna. Caso o sangramento seja substancial, os testes devem incluir hemograma completo e tipagem sanguínea (para a presença de anticorpos irregulares) ou provas cruzadas. Para hemorragia grave ou choque, também se determinam o tempo de protrombina/ tempo de tromboplastina parcial (PT/ PTT), o nível de fibrinogênio e os produtos da degradação da fibrina.

A ultrassonografia pélvica transvaginal é realizada para confirmar a gestação intrauterina. Se os produtos da concepção tiverem sido obtidos intactos, sugere-se também ultrassonografia pélvica transvaginal para confirmar o aborto completo e a ausência de produtos da concepção retidos. Se as pacientes estiverem em choque ou o sangramento for abundante, realiza-se a ultrassonografia ao lado do leito.

O nível quantitativo de beta-hCG ajuda a interpretar os resultados da ultrassonografia, mas não há correlação absoluta entre um certo nível de hCG e a idade gestacional, devido à variabilidade e, às vezes, gestação múltipla.

Além disso, a gestação intrauterina ainda é possível, mesmo que não seja observada na ultrassonografia transvaginal. Nenhum nível estabelecido de beta-hCG pode excluir gestação intrauterina. A zona discriminatória é o nível de beta-hCG acima do qual a ultrassonografia transvaginal deve ser capaz de visualizar um saco gestacional com um saco vitelino, um achado que confirma uma gestação intrauterina. Níveis de ≥ 1.000 a 2.000 mUI/mL são comumente usados como zona discriminatória; entretanto, alguns estudos mostram que pode não ser possível visualizar um saco gestacional até que o hCG esteja ≥ 3.510 UI / L (1). Deve-se utilizar o nível de discriminação da instituição em que o teste é realizado para orientar o tratamento clínico (2). Em pacientes estáveis, a ultrassonografia seriada pode ajudar a orientar o tratamento quando os níveis de beta-hCG estiverem próximos dessa zona discriminatória.

A ultrassonografia também ajuda na identificação de um cisto de corpo lúteo roto e doença trofoblástica gestacional. Pode também mostrar produtos de concepção no útero, presentes em pacientes com abortos incompletos, sépticos ou retidos.

Se o estado da paciente for estável e a suspeita clínica de gestação ectópica for pequena, podem-se realizar avaliações seriadas dos níveis de beta-hCG ambulatoriamente. Normalmente, os níveis dobram a cada 1,4 a 2,1 dias até o 41o dia de gestação; na gestação ectópica (e abortos), os níveis podem ser menores que os esperados para a data da coleta e, geralmente, não dobram tão rapidamente. Se a suspeita clínica de gestação ectópica é moderada a alta (p. ex., sangramento significativo, dor à palpação anexial ou ambas), deve-se considerar esvaziamento uterino diagnóstico ou dilação e curetagem (D e C) e laparoscopia diagnóstica.

1. 1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013. doi:10.1097/aog.0b013e318278f421

2. 2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637