Dor no membro

A história da doença atual deve definir localização, duração, caráter, intensidade, qualidade e padrão temporal da dor. Lesão recente, uso excessivo e/ou incomum e fatores que pioram a dor (p. ex., movimentos dos membros, caminhar) e aliviam a dor (p. ex., repouso, certas posições) devem ser observados. Quaisquer sintomas neurológicos associados (p. ex., dormência, parestesias) devem ser identificados.

A revisão dos sistemas deve procurar sintomas das possíveis causas, incluindo dor lombar ou cervical (radiculopatia), febre (infecções como osteomielite, celulite, ou infecção profunda dos tecidos moles), dispneia (trombose venosa profunda com embolia pulmonar, infarto do miocárdio) e dor toráxica ou sudorese (isquemia miocárdica).

A história clínica deve identificar os fatores de risco conhecidos, incluindo câncer (tumores ósseos metastáticos); distúrbios ou fármacos imunocomprometedores (infecções); estados de hipercoagulabilidade (TVP); diabetes; doença vascular periférica, hipercolesterolemia e/ou hipertensão (isquemia aguda ou crônica); osteoartrite ou artrite reumatoide (radiculopatia); e lesão prévia (síndrome de dor regional complexa). História familiar e social deve considerar o história familiar de doença vascular precoce e tabagismo (isquemia miocárdica ou de membro) e uso ilícito de fármacos parenterais (infecções).

Os sinais vitais são revisados procurando febre (sugerindo infecção) e taquicardia e/ou taquipneia (compatível com TVP com embolia pulmonar, infarto do miocárdio, e infecção por sepse).

Inspeciona-se no membro doloroso a cor, presença de edema e alterações cutâneas ou de pelos e palpação de pulsos, avaliação de temperatura, sensibilidade e presença de crepitação (uma sensação sútil de crepitação indicando gás no tecido mole). Força, sensação e reflexos profundos nos tendões são comparados entre os lados afetados e não afetados. A pressão arterial (PA) sistólica é medida no tornozelo da extremidade afetada e comparada com a PA sistólica de um braço; a proporção entre as duas é o índice tornozelo-braquial.

• Dor súbita e intensa

• Sinais de isquemia aguda (p. ex., diminuição na temperatura, palidez, diminuição no pulso, preenchimento capilar tardio)

• Dispneia, dor torácica e/ou sudorese

• Sinais de toxicidade sistêmica (p. ex., delirium, taquicardia, choque, palidez)

• Crepitação, tensão, saída de secreção purulenta, bolhas, necrose

• Fatores de risco de trombose venosa profunda

• Deficits neurológicos

Celulite estreptocócica

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Pode ser útil categorizar os pacientes por acuidade dos sintomas e então restringir ainda mais o diagnóstico diferencial com base na presença ou ausência de resultados de

• Isquemia

• Inflamação

• Anormalidades neurológicas

Dor súbita e intensa sugere isquemia aguda ou radiculopatia aguda (p. ex., por hérnia de disco súbita). A isquemia aguda provoca dor generalizada no membro e se manifesta com pulso fraco ou ausente, enchimento capilar retardado (≥ 2 segundos ou, com sintomas unilaterais, mais longo do que o lado oposto) diminuição de temperatura e palidez; índice tornozelo-braquial é tipicamente < 0,3. Esses sinais vasculares estão ausentes na radiculopatia, em que a dor acompanha uma distribuição de dermátomos e é muitas vezes acompanhada de dor na costas ou no pescoço e reflexos profundos diminuídos nos tendões. Mas em ambos os casos, fraqueza pode estar presente. Isquemia aguda decorrente de trombose venosa maciça (flegmasia cerulea dolens) geralmente causa edema, que não está presente na isquemia devido à oclusão arterial.

Na dor subaguda (isto é, com duração de 1 a alguns dias), rubor e dor, muitas vezes acompanhadas de edema e/ou calor, sugerem uma causa inflamatória. Se esses resultados são focais ou circunscritos, celulite é provável. Edema generalizado circunferencial é mais sugestivo de trombose venosa profunda ou, muito menos comumente, infecção tecidual profunda. Pacientes com infecção tecidual profunda geralmente parecem muito enfermos e podem ter bolhas, necrose ou crepitação. Achados na TVP variam significativamente; edema e calor podem ser mínimos ou ausentes. Achados neurológicos de fraqueza, parestesias e/ou anormalidades sensoriais sugerem radiculopatia ou plexopatia. Se os achados neurológicos seguem um padrão dermatômico, radiculopatia é mais provável.

Dor crônica pode ser difícil de diagnosticar. Se achados neurológicos estão presentes, as causas incluem radiculopatia (distribuição dermatômica), plexopatia (distribuição do plexo), neuropatia (distribuição em "luva e meia") e síndrome de dor regional complexa (distribuição variável). Deve-se suspeitar da síndrome de dor regional complexa se estão presentes alterações vasomotoras (p. ex., palidez, manchas, diminuição de temperatura), particularmente naqueles com lesão prévia na extremidade afetada. A síndrome da dor miofascial não causa alterações neurovasculares e classicamente se manifesta com uma banda tensa do músculo palpável na área da dor, e a dor pode ser reproduzida por pressão sobre um ponto de disparo próximo, mas que não sobrepõe a área da dor. Em pacientes sem essencialmente nenhum achado clínico, deve-se considerar câncer e osteomielite, particularmente naqueles com fatores de risco.

Embolização por cristal de colesterol

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Dor intermitente ocorrendo de forma consistente com certo grau de esforço (p. ex., sempre ao caminhar > 3 blocos) e aliviada com alguns minutos de descanso sugere doença arterial periférica. Em geral, esses pacientes têm um índice de pressão arterial (PA) tornozelo-braquial de ≤ 0,9; um índice de ≤ 0,4 indica doença grave. Entretanto, a rigidez arterial pode produzir valores do índice tornozelo-braquial falsamente negativos. Como as artérias dos pododáctilos são menos suscetíveis ao enrijecimento, pode-se medir o índice da PA hálux-braquial em pacientes com suspeita de doença arterial periférica e nos quais as artérias do tornozelo provavelmente não são compressíveis (p. ex., com diabetes avançado ou envelhecimento). Pacientes com sintomas durante o esforço e índice da PA tornozelo-braquial normal ou limítrofe (> 0,9, mas < 1,40) devem repetir a medição do índice da PA tornozelo-braquial após o exercício em esteira. Pacientes com doença arterial periférica podem ter alterações cutâneas crônicas (p. ex., atrofia, perda de pelos, palidez, ulceração).

Celulite, dor miofascial, polineuropatia dolorosa e síndrome de dor regional complexa muitas vezes podem ser diagnosticados clinicamente. Exames (ver tabela Algumas causas da dor não traumática nos membros) são normalmente necessários para outras causas suspeitas da dor.